Рішення BSG від 28 червня 2001 р. / Порушення обміну речовин / додаткові зусилля, пов’язані з хворобою, у приготуванні дієтичного харчування / дієтичного харчування / порушення обміну речовин
факти:
Рішення:
Перегляд відповідача був успішним. Незважаючи на високу потребу в догляді, обидва позивачі не мають передумов навіть для рівня догляду I, оскільки їм потрібна допомога лише в основному догляді для діяльності, яку можна розглянути, а саме з харчуванням. Немає необхідності в допомозі щодо приготування їжі розміром до укусу. Точне дозування та порціонування дієтичного харчування є частиною домашнього бюджету. Тоді могло б залишатися відкритим, чи відповідала б потреба в догляді вимогам рівня I або II догляду з точки зору часу.
СГ Фрайбург - S 5 P 2271/97 -
LSG Баден-Вюртемберг - L 4 P 118/98 - - B 3 P 12/00 R -
Заперечується, чи має право перший позивач (далі - позивач) отримати допомогу на догляд відповідно до рівня I, а другий позивач (далі - заявник) має право на допомогу відповідно до рівня II догляду.
Позивач, 1986 року народження, та позивач, 1991 року народження, застраховані від ризику довготривалого догляду в рамках сімейного страхування з відповідачем. Ви студент і живете з двома незаселеними братами та сестрами у домі батьків. З самого народження вони страждають дуже рідкісною так званою хворобою кленового сиропу, яка загрожує життю в кризових ситуаціях. Це вроджений розлад метаболізму під час розщеплення амінокислот лейцину, ізолейцину та валіну. Тому позивачі повинні дотримуватися суворих дієтичних норм.
11 квітня 1996 року позивачі звернулись із заявою про надання допомоги. Вони стверджували, що амінокислотні суміші, які слід приймати тричі на день, із загальною кількістю 0,2 л кожна, мали неприємний смак навіть з додаванням пом'якшувальних інгредієнтів (наприклад, цукру), так що постійне заохочення, контроль і, при необхідності, примус були необхідними через призначене життєве споживання. На додаток до спеціальної дієти слід вживати лише їжу з низьким вмістом білка або без білка. Вміст деяких амінокислот, які слід спостерігати, змінюється щотижня залежно від результату визначення рівня крові у дитячій клініці у Фрайбурзі, іноді також через менші проміжки часу. Моніторинг харчування та метаболізму проводять батьки, які навчені розпізнавати та боротися з можливими метаболічними дисбалансами на ранній стадії. Вони також беруть проби крові раз на тиждень, іноді частіше, відправляють їх у Фрайбург для обстеження та проводять результати тестів, повідомлені по телефону. У разі порушення метаболічного балансу їх батькам доведеться поставити носогастральний зонд і давати їм спеціальну висококалорійну їжу через Інфусомат.
Відповідач відхилив заяви (повідомлення від 21 травня 1996 р .; повідомлення про заперечення від 1 липня 1997 р.): Метаболічні перевірки та проколи вен, що вимагаються позивачами через хворобу та введення назогастральної пробірки, повинні бути призначені для лікування. Складне приготування дієтичного харчування є частиною домашнього бюджету. У випадку основних заходів з догляду існує лише одна потреба у допомозі з харчуванням (споживанням їжі), тобто не - як потрібно - принаймні з двома основними видами догляду. Крім того, середньодобова потреба в основному догляді не перевищує потреби здорових дітей того ж віку на 45 хвилин.
В апеляційній скарзі відповідач скаржиться на порушення розділів 14 (4) та 15 (1) та (3) 11-ї Книги Соціального кодексу (SGB XI): Складання, виробництво та розподіл будь-якої дієтичної їжі має бути призначене виключно для приготування їжі та, таким чином, надання побутових послуг. Підвищена потреба в допомозі з основного догляду у разі кризи здоров’я повинна враховуватися лише в тому випадку, якщо кризи виникають регулярно, принаймні раз на тиждень. Це зменшує потребу позивача в основному догляді лише до 15 хвилин на день, чого недостатньо для рівня I допомоги з точки зору часу. Позивач має базову вимогу до технічного обслуговування у 55 хвилин, що є достатнім для рівня догляду I; Однак, як і у її брата, ця потреба існує лише тоді, коли існує лише одне основне завдання з обслуговування, а саме їжа. Однак рівень догляду I вимагає щоденної потреби у допомозі принаймні з двома основними завданнями догляду.
