Сечова кислота та серцево-судинний ризик; Журнал «Гален»

Стаття з електронного журналу Ради ESC з кардіологічних практик
Cherry C, Ruilope JL

Теми: Профілактика серцево-судинних захворювань - оцінка та управління ризиками
В даний час проводиться дослідження потенційної ролі зниження вмісту уратів у серцево-нирковій хворобі із застосуванням особливо знижувачів уратів. Проте антигіпертензивні препарати можуть впливати на прояв гострих епізодів подагри у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, блокаторів лозартану та кальцієвих каналів, що найбільше впливають на зниження артеріального тиску завдяки урикозуричним властивостям.

У цій статті ми представляємо оновлену інформацію про зв’язок між сечовою кислотою та захворюваннями нирок, серцево-судинними захворюваннями та високим кров’яним тиском, з необхідними рекомендаціями.
Контекст
Гіперурикемія визначається значеннями сечової кислоти в сироватці крові вище 6,5 мг/дл, і добре відомо, що у пацієнтів з вищими рівнями підвищений ризик розвитку подагричної артропатії, як гострого артриту, так і хронічної подагри, каменів у нирках. від сечової кислоти та подагричної нефропатії.
Оскільки знижуючі кількість уратів засоби обмежені за кількістю та ефективністю, найчастіше призначають алопуринол, інгібітор ксантиноксидази, хоча його застосування має бути обмеженим через потенційні серйозні побічні ефекти. Фебуксостат, непуриновий аналоговий інгібітор ксантиноксидази, застосовується при гіперурикемії у пацієнтів з подагрою, оскільки він виявив менше побічних ефектів у осіб з нирковою недостатністю порівняно з алопуринолом (2).

В останні десятиліття було переглянуто взаємозв'язок між підвищеним рівнем уратів у плазмі крові та підвищеним ризиком гіпертонії, інших судинних та серцево-судинних факторів ризику (СС) та захворювань нирок (3-7).

1. Слід враховувати останні дані про вплив різних антигіпертензивних препаратів на подагру і, отже, на серцево-ниркові захворювання.

2. Нам потрібно дати рекомендації щодо оптимального ведення пацієнтів з безсимптомною гіперурикемією та підвищеним серцево-судинним ризиком.

Я - кислота сечовий та захворювання нирок
Сечова кислота була виявлена в 1700-х роках при аналізі каменю сечового міхура. Сер Арчибальд Едвард Гаррод першим встановив зв'язок між гіперурикемією та остеоартритом століттям пізніше, в 1800 році. Подагра з самого початку була пов'язана з хронічною хворобою нирок. Насправді стан, який визначається як «подагрична нефропатія», спочатку пояснювався відкладенням кристалів урату в трубах та нирковому інтерстиції, що призводило до місцевої запальної реакції (9).

Дані показали зв'язок між підвищеним рівнем сечової кислоти та зниженням ниркового кровотоку, без змін у оцінюваній швидкості клубочкової фільтрації та нирковому та периферичному опорі. Це пояснювало б, чому від виразу «подагрична нефропатія» відмовились і місцеві відкладення кристалів більше не вважалися причиною пошкодження нирок. Швидше, вважається, що пошкодження нирок відображає реноваскулярну участь внаслідок хронічного гіпертонічного гломерулосклерозу або пов'язане з віком (10), особливо серед пацієнтів з есенціальною гіпертензією. Отже:

Хоча існує все більше доказів на підтвердження гіперурикемії як фактора ризику хронічної хвороби нирок (11), все ще існують розбіжності щодо впливу сечової кислоти на початок або погіршення захворювання нирок.
На сьогоднішній день не існує згоди щодо того, чи буде лікування безсимптомної гіперурикемії у людей із захворюваннями нирок із низьким вмістом сечової кислоти забезпечити більший захист нирок. Таким чином, для вирішення цієї проблеми необхідні масштабні проспективні дослідження.

II - ACid сечовий та серцево-судинні захворювання
З 1900 р. Було виявлено зв'язок між гіперурикемією та серцево-судинними захворюваннями. Підвищений рівень сечової кислоти в сироватці часто зустрічається у пацієнтів з високим кров’яним тиском, резистентністю до інсуліну, ожирінням та серцево-судинними захворюваннями. Більше того, сечова кислота як фактор серцево-судинного ризику була розглянута в численних проспективних та когортних дослідженнях (12).

Однак дискусія щодо того, чи сечова кислота є незалежним провісником серцево-судинних захворювань, ніколи не викликала занепокоєння. Пізніше було показано, що і звуження судин нирок, і різні ліки, що призначаються при серцево-судинних захворюваннях - головним чином ренін-ангіотензин та інсулінодепресанти - були пов’язані зі зниженою екскрецією уратів. Інші дослідження показали, що більш точно вважати гіперурикемію наслідком серцево-судинних факторів ризику (10).

Однак існували деякі теорії, згідно з якими підвищений рівень сечової кислоти був би добрим з огляду на їх антиоксидантні властивості (13), а позитивні результати щодо функції ендотелію були показані після інфузії сечової кислоти. З іншого боку, підвищення артеріального тиску та підвищена чутливість до солі, стимуляція ренін-ангіотензинової системи та розвиток резистентності до інсуліну були б корисними в певних ситуаціях, таких як пошкодження тканин та ішемія. Ця суперечка призвела до того, що сечова кислота більше не розглядається як фактор серцево-судинного ризику (14).

