С. Г. Дортмунд, рішення від - S 49 KR 64117 - openJur
1. Відповідач засуджений шляхом скасування рішення від 19 жовтня 2016 року у формі рішення про заперечення від 15 березня 2017 року, витрат на лікування ліпосакції ліпедеми на верхній і нижній частині ніг з обох сторін, на надпліччі з обох сторін, на Стегна з обох боків і навколо/в коліні з обох сторін. 2. Відповідач несе необхідні позасудові витрати позивача. 3. Перегляд стрибка дозволений.
Правопорушення
Сторони сперечаються щодо припущення витрат на лікування ліпосакцією.
Позивач, який народився 13 липня 1979 року, має обов'язкове медичне страхування у відповідача. 15 вересня 2016 року з посиланням на заявку на припущення витрат від Dr. У, яка має ліцензію лікарняної каси, проводить лікування ліпосакцією при діагнозі ліпедема II стадії. Роками вона страждала від ліпедеми, яка симетрична як на стегнах, так і на гомілках, на обох плечах, по обидва боки стегон і навколо/проявляється на коліні. Ліпедему неможливо виправити шляхом зміни дієти, дієти чи фізичних вправ. Були проведені ручний лімфодренаж та комплексна деконгестивна терапія, але вони впливали лише на короткий час на вторинний симптом утворення набряку, тоді як прогресування захворювання залишалося незмінним. Отже, поєднання фізичної терапії знезараження та хірургічної ліпосакції для цілеспрямованого зменшення обсягів жиру відповідає оптимальній терапії. Потрібно 4-5 зустрічей із заявником.
У листі від 16 вересня 2016 року відповідач повідомив позивача про втручання медичної служби медичної страховки (МДК).
Отримавши висновок експерта від 30 вересня 2016 року, MDK дійшов висновку, що немає жодних показань для бажаних процедур ліпосакції. Перевага операції не є науково однозначною або доведена чіткими доказами. Крім того, операція не має значних ризиків. До речі, консервативна терапія все ще необхідна, і слід очікувати подальших подальших втручань. Рішенням від 19 жовтня 2016 року, яке позивач отримав 22 жовтня 2016 року, відповідач відхилив заяву з посиланням на звіт МДК.
7 листопада 2016 року позивач подав заперечення проти цього рішення. Ви маєте право на необхідне лікування, оскільки виникла вигадка про схвалення. Розмноження жирових клітин відповідає захворюванню, особливо у випадку вираженої форми ліпедеми. Через постійно зростаючий неконтрольований набір ваги вона не може брати участь у соціальному житті. Консервативні методи лікування вичерпані. Чи є ліпосакція методом лікування згідно з п. 137c п. 3 Соціального кодексу? П’ята книга? (SGB V), тому визнання Федеральним об’єднаним комітетом (GBA) не потрібно.
Повідомленням про заперечення від 15 березня 2017 року відповідач відхилив заперечення як необґрунтоване. Оскільки GBA ще не прийняв остаточного рішення, претензія про відшкодування витрат наразі відхилена. З цієї причини також немає права з точки зору вигаданого затвердження згідно з Розділом 13 (3a) SGB V, оскільки вигаданий позов не йде далі, ніж позов у натурі.
Позов, поданий 5 квітня 2017 року, позивач задовольняє її клопотання про покриття витрат на бажані процедури ліпосакції. Фіктивне схвалення відповідно до розділу 13 (3a) SGB V відбулося, оскільки протягом п’яти тижнів не було прийнято своєчасного рішення. Федеральний соціальний суд (BSG) чітко вказав у рішенні від 11.07.2017 (Az.: B 1 KR 1/17 R), що це залежить від оголошення адміністративного акта на відповідність строкам, передбаченим § 13 Абзац 3a SGB V. Законність вигадки також не оцінюється на підставі заявленого позову в натурі, але вирішальним є питання, чи могла застрахована особа суб'єктивно вважати вигоду необхідною, як це було у випадку з позивачем. Зрештою, вона вичерпала всі консервативні заходи лікування, не покращуючи симптомів. Крім того, є достатні висновки щодо ефективності лікування.
Позивач просив,
засудити відповідача скасуванням рішення від 19 жовтня 2016 р. у вигляді рішення заперечення від 15 березня 2017 р. витрат на ліпосакційне лікування ліподеми на стегнах та гомілках з обох боків, на надпліччі з обох боків, на стегнах з обох сторін а також взяти над/в коліні з обох боків.
Відповідач просив,
відхилити дію та, як альтернатива, дозволити перегляд стрибка.