Відповідач просив,
внести зміни до рішень LSG Баден-Вюртемберг від 17 грудня 1999 р. та SG Freiburg від 26 листопада 1997 р. та відхилити скарги.
Позивачі подають заяву,
відхилити апеляцію.
Ви захищаєте оскаржуване рішення як правильне.
Перегляд відповідача виправданий. Оскаржувані повідомлення є законними, оскільки обидва позивачі не мають, як вимагає розділ 15 (1), речення 1, пункт 1 Книги XI Соціального кодексу, щоденної потреби у допомозі принаймні у двох основних видах діяльності (розділ 14, параграф 4, No 1 - 3 Книги XI Соціального кодексу).
Претензія на допомогу для довгострокового догляду, якою позивач користується з 11 квітня 1996 р., Тобто через певний час після набрання чинності законом про виплати по довгостроковому догляду 1 квітня 1995 р. (Пункт 68 статті 68 Закону про страхування на тривалий час.
1. Складне складання дієти, приготування та розподіл їжі, заявленої позивачем, не є частиною основного догляду. Що стосується харчування, § 14, параграф 4 SGB XI розмежовує підготовку та споживання їжі розміром від укусу, з одного боку, внаслідок чого потреба в допомозі в цих заходах повинна бути покладена на основний догляд (§ 14, параграф 4 No 2 SGB XI), та діяльність "покупки" "Кулінарія", з іншого боку, яка відведена до сфери внутрішнього постачання (Розділ 14 (4) № 4 SGB XI). Регламент диференціює лише залежно від зовнішнього перебігу діяльності; воно не пов’язане з ціллю, спрямованою на виконання. Що стосується сфери життя "харчування", це означає, що не слід всебічно включати всі заходи, які можуть бути призначені для процесу харчування в найширшому розумінні в конкретному конкретному випадку. Відповідно до Розділу 14 (4) № 2 SGB XI, основний догляд включає лише допомогу в харчуванні та останню підготовчу дію, якщо така необхідна після закінчення трапези через хворобу чи інвалідність (BT-Drucks 12/5262, S 96, 97; Уайльд у: Hauck/Wilde, SGB XI, § 14 RdNr 34b). Сюди входить, як уже прийняв рішення Сенат (рішення від 19 лютого 1998 р. - B 3 P 3/97 R - BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 No 2), включення таких засобів у справах людей, які страждають на порушення обміну речовин Основний догляд, який служить лише для забезпечення сумісності їжі (наприклад, за допомогою спеціальних покупок, обчислень, складання та зважування), якщо такі заходи не обов'язково повинні виконуватися у зв'язку з основними завданнями догляду, переліченими в каталозі. Сенат не дотримується думки, що у дитини, яка страждає на порушення обміну речовин у харчуванні, обчислення, складання та зважування їжі є частиною «приготування їжі на розмір», оскільки дитина може «насолоджуватися» їжею лише в тому випадку, якщо вона більш копітка Препарати точно розраховані та підготовлені, інакше їжа може загрожувати життю (див. Рішення від 17 червня 1999 р. - B 3 P 10/98 R - SozR 3-3300 § 15 No 7). Це тлумачення не відповідає вимогам закону, оскільки воно відривається від зовнішньої послідовності заходів догляду та натомість фокусується на індивідуальній важливості індивідуальної допомоги.
