Ризик вагітності zm-online
При догляді за майбутніми мамами лікарі загальної практики та лікуючий стоматолог отримують консультації щодо багатьох ускладнень, що супроводжують захворювання та проблеми. На прикладі інфекцій, тромбозів та розладів щитовидної залози наведено наступні відповіді на багато медичних, негінекологічних питань, які можуть виникнути під час вагітності.
Хоча вагітні жінки, як правило, не ризикують заразитися більше, ніж інші жінки, вагітність, як правило, ускладнює терапевтичну ситуацію. Особливо це стосується можливого використання антибіотиків та противірусних препаратів. Показник для антибіотикотерапії, безумовно, повинен бути встановлений трохи жорсткішим під час вагітності, внаслідок чого таку терапію часто починають, не будучи повністю впевненою, що вагітності немає.
Рука на серці: Хто справді запитує молоду жінку про можливу вагітність при призначенні протимікробної речовини? Тут вам слід трохи більше усвідомлювати проблему, оскільки потенційно кожна жінка дітородного віку може опинитися на ранніх термінах вагітності, не маючи на увазі, що вона сама про це.
У таблиці перелічені протимікробні речовини, які можна використовувати без обмежень протягом усієї вагітності, та ті, яких слід уникати протягом усієї вагітності. Доведено, що ряд речовин не є безпечними. Ситуація з дослідженням у цій галузі є особливо проблематичною. Важливо уникати потенційно ембріотоксичних або тератогенних препаратів, оскільки їх часто дають на практиці, наприклад, при інфекціях сечовивідних шляхів або грибкових захворюваннях.
Інфекції сечовивідних шляхів більш чітко визначені
Існує поточний настанова щодо інфекцій сечовивідних шляхів від Робочої групи з уро-гінекології Німецького товариства гінекології та акушерства, де зазначено, що кожну бактеріурію слід лікувати під час вагітності. Поширеність безсимптомної бактеріурії дається із значеннями від чотирьох до десяти відсотків, в основному це E. coli та стрептококи. Без лікування у 30 відсотків жінок з безсимптомною бактеріурією під час вагітності розвивається пієлонефрит. Отже, цей відсоток набагато вищий, ніж для невагітних жінок. Терапія безсимптомної бактеріурії не тільки запобігає пієлонефриту у вагітних, але й знижує ризик передчасних пологів. Скринінг проводиться за допомогою смугового тесту. У позитивному випадку створюється культура і проводиться визначення опору. Тоді призначається лікування антибіотиками, навіть якщо кількість мікробів низька.
Якщо на практиці проводиться швидке лікування без культивування збудників захворювання, старі пеніциліни (ампіцилін, амоксицилін) та цефалоспорини першого покоління все ще рекомендуються вагітним жінкам. Якщо у вас алергія на пеніцилін, ви можете перейти на еритроміцин. Тривалість лікування не була перевірена в дослідженнях; рекомендації полягають у тому, щоб проводити це лікування лише протягом декількох днів. Це стосується і циститу. Якщо є клінічні дані про пієлонефрит, вагітну жінку слід госпіталізувати до лікарні.
Печера Котрім на ранніх термінах вагітності
Звичайну практику призначення хінолонів при інфекціях сечовивідних шляхів у молодих сексуально активних жінок слід розглядати дуже критично з точки зору можливої вагітності на ранніх термінах, про яку сама жінка часто не знає. Протягом усієї вагітності слід уникати будь-яких інгібіторів гірази. Те саме стосується потенційно ембріотоксичного або тератогенного і все ще поширеного котримоксазолу.
Проблема хламідіозу
Під час вагітності рекомендується проводити скринінг на наявність хламідійних інфекцій, оскільки інфекція пов’язана з передчасними пологами, затримкою розриву сечі, ендометритом та хоріонічним амніонітом. У дитини може розвинутися кон’юнктивіт та пневмонія. Зараження вагітних жінок, як правило, протікає безсимптомно; це страждає від п’яти до семи відсотків населення репродуктивного віку. Макролід рекомендується терапевтично, швидше за все, еритроміцин, оскільки, як відомо, ця речовина не завдає шкоди дитині.
Токсоплазмоз
Не слід загальновідомо, що щороку у вагітних жінок у Німеччині реєструється від 6 000 до 7 000 перших інфекцій токсоплазмозом. Зараження, як правило, відбувається через сире м’ясо або м’ясо, яке недостатньо нагріте, або через котячий кал. Тому слід уникати інтимних контактів з котами під час вагітності.
Інфекція особливо вражає плоди у вигляді хоріоретиніту, енцефаліту, гепатиту або пневмонії. Десять відсотків заражених дітей зазнають серйозних збитків. Діагноз заснований на конкретній серології, інфекцію слід лікувати спіраміцином до 15-го тижня вагітності, пізніше сульфаніламідом, піриметаміном та фолієвою кислотою.
