Щитовидна залоза і вагітність


Група спеціалістів з ядерної медицини * склала консенсус щодо практичних вказівок щодо профілактики, діагностики та терапії захворювань щитовидної залози під час вагітності.

залоза


IV. Щитовидна залоза та бажання мати дітей

  1. Відповідно до настанови ÖEGGG, визначення ТТГ є обов’язковою частиною кожної оцінки безпліддя у жінок.
  2. Учасники консенсусу хотіли б ще раз підтвердити (див. Консенсус щодо аутоімунного тиреоїдиту Хашимото) значення сонографії для діагностики аутоімунного тиреоїдиту, оскільки це недостатньо підкреслено в деяких рекомендаціях.
  3. Якщо діагностовано гіпотиреоз до зачаття, необхідно розпочати заміщення тироксину. Цільовий діапазон TSH знаходиться в межах 0,5-2,5 мкУ/мл.
  4. В контексті лікування безпліддя деякі автори повідомляють про "хороший досвід" із заміщенням тироксину до ще нижчих верхніх цільових значень ТТГ (наприклад:
    V. Щитовидна залоза під час вагітності

  1. У разі аутоімунних захворювань (вітіліго, цукровий діабет 1 типу). Або відомих захворювань щитовидної залози учасники консенсусу рекомендують проконсультуватися з центром компетентності щитовидної залози до запланованої вагітності. Найпізніше це слід робити в першому триместрі після настання вагітності.
  2. Загальний скринінг ТТГ до 12-го тижня вагітності рекомендований австрійськими рекомендаціями.
  3. Однак Клінічні рекомендації Ендокринного товариства рекомендують лише "цілеспрямоване виявлення випадків". Учасники консенсусу погоджуються з цією рекомендацією, але рекомендують під пунктом а) не тільки гемі-тиректомію, але й будь-яку форму струмектомії, оскільки досвід показав, що важко визначити ступінь операції з анамнестичної та пункту б) щодо Інтерпретуйте вищу поширеність захворювань щитовидної залози з обережністю:

a. Жінки з гіпертиреозом, гіпотиреозом або гемітиреоїдектомією в анамнезі
b. Жінки з сімейною історією захворювань щитовидної залози
c. Жінки з зобом
d. Жінки з відомими антитілами до щитовидної залози
e. Жінки з симптомами або клінічними ознаками гіпотиреозу
f. жінки із цукровим діабетом 1 типу
Г. Жінки з іншими аутоімунними захворюваннями
H. Безплідним жінкам слід проводити тест на ТТГ як частину оцінки їх безпліддя
i. Жінки з історією опромінення голови або шиї
j. Жінки з абортами в анамнезі.

Безперечно, що у жінок із цукровим діабетом 1 типу тест на ТТГ слід проводити до зачаття або найпізніше, коли доведена вагітність. У разі порушення рівня ТТГ рекомендується подальше обстеження (fT4, АК, сонографія).

  1. Жінкам дітородного віку рекомендується щоденне споживання йоду 150 мкг.
  2. Щоденне споживання 250 мкг рекомендується вагітним і годуючим жінкам.
  3. Статус індивідуального забезпечення йодом важко об'єктивізувати в рутині, і його можна виміряти лише за допомогою кількох визначень екскреції йодиду з сечею. Цей аналіз є складним і не пропонується по всій країні.
  4. Всім вагітним еутиреоїдним жінкам слід поінформувати про підвищену потребу в йоді, і, на думку учасників консенсусу, слід рекомендувати дієту, багату йодом, та пропонувати заміну йоду. Терапевтичний діапазон настільки великий, що навіть при достатньому надходженні йоду не слід очікувати передозування 100 мкг/кубик. Однак препарати, які часто призначають під час вагітності, такі як Елевіт® та Прегнавіт®, не містять йоду. Однак пропонуються також комбіновані препарати, що містять йод.
  5. Введення йодиду (до 100 мкг щодня) можливе навіть при підвищеному рівні антитіл до щитовидної залози без погіршення аутоімунного тиреоїдиту. Однак багато учасників консенсусу неохоче роблять це.
  6. Добавка йоду при гіпертиреозі протипоказана.


