Ризик розвитку цукрового діабету при дії атипових нейролептиків - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Мета цієї статті - представити та обговорити дані щодо збільшення ваги та ризику розвитку цукрового діабету на атипових нейролептиках, порівняно із звичайними нейролептиками, намагаючись розрізнити ефекти відповідно до різних молекул у класі. Ми також спробуємо описати механізми, запропоновані для пояснення рідкісних випадків важкої метаболічної декомпенсації (кетоацидоз, гострий панкреатит), і закінчимо деякими практичними рекомендаціями. З іншого боку, ми не будемо аналізувати вплив на ліпідний профіль, інші несприятливі метаболічні ефекти, про які також повідомляється з цим фармакологічним класом і часто пов’язані з іншими проблемами збільшення ваги та порушенням толерантності до глюкози. 3.6
Антипсихотичні засоби та збільшення ваги
Деякі автори намагались визначити характеристики суб'єктів, яким загрожує набір ваги, на антипсихотичних препаратах. 9 В основному це суб'єкти із сімейною або особистою історією ожиріння, коливаннями ваги в анамнезі (різниця більше 6,5 кг між мінімальною та максимальною вагою у зрілому віці), стать жінки, молодий вік, низька вага перед лікуванням, як а також різні характеристики з психологічним або психіатричним підтекстом (схильність до задоволення через рот, схильність до перегодовування у разі стресу, одночасне застосування стабілізаторів настрою, таких як літій або вальпроєва кислота, співіснування інших психічних захворювань, включаючи біполярний розлад).
Тому можна зробити висновок, що надмірне збільшення ваги, яке може призвести до ожиріння, є важливою клінічною проблемою, з якою стикаються особливо антипсихотики другого покоління. У цьому плані існують очевидні відмінності між звичайними та атиповими нейролептиками. Однак слід зазначити, що бракує якісних клінічних досліджень, проведених на достатній кількості зразків пацієнтів, зокрема з точним клінічним та метаболічним обстеженням перед будь-яким лікуванням. 7
Антипсихотичні засоби та ризик розвитку цукрового діабету
Хоча можна було уявити, що початок діабету по суті пов’язаний із збільшенням ваги, проте проблема здається набагато складнішою. Дійсно, збільшення ваги не є систематичним, і трапляються інші незвичні явища для проблеми діабету 2 типу, такі як виникнення гострого панкреатиту, кетоацидозу та коми, які можуть призвести до смерті. 17,24 Цей тип проблем був виявлений у всіх атипових антипсихотиків, навіть якщо кількість подій виявляється більшою з клозапіном та оланзапіном, ніж із рисперидоном. 17 Як показання в таблиці 2 узагальнено дані про фармаконагляд (American MedWatch) щодо цих важких діабетологічних подій, про які повідомляли клозапін, оланзапін 26 та рисперидон. 27 Більшість нещасних випадків сталися протягом перших шести місяців лікування, мабуть, безпосередньо не пов'язаних із використовуваною дозою. У більшості пацієнтів поліпшення відбулося після припинення лікування та відновлення терапії ("повторний виклик"), що призвело до рецидиву деградації метаболізму у восьми з десяти випадків.
Іншим основним ускладненням, про яке повідомляють атипові антипсихотики, є виникнення гострого панкреатиту. Недавній систематичний огляд повідомив про 192 випадки, включаючи 40% клозапіну, 3% оланзапіну, 16% рисперидону та 12% галоперидолу (з останнім препаратом супутнє лікування атиповим антипсихотиком повідомлялося в половині випадків). 28 Ці випадки панкреатиту іноді супроводжувались метаболічною декомпенсацією (гіперглікемія та ацидоз), за винятком галоперидолу. Загалом спостерігалося двадцять дві смерті. Часовий зв’язок між початком лікування та початком панкреатиту аргументує причинно-наслідкові зв’язки, але основний патофізіологічний механізм залишається невідомим.
Аналіз передбачуваних механізмів дії
Механізми виникнення цукрового діабету у пацієнтів, які отримують лікування атиповим нейролептиком, здаються складними. Підвищений ризик діабету був описаний у хворих на шизофренію ще до початку нейролептичної ери, що свідчить про те, що ліки справляють свій власний вплив на сприятливий ґрунт. Можуть бути причетними генетичні (поняття сімейної історії діабету) та екологічні фактори (поганий спосіб життя). Здається, ми маємо справу принаймні з двома різними проблемами: одна, загальна, по суті пов'язана із збільшенням ваги, інша, більш конкретна, незалежна від ожиріння, що свідчить про специфічний негативний ефект антипсихотичних препаратів на чутливість до інсуліну та/або інсулін секреція.
Ризик розвитку діабету 2 типу можна виявити на основі існування факторів, що сприяють цьому: сімейний анамнез діабету 2 типу у 24% випадків, особистий анамнез діабету 2 типу у 18% випадків, надмірна вага або ожиріння перед лікуванням у 57% випадків надмірне збільшення ваги під час лікування в 39% випадків. 7 Це, отже, класичні фактори ризику виникнення діабету 2 типу, оскільки вони спостерігаються поза будь-яким лікуванням антипсихотиками.
З іншого боку, схоже, ризик розвитку діабету псевдотипу 1 із кетоацидозом, який може перерости у кому та смерть, не відповідає однаковим критеріям. Це особлива підгрупа, яка ще не виявлена, але, безумовно, відрізняється від групи ризику розвитку діабету типу 2. Повідомлялося про більшість випадків застосування клозапіну та оланзапіну, включаючи деякі випадки летального результату. З початком кетоацидозу протягом перших шести місяців лікування, не пов’язані із збільшенням ваги та оборотні при припиненні лікування. Ця важка гіперглікемія відображає глибоке порушення функції В-клітини острівців підшлункової залози Лангерганса або може бути пов'язана з гострим панкреатитом, походження якого досі не ясне.
Практичні рекомендації та висновки
На закінчення, якщо нові атипові антипсихотики пропонують певні незаперечні переваги щодо свого профілю толерантності (менше антидопамінергічних ознак), доцільно бути обережними щодо пов'язаних з цим метаболічних ризиків. Крім того, у будь-якого хворого на шизофренію, який отримує лікування атиповими антипсихотичними засобами, доцільно налагодити співпрацю між нейропсихіатрами та лікуючими лікарями та, у разі виникнення проблем, звернутися до спеціаліста-діабетолога, щоб запропонувати та відкоригувати протидіабетичне лікування. Нарешті, ті самі запобіжні заходи, безсумнівно, повинні бути запропоновані, коли ці нові атипові антипсихотичні препарати застосовуються за показаннями, крім шизофренії, використання яких фактично зростає в останні роки в медичній практиці. W