Розміщення центрального венозного катетера у дорослих - Swiss Medical Review

резюме

Розміщення центрального венозного катетера - часта процедура у відділенні внутрішньої медицини. Під час підготовки помічників лікарів ми помітили, що певні запитання, сумніви чи побоювання щодо цієї процедури регулярно звертаються до нас: "Чи можна вводити підключичний катетер із помірною тромбоцитопенією?"; "Яке місце проколу представляє найменший ризик для пацієнта?"; "Через скільки днів катетер повинен бути змінений?". Ця стаття має на меті відповісти на ці та інші запитання, починаючи з міні-огляду поточної літератури.

Вступ

Розміщення центрального венозного катетера (ЦВК) є частою процедурою в лікарнях, і є багато показань. Під час післядипломної підготовки з внутрішньої медицини кожен лікар рано чи пізно стикається з цим жестом. Однак це інвазивна процедура зі значним рівнем ускладнень. Для успіху процедури важливо добре знання показань та протипоказань, правил вибору катетера та місця проколу, володіння технікою проколу, а також заходів щодо запобігання та лікування ускладнень. Перша частина цієї статті має на меті узагальнити показання, потенційні ускладнення та запобіжні заходи щодо їх запобігання. У другій частині ми описуємо технічні аспекти, пов'язані з різними місцями проколу.

Показання

Діагностичний

Гемодинамічний моніторинг (центральний венозний тиск, легеневий артеріальний катетер Сван-Ганца).

Терапевтична

Введення вазоактивних або флебогенних препаратів (наприклад, вазопресорів, важкої хіміотерапії, гіпертонічних розчинів) або парентеральне харчування.

• Неможливість отримати периферичний венозний доступ.

• Одночасне внутрішньовенне введення несумісних препаратів або тривале введення.

• Плазмаферез, аферез, гемодіаліз або гемофільтрація.

• Доступ для внутрішньовенного кардіостимулятора.

Запобіжні заходи та протипоказання

Понад 15% процедур загрожує ускладненнями. 1-3 Важкі ускладнення, включаючи смерть, можуть виникнути під час або після встановлення CVC.

Оскільки виживання пацієнта може залежати від встановлення CVC, за наявності офіційних показань абсолютних протипоказань до процедури немає. Однак існують ситуації, які вимагають особливої ​​уваги.

Тромбоцитопенія, коагулопатія

• Кілька серій випадків показали дуже низький рівень ускладнень кровотечі, незважаючи на наявність тромбоцитопенії та/або коагулопатії. 4-6 Для досвідчених лікарів (встановлення більше 50 центральних шляхів) немає причин відмовлятися від процедури, навіть за наявності важких порушень гемостазу.

• Деякі автори, за наявності порушень гемостазу, продовжують віддавати перевагу внутрішньому яремному підходу до підключичного доступу, оскільки останній безпосередньо не доступний для компресії у разі кровотечі. Насправді опубліковані дані не свідчать про різницю в частоті ускладнень кровотечі між двома підходами. Однак ми вважаємо, що в закладах, які приймають на допомогу лікарів-помічників, а тому менш досвідчені, перевагу слід віддавати внутрішньому яремному підходу у разі коагулопатії.

• У літературі немає жодних доказів, що підтверджують необхідність введення свіжозамороженої плазми (FFP) або тромбоцитів до встановлення CVC при коагулопатії або тромбоцитопенії. 7

• У нашому закладі пропонується наступна схема: 8

Tc> 50 Г/л: відсутність переливання;

Тс 20-50 Г/л: перелийте 5 О тромбоцитів під час процедури;

Пневмопатія

• У разі важкої пневмопатії або гіпоксемії слід уникати підключичного підходу через ризик розвитку пневмотораксу.

• За відсутності альтернативних варіантів, щоб зменшити наслідки можливого пневмотораксу, ми вирішимо провести пункцію з тієї ж сторони, що і уражена легеня. 10

Вибір катетера

На ринку доступно кілька типів катетерів. Вони можуть мати одну або кілька смуг (рис. 1). Кількість ліній на катетері не має відношення до рівня ускладнень. 1,11-14 Таким чином, вибір кількості шляхів повинен бути зроблений лише відповідно до потреб (кількість несумісних препаратів, парентеральне харчування тощо).

венозного

Три- або чотириходові катетери

Вони дуже корисні для щоденного ведення пацієнтів інтенсивної терапії. З іншого боку, враховуючи відносно невеликий калібр кожного з каналів та довжину катетера (> 20-30 см), опори високі, що не є ідеальним для швидкого заповнення обсягу. З цієї причини при гіповолемічному шоці кращими є периферичні (коротші) або більші діаметри катетери (такі як інтродуцент Свона-Ганца), які забезпечують швидший потік рідини.

Проспективні рандомізовані дослідження та мета-аналіз показали, що використання катетерів, просочених антисептиками (хлорексидин/сульфадіазин срібла) або антибіотиками (міноциклін/рифампіцин), зменшує кількість інфекцій, пов’язаних із катетером. 15-17 У CHUV з причин витрат не рекомендується використовувати просочені CVC, за винятком особливих випадків з високим ризиком зараження (наприклад, серйозні опіки). 18

Катетери для діалізу

Ці катетери зазвичай мають два великі канали каналу. Вони гостро застосовуються у пацієнтів, які потребують термінового діалізу або венозної гемофільтрації, або у пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності в очікуванні на використання артеріовенозної фістули.

Периферично вставлений центральний катетер (PICC)

PICC можна використовувати як альтернативу у випадку проблем/ризиків, пов’язаних із встановленням CVC. Доступ здійснюється не через базильну або плечову вену, а іноді через головну вену. У нашому закладі їх поміщає рентгенолог під контролем УЗД.

Вибір місця проколу

Переваги та недоліки різних місць проколу зведено в таблиці 1.

Адаптація директив CHUV

Ускладнення

• Більше 15% установок CVC обтяжені ранніми або пізніми ускладненнями. Існує три типи ускладнень: механічні (5-19% хворих), інфекційні (5-26%) і тромботичні (2-26%). 9

• Порівняно з іншими підходами, при встановленні стегнової CVC спостерігається вищий рівень механічних, інфекційних та тромботичних ускладнень. З цієї причини ми максимально уникатимемо цього підходу.

• Як і при будь-якій ручній процедурі, рівень досвіду лікаря обернено пропорційний швидкості ускладнень. Процедура, проведена лікарем, який вже виконав більше 50 CVC, пов’язана із зниженням ризику механічних ускладнень на 50%. 3 Загалом рекомендується скоротити спроби оператора з невеликим досвідом до двох-трьох. Частота механічних ускладнень зростає в шість разів після трьох спроб. 19