Знаючи про функцію сечової кислоти при серцево-ниркових захворюваннях, дискусія відновилася в останні роки. Епідеміологічні дослідження показали, що сечова кислота у високих концентраціях передбачає розвиток хронічної хвороби нирок (7), інсульту (5), а нещодавній метааналіз повідомив, що сечова кислота пов'язана з наявністю гіпертонії (3), діабету (4 ) та метаболічний синдром (15). Однак взаємозв'язок між ішемічною хворобою серця та сечовою кислотою залишається суперечливим.

1. Лікування інгібіторами ксантиноксидази може бути дуже ефективним для зниження внутрішньоклітинної сечової кислоти, оскільки вони блокують внутрішньоклітинну продукцію, а також знижують позаклітинний рівень. Лише невелика кількість досліджень нещодавно показала, що використання алопуринолу може бути корисним з точки зору наслідків серцево-судинних захворювань (19). Однак, оскільки цих даних мало, і ефекти алопуринолу можуть не обмежуватися зниженням рівня сечової кислоти в плазмі, цей момент залишається уточненим за допомогою подальших досліджень.

2. Новий фебуксостат, інгібітор аналога непуринової ксантиноксидази, показав свою ефективність у зниженні рівня сечової кислоти в сироватці крові у пацієнтів з гіперурикемією та подагричною артропатією (2). Однак його потенціал зменшення ризику розвитку серцево-судинних захворювань досі не визначений.

III - ACid сечовий і високий кров'яний тиск
Взаємозв'язок між сечовою кислотою та високим кров'яним тиском вперше був описаний на початку 1960-х років, коли проспективні дослідження показали, що у 26% пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які не отримували лікування, з нормальною функцією нирок був підвищений рівень сечової кислоти в плазмі крові. Цей відсоток збільшився до 58% у тих, хто отримував гіпотензивні препарати. Крім того, високий відсоток був зафіксований, особливо у тих, хто приймав діуретики (70%) (20). Підвищений рівень сечової кислоти у всіх пацієнтів, як нормотензивних, так і гіпертонічних, пов’язаний із ураженням судин нирок, як правило, через атеросклероз (10).
З іншого боку, зростає підтримка ідеї, що гіперурикемія, принаймні в деяких популяціях, стимулює виникнення гіпертонії, створюючи запальний каскад, в якому порушується функція ендотелію, проліферація гладких м’язів та розвиток артеріолосклерозу нирок.

Більше того, високий кров'яний тиск є одним із найпоширеніших захворювань у людей, що страждають на подагру, і вражає до 74% пацієнтів з подагричною артропатією, згідно з останніми оцінками Національного обстеження здоров'я та харчування США (2007-8). Крім того, підвищений рівень артеріального тиску незалежно пов'язаний з подагруючою подагрою (3) через зменшення ниркового кровотоку та збільшення ниркового системного судинного опору, а також зниження ниркової екскреції уратів.

Деякі антигіпертензивні препарати можуть змінити розвиток гострих епізодів подагри у пацієнтів з гіпертонічною хворобою за рахунок підвищення рівня сечової кислоти - діуретиків і особливо бета-блокаторів. Нещодавнє тематичне дослідження на контрольних пацієнтах оцінювало, за межами групи гіпертоніків, комбінації різних антигіпертензивних препаратів з ризиком спровокувати епізоди подагри (8). Була використана база даних лікарів загальної практики у Великобританії, введено 24 768 вперше діагностованих хворих на подагру та 50 000 контрольних пацієнтів у віці від 20 до 79 років між 2000 і 2007 роками.

Застосування блокаторів кальцієвих каналів та лозартану асоціювалось із суттєво зниженим ризиком подагри (відносний ризик 0,87, 95% довірчий інтервал з 0,82 до 0,93; з 0,81, 0,70 на 0,94 відповідно); низький рівень уратів внаслідок збільшення ниркової екскреції може пояснити цей ефект. З іншого боку, діуретики, бета-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та нелозартанові блокатори рецепторів ангіотензину були пов’язані із значною ймовірністю розвитку подагри. Порівнянні результати спостерігались у пацієнтів, які страждають на норму. Тому пропонується:

1. Деякі антигіпертензивні препарати можуть призвести до зменшення високої частоти подагри у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які мають підвищений ризик розвитку подагри. Подібні результати були описані в подальшому аналізі дослідження LIFE, в якому значне зниження рівня сечової кислоти в сироватці крові, досягнуте за схемою на основі лозартану, порівняно зі схемою на основі атенололу, пояснювало 29% ефекту лікування смертельного або нефатального інфаркту міокарда. смертельний та при інсульті (21).

2. Також зниження сечової кислоти в лозартані в дослідженні RENAAL, пов’язане з довгостроковим зниженням ризику пошкодження нирок порівняно з плацебо, підтвердило ренопротекторні ефекти лозартану (22).

Висновок
Докази зв’язку між високим рівнем сечової кислоти в сироватці крові та гіпертонічною хворобою та іншими факторами серцево-судинного ризику розширились. Крім того, останні дані також свідчать про те, що гіперурикемія може збільшити ризик розвитку захворювань нирок та серцево-судинної системи. Однак поки рано давати клінічні рекомендації щодо переваг застосування інгібітора ксантиноксидази алопуринолу або фебуксостату у безсимптомних пацієнтів з підвищеним рівнем сечової кислоти та високим серцево-судинним ризиком.

Потрібні подальші дослідження, щоб оцінити точну роль зменшення сечової кислоти у серцево-ниркових подіях. Проте антигіпертензивні препарати можуть впливати на розвиток гострих епізодів подагри у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, блокаторів лозартану та кальцієвих каналів, що найбільше впливають на зниження артеріального тиску завдяки своїм урикозуричним властивостям.