В.ц. Hyperemesis gravidarum

  1. Перехід від блювоти gravidarum до ненаситної блювоти є рідким.
  2. Hyperemesis gravidarum (посилена блювота під час вагітності) є найпоширенішою формою гестозу в першій половині вагітності і часто виникає в поєднанні з ptyalism gravidarum (підвищене слиновиділення до 1000 мл/добу). Зазвичай це приблизно шостий тиждень і рідко триває довше 16-го тижня і пов’язане з високим вмістом бета-ХГЧ.
  3. Уточнення функції щитовидної залози з урахуванням фізіологічних змін показано у всіх хворих на гіперемезіс гравідарум.
  4. П’ятивідсоткова втрата ваги, ознаки зневоднення та кетонурія - головні червоні прапори! Іншими клінічними ознаками та ускладненнями є:

a. Почервонілі слизові, сухість мови, відчуття спраги, зменшення кількості сечі, підвищення температури (= десикоз)
b. Гіпоглікемія
c. Плодоподібний неприємний запах з рота, ацетон у сечі (порушення ліпідного обміну з утворенням кетонових тіл)
d. Гіпохлоремія (втрата хлору через постійну блювоту)
e. Порушення функції нирок (так звана уремія з дефіцитом солі)

  • Від 30 до 60 відсотків пацієнтів з гіперемезісом гравідарум також мають підвищений рівень fT4. У диференціальній діагностиці справжнього гіпертиреозу, крім УЗД щитовидної залози, рекомендується визначення fT3, оскільки лише близько дванадцяти відсотків при гіперемезісі гравідаруму також мають підвищений fT3. Хвороба Грейвса дуже рідко трапляється на ранніх термінах вагітності, але якщо вона перебуває під диференціальною діагностикою, також слід визначити ТРАК.
  • Як правило, тиреостатична терапія не потрібна.

    В.д. Гіпотиреоз, аутоімунний тиреоїдит (Хашимото)

    1. Якщо гіпотиреоз матері підтверджений (навіть якщо він лише субклінічний), необхідна заміна для захисту плода.
    2. ТТГ> 2,5 вказується як поріг, вище якого гіпотиреоз повинен враховуватися у вагітної жінки, при цьому слід враховувати фізіологічне придушення ТТГ на ранніх термінах вагітності.
    3. У разі відомого аутоімунного тиреоїдиту або стану після часткової резекції щитовидної залози необхідно враховувати знижену здатність синтезу органу.
    4. Якщо існує попередня вимога щодо заміщення, можна очікувати на 30-50 відсотків вищих вимог з 4 по 6 тиждень вагітності. Учасники консенсусу висловлюються проти звичайного збільшення і рекомендують орієнтуватися на поточні параметри функції щитовидної залози.
    5. Рекомендованою метою замісної терапії є fT4 у верхньому діапазоні норми для невагітних жінок і ТТГ 0,5-2,5 у першому та 0,5-3,0 у другому та третьому триместрах.
    6. У вагітних із позитивними антитілами до щитовидної залози контроль параметрів функції щитовидної залози рекомендується проводити через чотири-шість тижнів, через три та шість місяців після пологів, оскільки існує підвищений ризик розвитку післяпологового тиреоїдиту.

    В.е. Гіпертиреоз, вагітність Гіпертиреоз, Базедов М.

    1. Сцинтиграфічне уточнення функції вузлів (див. Консенсус "холодний вузол") неможливе.
    2. У разі підозрілих ультразвукових вузликів слід провести тонкопільну аспіраційну біопсію.
    3. Хірургічне відновлення злоякісного вузла може бути відкладено після пологів, якщо перебіг менш агресивний. Однак показано ретельне обстеження фахівцем. Якщо хірургічне очищення планується зробити раніше, це слід зробити у другому триместрі (див. Вище).

    В.г. Терапевтичні засоби під час вагітності

    1. У разі попередньо заміщеного гіпотиреозу рекомендується скоротити інтервали контролю до шести тижнів під час вагітності.
    2. Інтервали контролю для тиреостатичної терапії залежать від реакції та індивідуального перебігу захворювання.
    3. Якщо хвороба Грейвса відома, в останньому триместрі необхідно визначити ТРАК, щоб забезпечити своєчасний нагляд за новонародженим. З огляду на підвищену ймовірність рецидиву після пологів, також рекомендується перевіряти функцію щитовидної залози через три і шість місяців після пологів у жінок із хворобою Грейвса в стадії ремісії.
    4. У вагітних із позитивними антитілами до щитовидної залози контроль параметрів функції щитовидної залози рекомендується проводити через чотири-шість тижнів, через три та шість місяців після пологів, оскільки існує підвищений ризик розвитку післяпологового тиреоїдиту.