На підтвердження цього вона, по суті, стверджує, що дата повідомлення, а не дата отримання повідомлення або повідомлення є визначальною для дотримання граничного строку, передбаченого в розділі 13 (3a) речення 1 SGB V Це випливає з формулювання розділу 13 (3a) речення 1 SGB V, згідно з яким медична страхова компанія повинна "прийняти рішення" протягом п'яти тижнів з моменту отримання заяви. Крім того, твердження про те, що Dr. У має справу з приватним лікарем (див. Landessozialgericht [LSG] Баден-Вюртемберг, рішення від 15 листопада 2016 р., Az.: L 11 KR 5297/15 та LSG, Північний Рейн-Вестфалія, рішення від 12 липня 2017 р., Az.: L 11 KR 28/16).
В рамках офіційного розслідування палата особисто запитувала позивача в судовому засіданні щодо лікування з доктором. U належав до. У цьому відношенні робиться посилання на протокол засідання (сторінки 81-83 судової справи).
Що стосується подальших деталей стану справ та суперечки, робиться посилання на зміст судових справ та адміністративних справ відповідача. Вони були представлені суду та були предметом слухання та процесу прийняття рішення.
причини
1. Позов є прийнятним та обґрунтованим.
Позовна заява про загальне виконання є прийнятною, оскільки позивач засновує свою вимогу на підставі фіктивного схвалення її заяви відповідно до § 13 п. 3a речення 6 SGB V, а отже, на фіктивному повідомленні про виконання, яке набрало остаточної сили. Відповідно до розділу 54 (5) Закону про соціальний суд (SGG), засудження за виконання, до якого є законний позов, можна вимагати, навіть якщо адміністративний акт не потрібно було видавати. Для цього достатньо наявності обов'язкового адміністративного акта (§ 77 SGG), але постачальник послуг, тим не менше, не платить (див. BSG, рішення від 27 березня 1980 р., Az.: 10 RV 23/79, маргінал 13, цитований після juris) Якщо затвердження запитуваної послуги базується на художній літературі, це еквівалентно затвердженню запитуваної послуги за допомогою повідомлення про виконання.
Окремий позов про скасування проти рішення про відмову на додаток до загального позову про виконання також є допустимим. Відмовившись від виконання, відповідач не продовжив первісну адміністративну процедуру, яка закінчилася, коли відбулася фікція про затвердження, а відкрив нову незалежну процедуру (див. BSG, рішення від 07.11.2017, Az.: B 1 KR 24/17 R, Rn. 9- 11, цитовано з juris).
Скарга також є обґрунтованою, оскільки, на думку Палати, позивач має право на відшкодування витрат на лікування ліпосакції, на яке подано заяву відповідно до розділу 6 (3a) речення 6 Книги соціального кодексу V. З цієї причини повідомлення про відмову відповідача від 19 жовтня 2016 р. У вигляді повідомлення про заперечення від 15 березня 2017 р. Є незаконним та порушує права позивача.
Відповідно до розділу 13 (3a) речення 1 SGB V, медична страхова компанія повинна подати заявку на отримання пільг швидко, не пізніше ніж протягом трьох тижнів після отримання заяви або, у випадках, коли експертний висновок, зокрема від MDK, отриманий, протягом п’яти Це буде вирішено за кілька тижнів після отримання заяви. Якщо медична страхова компанія вважає експертний висновок необхідним, вона повинна негайно отримати його відповідно до розділу 13 (3a) речення 2 SGB V та повідомити про це бенефіціарів. MDK надає висновок експерта протягом трьох тижнів (Розділ 13, параграф 3a, Вирок 3, SGB V). Якщо медична страхова компанія не може дотримати ці терміни, вона повинна своєчасно повідомити про це бенефіціарів із зазначенням причин відповідно до розділу 5 (3a) речення 5 Книги V Соціального кодексу.
Вимога про відшкодування збитків, відповідно до її внутрішнього зв'язку із зобов’язанням повідомити відповідно до розділу 5 (3а) речення 5 SGB V та виникнення вигаданого схвалення відповідно до розділу 6 (3a) речення 6 SGB V, передбачає, що медична страхова компанія не надає жодної або відсутніх достатніх причин. Відповідно до регулятивної мети - прискорити процес затвердження та санкціонувати затримки, які є недостатньо виправданими, медична страхова компанія вистачає своїх зобов'язань щодо повідомлення, якщо вона надає принаймні одну достатню причину в письмовій формі. Протягом існування, яке прогнозується медичною страховою компанією і має бути вказане до точного дня, це означає, що послуга ще не вважається затвердженою, незважаючи на закінчення періоду (див. BSG, рішення від 8 березня 2016 р., Б. B 1 KR 25/15 R, Р. 20, цитоване з юри).
У цьому сенсі запитувана послуга вважається схваленою, оскільки термін закінчився. Позивач має право на пільги, оскільки вона має законодавче медичне страхування у відповідача.
