Рукава гастректомія; КРЕГГ

Даніель КРАВЧИКОВСЬКИЙ
Поліклініка Пріолет/Курлансі
2, проспект Генерала Де Голля
51000 Шалонь ан Шампань
[електронна пошта захищена]

Ожиріння, яке визначається як надлишок жирової тканини, є хронічним захворюванням, що відповідає за фізичну, психічну та соціальну інвалідність та передчасну смертність (10, 13, 52). Крім того, ожиріння часто асоціюється з іншими хронічними захворюваннями (супутніми захворюваннями), яким воно сприяє (діабет ІІ типу, дисліпідемія, високий кров'яний тиск, синдром апное сну, деякі види раку,?) (65).

У Франції ожиріння переживає епідемічний розвиток (поширеність 12,4% у 2006 р.) (21). Прямі витрати (2% бюджету соціального страхування в 1995 р. Та непрямі (непродуктивність та передчасна смертність: 120 000 смертей на рік), пов'язані з цим, роблять це основною проблемою охорони здоров'я (40, 41).

Походження ожиріння є багатофакторним, і немає етіологічного лікування; ви можете лікувати це, але ви не можете вилікувати. Метою лікування в даний час є суттєва і стійка втрата ваги (більше 10 років), поліпшення або навіть зникнення супутньої патології, хороша якість життя (комфорт харчування, ресоціалізація), збільшення тривалості життя та менший тягар для суспільства та для платіжних агентств.

В даний час лише мультидисциплінарний підхід, що включає хірургічну процедуру (баріатрична програма), відповідає цим вимогам (11, 14, 31, 51, 61). Хірургічна процедура може бути обмежувальною і обмежувати прийом твердої їжі (гастропластичне кільце, калібрована вертикальна гастропластика) або чистої мальабсорбції та зменшувати всмоктування поживних речовин (ці втручання рідко виконуються) або навіть змішаною (біліо-панкреатичний шунтування, включаючи шунтування шлунка).

Гастроентеролог втручається на різних етапах догляду за пацієнтом. Передопераційно шукати грижу перерви, езофагіт, порушення моторики стравоходу, шлунково-стравохідний рефлюкс і, можливо, кількісно його оцінити, шлункову патологію, інфекцію хелікобактер пілорі. Ця оцінка іноді може відрізнятися або модифікувати хірургічний підхід. Інтраопераційно може бути корисною ендоскопічна перевірка анастомозу. Післяопераційно, у разі геморагічного або свищевого ускладнення, важливим є внесок в інтервенційну ендоскопію (встановлення затискачів, склеювання, стент); поза надзвичайною ситуацією спостереження подібне до передопераційної оцінки. Тому для гастроентеролога важливо знати різні хірургічні методи, і особливо ті, які, такі як гастректомія рукавів або гастректомія рукавів, все частіше практикуються.

Рукава гастректомія (SG) складається з резекції більшої кривизни шлунка і являє собою обмежувальний компонент біліо-панкреатичного шунтування з дуоденальним перемикачем (BPD/DS), описаний у 1993 р. П. Марсо (35) Рис. 1. Отже, ОС - це не нова операція, але проведення її ізольовано являє собою новий хірургічний підхід до ожиріння. Для деяких ця поздовжня резекція шлунка пов'язана з вертикальною гастропластикою під назвою "Magenstrasse and Mill", виконаною Джонстоном з 1992 р., Проте в останній є переріз без резекції більшої кривизни (30).

Ізольована ОС (ISG) все частіше практикується в хірургії, але досі не включена в репертуар баріатричних операцій (12). Мало публікацій стосуються цього втручання в цілому, середньо- та довгострокові результати невідомі, деякі технічні деталі та ознаки все ще обговорюються. Однак хороші результати, отримані в короткостроковій перспективі з точки зору втрати ваги, з точки зору зникнення супутніх захворювань та прийнятного рівня ускладнень, вимагають цього в хірургічній галузі (4,15,16,17, 32, 33, 38, 39, 48). У жовтні 2007 р. У Нью-Йорку було організовано перший Міжнародний симпозіум з питань консенсусу (19).

Фізіологічно це обмежувальне (насичення відчувається рано) та "аноректичне" (пацієнти відчувають слабкий голод) втручання після зменшення секреції греліну (37). Вивчаються й інші ефекти: прискорений шлунковий транзит (45) та чудові результати при цукровому діабеті, який за дуже короткий термін здається рівним ефекту шлункового шунтування (62, 64).
Іншими перевагами цього втручання є: відсутність проблем, пов’язаних з чужорідним тілом обмежувальних втручань (відсутність коригувань, відсутність ковзання або міграції протеза), відсутність проблем, пов’язаних з порушеннями всмоктування (відсутність демпінгового синдрому, відсутність мальабсорбції) та відносно проста оперативна процедура. На метаболічному рівні ми презентували свої результати за 2 роки на 6-му засіданні експертів з питань ожиріння в Зальфельдені в 2008 р., З іншого боку, немає значної гіпоальбумінемії, нестачі вітаміну В12, немає анемії. Частота пацієнтів із низькою ферритинемією зросла з 4,2% до операції до 19,5% через 2 роки; ймовірно, пов’язане з огидою деяких пацієнтів до червоного м’яса. Блювота рідкісна через кілька місяців, однак повідомлялося про випадок синдрому Верніке (43).