Тромбоз при вагітності
Все про антикоагуляцію
Венозний тромбоз і тромбоемболія є основною причиною материнської смертності під час вагітності в цій країні.
Згідно з великим шотландським дослідженням, частота венозних тромбозів у жінок у віці до 35 років становить 0,61/1000 народжень до народження та 0,3/1000 після народження. У жінок старше 35 років ці показники зростають до 1,21 та 0,72/1000 народжень відповідно.
Важливі фактори ризику
На додаток до віку майбутньої матері, ожиріння, загальна нерухомість та кількість вагітностей також відіграють важливу роль як фактори ризику тромбозу вен. Позитивна історія тромбофілії у вашій сім’ї або вашій родині дуже важлива для оцінки ризику. Рівень тромбоемболії також збільшується із збільшенням терміну вагітності і вдвічі вищий у третьому триместрі, ніж у першому триместрі. Кесарів розтин також пов’язаний із майже втричі збільшенням ризику тромбозів порівняно з вагінальними пологами (0,4 проти 0,17/1000 пологів). Ці дані не враховуються в загально спостерігається тенденції до кесаревого розтину.
Фізіологічний тромбофільний стан
Фізіологічні фактори, що сприяють тромбозу, виникають під час вагітності. Сюди входять придбана гіперкоагуляція завдяки збільшенню фібриногену, фактору VIII та інших факторів згортання крові, тенденція до набутої стійкості до APC та зменшення білка S. Крім того, відбувається активація інгібіторів тромбіну та активація тромбоцитів. На додаток до цих гуморальних фізіологічних змін відіграють роль такі механічні фактори, як здавлювання тазових вен та нижньої порожнистої вени збільшеною маткою. Крім того, венозний тонус знижується під впливом прогестерону, що також збільшує ризик венозних тромбозів.
Діагностика під час вагітності
Алгоритм, встановлений для діагностики тромбозу глибоких вен (ТГВ), який фокусується на визначенні D-димера на додаток до клінічних ймовірностей, не може застосовуватися однаково під час вагітності.
D-димер часто позитивний під час вагітності без наявності тромбозу. Флебографія в основному заборонена під час вагітності через опромінення.
Тому були зроблені спроби використовувати проксимальну та дистальну компресійну сонографію як єдиний діагностичний засіб при підозрі на ТГВ. У двох великих дослідженнях, в яких брали участь більше 1000 і 400 пацієнтів відповідно, було показано, що у пацієнтів із сонографією з негативною компресією, які в подальшому не лікувались, тромбоз був пропущений лише у 0,3% та 0,5% випадків відповідно. Тому компресійна сонографія може з достатньою достовірністю виключити тромбоз глибоких вен. Однак у цих дослідженнях жодна вагітна жінка не була обстежена, так що перенесення результатів для цієї групи населення слід розглядати із застереженням.
Терапія ТГВ
Хоча до 10 - 15 років тому пацієнтів часто лікували тромболітично від тромбозу під час вагітності або направляли до судинного хірурга для тромбектомії, сьогодні вони майже повністю відмовились від них через неефективність та численні побічні ефекти, особливо аборти та екстрене кесарів розтин. Сьогодні стандартною терапією ТГВ є антикоагуляція гепарином у терапевтичній дозі з контролем анти-Ха. Низькомолекулярні гепарини вважаються препаратом вибору. У разі протипоказань можна застосовувати фондапаринукс.
Антикоагуляція залежно від ризику
Рекомендації щодо профілактики та терапії тромбоемболічних подій під час вагітності враховують відповідний ризик тромбоутворення. Якщо немає ризику, ви будете задоволені фізичними заходами для профілактики, наприклад, носінням компресійних панчіх.
Низький ризик тромбозу:
• Попередній ТГВ з тригерними факторами (наприклад, операція, травма, але не таблетки, вагітність, тромбофілія)
• Відсутність ТГВ, але тромбофілія
• Відсутність ТГВ, але кілька факторів ризику (крім тромбофілії)
• Ні ТГВ, ні абортів, але антифосфоліпідний синдром.
У цих ситуаціях низького ризику проводиться профілактика низькомолекулярним гепарином під час вагітності та через два тижні після пологів, наприклад, далтепарин від 50 до 100 МО/кг/добу або еноксапарин від 40 до 80 мг/добу.
Середній ризик тромбозу
• Попередній DVT без тригерних факторів
• Повторне ВТЕ з тригерними факторами
• Попередня ВТЕ під час вагітності або з «таблеткою»
• Попередня ВТЕ та тромбофілія (крім важких форм)
• Більше одного аборту з антифосфоліпідним синдромом (тут також слід вводити 100 мг АСК).