Оскільки адміністративний акт не виданий, а досить фіктивний, зміст фіктивного дозволу повинен бути адекватно визначений із заявки у поєднанні з відповідними нормативними документами про дозвіл, див. Розділ 42a Закону про адміністративний процес (VwVfG). Художня література може набути чинності лише в тому випадку, якщо заявка подана таким чином, що вигадане схвалення на основі самої заявки у розумінні розділу 33 (1) Кодексу соціального забезпечення? Десята книга? (SGB X) є досить визначеним (див. BSG, рішення від 8 березня 2016 р. B 1 KR 25/15 R, Rn. 23, цитоване з юрисдикції).
Це тут справа. Зі заяви про припущення витрат Dr. Тип лікування (ліпосакція), очікувана кількість втручань (4-5 сеансів) та уражені ділянки тіла (стегна та гомілки з обох боків, надпліччя з обох боків, стегна з обох боків), на які посилався позивач під час подання заяви навколо/на коліні).
Зажадані процедури ліпосакції також представляють послуги, які, очевидно, не виходять за межі каталогу послуг державного медичного страхування (так само BSG, рішення від 11.07.2017, Az.: B 1 KR 1/17 R, Rn. 22, цитовано з juris). На переконання палати позивачеві було дозволено вважати запитувані втручання суб’єктивно необхідними.
Ці обмеження фіктивного схвалення не є чітко стандартизованими, але є результатом формулювання, згідно з яким бенефіціари можуть самостійно придбати "необхідну" послугу відповідно до § 13, п. 3a, речення 7 SGB V. З одного боку, постанова покликана полегшити тим, хто має право своєчасно отримати послугу, на яку вони мають право. З іншого боку, воно не повинно пропонувати йому зловживати законом, долаючи межі ефективності, передбачені законодавчим каталогом медичного страхування, що повинно бути зрозумілим кожній застрахованій особі (див. BSG, рішення від 8 березня 2016 р., Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 26, цитоване з юри).
Заява надійшла до відповідача 15 вересня 2016 року. Початок крайнього терміну було 16 вересня 2016 року відповідно до розділу 26 (1) SGB X у поєднанні з розділом 187 (1) Цивільного кодексу Німеччини (BGB). Потім п'ятитижневий період закінчився 20 жовтня 2016 року відповідно до розділу 26 (1) SGB X спільно з розділом 188 (2) BGB. Наприкінці 20 жовтня 2016 року процедури ліпосакції, на які подано заявку, вважаються затвердженими відповідно до розділу 13 (3a) речення 6 SGB V, оскільки заявник був повідомлений лише про негативне рішення від 19 жовтня 2016 року шляхом доставки 22 жовтня 2016 р.
Позов із розділу 13 (3а) речення 6 Книги V Соціального кодексу поширюється не лише на відшкодування витрат, але і на вимоги в натуральній формі. BSG вже заявив, що право на отримання виплат у натуральній формі на підставі фіктивного схвалення, беручи до уваги значення та мету цього регулювання, повинно також дозволити застрахованим особам, які не мають грошей, які не можуть отримати бажані виплати, реалізувати своє право (див. Рішення від 8 березня 2016 р., Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 25, цитовано з juris). Це може бути забезпечене лише шляхом затвердження як внеску в натуральній формі. Висновок про вимогу про виплату в натурі підтверджується розділом 13, параграф 3a, вирок 6, SGB V, тим, що в іншому випадку він не мав би самостійного значення порівняно з вимогою про відшкодування з речення 7. Це також відповідає законодавчій історії, оскільки спочатку законодавець мав намір подати лише вимогу про відшкодування (див. Проект Закону про права пацієнта, BT-Drs. 312/12, с. 46; BT-Drs. 17/10488, с. 32).
Також не зроблено підставного затвердження. Оскаржуване рішення відповідача не впливає на передумови фіктивного схвалення, оскільки відмова від послуги у значенні §§ 45, 47 SGB X ні прямо, ні аналогічно, ні формально, ні з точки зору змісту не регулює відкликання або скасування підробленого затвердження (див. BSG, Рішення від 8 березня 2016 р. Az.: B 1 KR 25/15 R).
Рішення про відмову (повідомлення від 19 жовтня 2016 р. У формі повідомлення про заперечення від 7 листопада 2016 р.) Є незаконним. Вона порушує право заявника на пільги внаслідок фіктивного затвердження її заяви.
2. Рішення про витрати базується на статті 193 (1) Закону про соціальний суд (SGG) та враховує перемогу позивача.
3. Перегляд стрибка дозволяється згідно з §§ 161 Параграф 2 Речення 1, 160 Параграф 2 № 1 SGG. На думку Палати, справа має принципове значення, оскільки вона має вирішальне значення для того, щоб фікція схвалення набрала чинності з огляду на своєчасне рішення, одне лише рішення або оголошення цього рішення, і до цього часу BSG вирішувала лише справи в який момент надіслано повідомлення.