Калібрування шлунка залежить від авторів. Залишковий об'єм шлунка коливається між 60 і 250 мл; це залежить від трубки, яка використовується для калібрування гільзи (від 28 до 60 французьких) і від початкової точки резекції (від 2 до 8 см від пілоруса). Якщо мальабсорбційна операція розглядається як другий крок, особливо для пацієнтів із надмірною ожирінням, обмеження повинно бути помірним, щоб уникнути проблем з неправильним харчуванням (50,56). Для Бальтасара великий антральний резервуар є фактором відмови цієї техніки. Він вважає, що резекція повинна розпочинатися на рівні пілору при калібруванні 34 Fr, а залишковий шлунок повинен міряти від 50 до 60 мл. Він пропонує резекційну резекцію шлунка, якщо шлунок має діаметр більше 4 см у шлунковому відділі стравоходу (6). Вайнер (63) вважає, що резекція, що включає шлунковий об'єм менше 500 мл, передбачає невдачу. Ми погоджуємось з іншими (61), що "вузька" калібрування на трубці Фарера 36 Fr з розсіченням стовпа лівої діафрагми та повною резекцією очного дна запобігає розширенням і представляє ідеальну ОС, але ми тільки починаємо резекцію шлунка в розширенні нервів Latarjet для підтримки антральної функції (рис. 2 і 3).

Показання до ОС в літературі

Показаннями до СГ, знайденими в літературі, є:

перший крок перед DS або байпасом:
1. для пацієнтів високого ризику: ІМТ> 65, для яких повідомлялося про смертність 6,25% та захворюваність 38%, коли BPD/DS виконується в 1 крок (53, 54); для пацієнтів з проблемами серця, дихання або печінки (1,4,11,17,47)
2. для пацієнтів, які відмовляються від кільця або після відмови або ускладнення гастропластичного кільця (4,8,26,32,34).
як ізольована операція для пацієнтів з низьким ІМТ (35-45) або з хронічною анемією, хворобою Крона, СНІДом і для яких мальабсорбція була б небезпечною (28, 29, 39).
Після мальабсорбційної операції, такої як шунтування товстої кишки (42).

Недоліки та ускладнення цього втручання

Недоліки та ускладнення цього втручання пов'язані або з технікою, або з технічною несправністю:

Пріоритетним напрямком лікування ускладнень свища є безпека пацієнта. Якщо свищ неправильно дренований, перед розвитком глибокого сепсису з множинною вісцеральною недостатністю потрібна рекеліоскопія. Рафія шлунка часто неефективна. Зазвичай ми проводимо обробку помилкових оболонок, рясний промивання, дренаж при контакті з норицею, щоб створити ентерокутальний свищ, і, враховуючи тривалий час розвитку, ми ставимо їжуностомію для годування, щоб підтримувати пацієнта в задовільному харчовому стані. Якщо курс тривалий, більше 3 тижнів, можуть бути встановлені саморозширювальні криті стенти (18, 20, 58), петлі Ру, що дренують фістулу (7), і виконані резекції шлунку для лікування хронічних свищів (57).

Механізм та фактори, що сприяють цим свищам, залишаються уточненими; технічні проблеми, пов’язані зі скобами та скріпленням, на перший план ставляться до товщини тканин та їх судинності. Тривалість розвитку цих свищів можна зрозуміти під опором, який вузький і довгий шлунковий рукав протистоїть потоку їжі, особливо якщо є дистальний стеноз.

Профілактика свищевих ускладнень базується на дотриманні принципів використання матеріалу віскосинтезу: використання скріплюючого матеріалу та скоб згідно стандартів, рекомендованих виробниками (60 мм Echelon Endopath® Степлер Ethicon Endo-Surgery зелений або Золотий або зелений скоби Endo GIA Covidien), дотримання часу стиснення тканин перед зшиванням, уникнення схрещувань штапелів, розсічення, що зберігає хорошу васкуляризацію (2). Ризик ішемії шлунка є реальним (29). Можливо, розмір втулки на трубці Фашера малого діаметру (36 Fr і менше) сприяє фістулам. Останній хід зшивання повинен рухатися до більшої кривизни, щоб уникнути зазіхання на стравохід.

Відкріплення можна спостерігати інтраопераційно, особливо в антральній частині шлунка. Їх лікуватиме оверлок; повторне скріплення може зменшити рукав.

Висновок

СГ займає все більше місця в баріатричній хірургії. Як і при інших баріатричних процедурах, співпраця з гастроентерологами дає змогу оцінити пацієнтів до та після операції та впоратися з ускладненнями оптимальним для пацієнта способом. Як і всі обмежувальні баріатричні хірургічні втручання, ІЛІ має рівень невдач з точки зору втрати ваги; тому це слід враховувати в послідовній хірургічній програмі (SG + DS або, можливо, SG + байпас).