У вагітних із середнім ризиком профілактику низькомолекулярним гепарином проводять відразу після настання вагітності, яку слід продовжувати до шести тижнів після пологів. Дозування таке ж, як і для низького ризику.
Високий ризик тромбозу
• Гострий ТГВ при існуючій вагітності
• Попередній дефіцит ТГВ та антитромбіну
• Попередній артеріальний/венозний ВТЕ та антифосфоліпідний синдром
• Показання до постійної пероральної антикоагуляції.
У ситуаціях високого ризику гепарин з низькою молекулярною масою також застосовується негайно і до шести тижнів після пологів. (Дозування відповідно до маси тіла під контролем титру анти-Ха). У профілактиці низькомолекулярним гепарином спрямована активність анти-Ха в плазмі від 0,1 до 0,2 ОД/мл, при терапії ВТЕ від 1,0 до 2,0 ОД/мл для одноразової дози та 2 х щоденне введення 0,4-1,2 Од/мл. Зразок крові слід взяти через чотири години після ін’єкції.
Особливий випадок: вагітні з заміщенням мітрального клапана
Особлива проблема виникає, коли пацієнти з медичними показаннями для пероральної антикоагуляції, наприклад після заміни мітрального клапана, завагітніють. Такі пацієнти мають надзвичайно високий ризик тромбозу, який слід оцінювати як вищий, ніж можлива небезпека для плода від пероральних антикоагулянтів.
На першому-шостому тижні вагітності пацієнтка перебуває під пероральною антикоагуляцією. 6–13-й тиждень вагітності (ПБ) є фазою, найбільш чутливою для плода до ускладнень, спричинених пероральними антикоагулянтами. Тут слід вводити низькомолекулярний гепарин, адаптований до ваги. З 14 тижня вагітності ви можете знову перейти на пероральні антикоагулянти. Для підготовки до пологів низькомолекулярний гепарин слід застосовувати повторно з 34 по 36 тиждень вагітності. Пологи розпочинаються за графіком, а антикоагуляція низькомолекулярним гепарином продовжується протягом декількох днів після пологів. Згодом пероральні антикоагулянти, як правило, можна використовувати знову без жодних проблем.
Тахікардія, неспокій, схильність до пітливості
Проблемна зона щитовидної залози
Порушення функції щитовидної залози різного ступеня спостерігається приблизно в десяти відсотках усіх вагітностей. Як гіпер-, так і гіпотиреоз можуть призвести до ускладнень вагітності у матері. Крім того, порушення роботи щитовидної залози у матері може негативно вплинути на розвиток плода.
Оскільки захворювання щитовидної залози, особливо аутоімунний гіпертиреоз, переважно зустрічаються у молодих жінок, нерідкі випадки, коли надмірно активна щитовидна залоза збігається з вагітністю. Поширеність становить близько 0,2 відсотка. Приблизно в 90 відсотках випадків причиною гіпертиреозу при вагітності є хвороба Грейвса.
Підозра на гіпертиреоз
Оскільки більш-менш фізіологічні симптоми під час вагітності виявляють схожість із симптомами гіпертиреозу, лікар часто стикається з проблемою диференціації одних від інших. Багато вагітних повідомляють про тахікардію, неспокій, схильність до поту і початкову втрату ваги, але це також може викликати підозру на гіпертиреоз.
Додаткові труднощі виникають при лабораторній діагностиці, оскільки фізіологічні зміни параметрів щитовидної залози під час нормальної вагітності можна прийняти за гіпертиреоз.
Основні етапи діагностики
Якщо є клінічні ознаки гіпертиреозу, спочатку слід визначити базальний ТТГ. Якщо він знаходиться в межах норми, гіпертиреоз виключається, якщо він низький, слід визначати вільні гормони щитовидної залози. Визначення антитіл до щитовидної залози та сонографічне дослідження щитовидної залози використовуються для демонстрації частого імунологічного генезу гіпертиреозу. Якщо виявлені позитивні антитіла до щитовидної залози (TRAK, TPOAK) та/або дифузний гіпоехогенний стан щитовидної залози та/або ендокринна орбітопатія, ймовірна хвороба Грейвса. Сцинтиграма щитовидної залози протипоказана під час вагітності!
Що слід розглядати терапевтично
Гіпертиреоз під час вагітності ставить під загрозу як матір, так і дитину. Збільшуються показники абортів, передчасність народження і, можливо, рівень вад розвитку. Окрім цього, гіпертиреоз у кишечнику у матері загрожує збільшенням перинатальної смертності та ризиком тиреотоксичного кризу. Це призводить до вагомих причин терапії.