У керівних принципах центральних асоціацій страхових фондів довгострокового догляду щодо розмежування характеристик потреби в догляді та рівнів догляду, а також щодо процесу визначення потреби в догляді (рекомендації щодо потреб у догляді)
) від 21 березня 1997 р. для приготування їжі розміром до укусу. "Специфікація порцій" або "порціонування" приготовленої їжі може означати лише те, що вже підготовлена їжа за обіднім столом - за необхідності за підтримки особи, яка потребує піклування з боку вихователя, як частини активізуючої допомоги (§ 28 Параграф 4 Речення 1 SGB XI) - так " розмір укусу "готується для того, щоб особа, яка потребує догляду, могла проковтнути її через рот (наприклад, подрібнення їжі; відокремлення неїстівних компонентів готової їжі, таких як вирізання кістки та видалення кісток; наливання напоїв у посудини для пиття у разі несправності або відсутності рук; замочування тверда їжа при розладах жування). Включення вимірювання та розподілу підготовленої дієтичної їжі не враховувало б достатньо того факту, що § 14, параграф 4 N 2 SGB XI прямо описує лише "приготування їжі на розмір", як основний догляд, тому мова не йде про "приготування" або про Можлива «підготовка до хвороби».
2. Щотижневий збір зразків крові для визначення рівня крові також не є частиною основного догляду. Існують конкретні заходи щодо догляду за хворобою (лікувальна допомога), які потрібно враховувати лише в тому випадку, якщо вони можуть бути призначені для однієї з видів діяльності, перелічених у Розділі 14 (4) SGB XI (Рішення BSG від 19 лютого 1998 р. - B 3 P 3/97 R - BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 No 2 та - B 3 P 11/97 R - SozVers 1998, 253). Ось чого бракує. Визначення рівня крові слугує підготовчими діями для згаданого вище підрахунку, складання, зважування та розподілу їжі. Забір зразків крові занадто віддалений від процесу прийому їжі, щоб його можна було віднести до розділу "Проковтування їжі" (Розділ 14, параграф 4, № 2 SGB XI); Отже, це незалежний захід лікувальної допомоги без посилання на один із видів діяльності у каталозі в розділі 14, параграф 4 SGB XI (BSG SozR 3-3300, розділ 15 № 7).
3. Таким чином, у сфері базового догляду позивач має лише регулярну щоденну потребу в допомозі з прийомом їжі. У випадку інших видів діяльності з базового догляду немає потреби в допомозі, яка перевищує допомогу здоровим дітям того ж віку (Розділ 15 (2) SGB XI). Це також стосується критичних часів метаболічного дисбалансу. Потреба в допомозі значно зростає в ці часи, але згідно з висновками ЛСГ, які не оскаржувались і тому є обов’язковими для апеляційного суду відповідно до статті 163 Закону про соціальний суд (СГГ), тут також лише область прийому їжі, яка здійснюється через назогастральний зонд.
4. Оскільки конституційні занепокоєння щодо існуючого регулювання не помітні, позов позивача відмовляється, оскільки його потреба в допомозі обмежується лише виконанням базової допомоги. Питання про те, чи правильно визначила ЛСГ потребу в допомозі з прийомом їжі як 45 хвилин (15 + 30 хвилин), і чи взагалі може бути врахована додаткова потреба впоратися з метаболічним дисбалансом, може залишатися відкритим. Також не має значення, чи має позивач настільки велику потребу в допомозі в побутовій допомозі, що це разом із потребою в допомозі з базового догляду займає щонайменше 90 хвилин; Оскільки навіть у дітей недостатня потреба в допомозі з основного догляду не може бути компенсована підвищеною потребою в домашній допомозі (BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 No 2).
Відповідно до вищезазначеного, дія позивача також є необґрунтованою, хоча на момент ухвалення рішення другою інстанцією наприкінці 1999 року в області базової допомоги вона мала середньодобову потребу в допомозі щонайменше 55 хвилин, тобто - за потреби - „більше 45 хвилин” (розділ 15 (3) No 1 SGB XI). Оскільки навіть у позивача потреба в допомозі обмежується лише одним основним обслуговуванням, а саме харчуванням. Відповідно, він також не відповідає вимогам Розділу 15 (1) Речення 1 № 1 SGB XI, згідно з яким рівень догляду I вимагає щоденної потреби у допомозі принаймні у двох основних заходах з догляду. Оскільки передумов для рівня догляду I навіть немає, про класифікацію рівня II догляду, про який заявляла вона, не могло бути й мови.
Рішення про витрати базується на § 193 SGG.