Метою терапії є контроль метаболічного дисбалансу матері без серйозних побічних ефектів для плода. Для цього значення вільних Т3 і Т4 слід привести у верхній діапазон норми. Через проникнення в плаценту протитиреоїдних препаратів та потенційний ризик для плода слід шукати мінімально можливу дозу. Отже, поєднання тиреостатику та тироксину також заборонено, оскільки тиреостатична потреба збільшена нижче.
Ви починаєте з монотерапії протитиреоїдними препаратами з низькими дозами, наприклад 150 мг пропілтіоурацилу. Чим вища доза, тим більший ризик порушення функції щитовидної залози у дитини у дитини. Для визначення дози рівень гормонів щитовидної залози необхідно перевіряти кожні чотири тижні. Слід уникати бета-блокаторів, наскільки це можливо, оскільки спостерігаються підвищені показники абортів, менша плацента, затримка внутрішньоутробного розвитку та перинатальна гіпоглікемія плода. Через збільшення синтезу гормонів щитовидної залози та ефекту ХГЧ потреба в щитовидній залозі може бути вищою в першому триместрі. У подальшому перебігу вагітності зазвичай спостерігається ослаблення імунного захворювання щитовидної залози і, відповідно, менша потреба в препаратах щитовидної залози.
Зі щасливими пологами можливі проблеми ще не закінчені. Особливо після терапії щитовидною залозою у великих дозах у дитини може розвинутися сильний гіпотиреоз, а стимулюючі материнські антитіла до щитовидної залози, що передаються через плаценту, можуть викликати гіпертиреоз. Можливі також рецидиви гіпертиреозу у матері, спричинені підвищенням антитіл до щитовидної залози після закінчення вагітності. Лише незначна частка тиреостатичних препаратів проникає в грудне молоко, так що немовля є ризиком лише у дуже високих дозах. Прийом препаратів щитовидної залози в низьких дозах (до 20 мг метимазолу, до 600 мг пропілтіоурацилу) безумовно можливий у годуючих матерів. Дослідження показало, що діти на грудному вигодовуванні, які отримували тиреостатичну терапію від матері, не мали ані фізичного, ані інтелектуального розвитку у віці від чотирьох до шести років.
Якщо вагітна жінка з хворобою Грейвса планує подальшу вагітність під час вагітності, попередньо однозначно рекомендується остаточна терапія імунного гіпертиреозу із застосуванням хірургічного втручання або терапії радіойодом.
Небезпека гіпотиреозу
Найбільш поширеною причиною гіпотиреозу у жінок дітородного віку є аутоімунний тиреоїдит або тиреоїдит Хашимото. Субклінічний гіпотиреоз очікується у 0,1 відсотка вагітності. Після того як щитовидна залоза збільшує синтез гормонів на 30-50 відсотків у перші три місяці вагітності, приховані функціональні розлади внаслідок аутоімунних захворювань або дефіциту йоду стають очевидними під час вагітності.
Частота передчасних пологів у гіпотиреоїдних матерів збільшується, у дітей нижча маса тіла при зростанні, збільшується частота вад розвитку та обмежується їх інтелектуальний розвиток. Жінки з (все ще) метаболізмом еутиреоїдів, але позитивні антитіла до щитовидної залози вже мають підвищений ризик викидня.
Проста замісна терапія
Терапія гіпотиреозу проста і складається із заміщення левотироксину. Ви починаєте з 50 мкг/день натщесерце перед сніданком і щотижня збільшуєте на 25 мкг/день до підтримуючої дози від 100 до 150 мкг/день. Контрольним параметром є базальний ТТГ, який повинен знаходитися в середині норми (0,4-2,5 мкУ/мл). Якщо ви хочете мати дітей, бажано приймати замінник (50 мкг левотироксину/добу) для прихованого гіпотиреозу (підвищення рівня ТТГ при все ще нормальних периферичних значеннях fT3 і fT4), оскільки жінки з недостатністю жовтого тіла можуть цим скористатися. Оскільки потреба в гормонах щитовидної залози зростає приблизно на 30-50 відсотків під час вагітності, моніторинг ТТГ показаний через шість тижнів після зміни дози.
Професор доктор Herrmann S. Füeßl
Джерело: Конгрес інтерністів 2007 р
Ці посади ласкаво схвалені
видавця від: 13 MMW-Fortschr.
Мед. No 43/2007 (149-й рік)
Кілька статей про вагітність містять важливу медичну інформацію, яка також повинна бути відома в стоматологічній практиці. Взаємодія, ризик зараження, розлади кровотечі, ризик тромбозу - ось лише деякі ключові слова, які можуть вплинути на пацієнтів, стоматологів та персонал. ■