    VI. Щитовидна залоза після вагітності


    VI.a. Ліки щитовидної залози та лактація

    1. Процедура після пологів вже повинна бути обговорена та визначена з вагітною жінкою під час вагітності.
    2. Препарати проти щитовидної залози переходять у грудне молоко і мають блокуючий ефект на щитовидну залозу немовляти. Як і під час вагітності, PTU раніше розглядався як препарат вибору у фазі лактації через його більш високе зв’язування з білками; новіші дані показують набагато менше переваг перед тіамазолом. Більшість рекомендацій вважають низькі дози протитиреоїдних препаратів нешкідливими (наприклад, тіамазол макс. 15-20 мг/добу, PTU макс. 150-300 мг/добу). Недавні дослідження не виявили жодних негативних наслідків для немовляти навіть при більш високих дозах. Однак вказується відповідне спостереження.
    3. Таблетку слід приймати після годування груддю.
    4. Слід враховувати можливість виникнення у немовлят екзантеми або лейкопенії, викликаної ліками проти щитовидної залози.


    VI.b. Тиреоїдит після пологів (РРТ)

    1. PPT - це післяпологова дисфункція щитовидної залози в контексті аутоімунного розладу. Його характер дотримується типового тиреоїдиту, тобто початковий дезінтеграційний гіпертиреоз може призвести до гіпертиреозу і через кілька тижнів закінчитися еутиреозом, а також через місяці стійкого гіпотиреозу.
    2. Очікується, що поширеність становитиме сім відсотків усіх вагітностей. Якщо відомий цукровий діабет 1 типу, поширеність у два-три рази вища.
    3. При диференціальному діагнозі необхідно виключити хворобу Грейвса вперше або повторно, оскільки тут не слід очікувати ремісії, а клінічно виражений гіпертиреоз вимагає терапії. На додаток до підвищеного титру TRAK, який зазвичай є діагностичним, корисним є курс fT4. У випадках сумнівів диференціальний діагноз проводиться між тимчасовим гіпертиреозом, спричиненим розпадом клітин, та хворобою Грейвса із застосуванням (допплерівської) сонографії та, за необхідності, сцинтиграфією Tc-99m (викидання молока принаймні на один, бажано два-три дні).
    4. Прогностичними факторами післяпологової дисфункції щитовидної залози є:

    a. Діабет 1 типу
    b. Вік> 30 років
    c. аутоімунні дані УЗД
    d. підвищення титрів TPO-AK вже на ранніх термінах вагітності

  • Рівень титру корелює з тяжкістю та тривалістю захворювання.
  • Жінки з ППТ мають значно підвищений ризик розвитку гіпотиреозу протягом наступного десятиліття.
  • Ще остаточно не вирішено, чи існує причинно-наслідковий зв’язок між ППТ та післяпологовою депресією. Відповідне дослідження рекомендується у всіх випадках, коли виникає одна з клінічних картин.
  • Не існує єдиної рекомендації щодо лікування РРТ. Лікування тиреостатиками протипоказано і часто призводить до важкого гіпотиреозу. Гіпертиреоїдні фази лікуються симптоматично пропранололом, у гіпотиреоїдних тироксин заміщується. Повідомлялося про більш сприятливий курс терапії селеном.

    VII. Питання з практики

    Які рекомендації ми даємо, якщо ви хочете мати дітей і знаєте М. Бадедова?

    Чи слід вказувати цільові значення ТТГ для замісної терапії залежно від триместру?

      Згідно з Клінічними рекомендаціями Ендокринного товариства, терапевтичним показанням та метою гіпертиреозу під час вагітності є перший триместр?

    1. Показання до терапії повинні бути зроблені з урахуванням клінічної ситуації та диференціального діагнозу гіпертиреозу вагітності.
    2. Прихований гіпертиреоз зазвичай не лікується.
    3. Після виключення вагітності гіпертиреоз або, якщо хвороба Грейвса підтверджена, ТТГ. Коли призначена операція для стійкого до лікування гіпертиреозу під час вагітності?

    1. Час показання повинен визначатися з урахуванням клінічної ситуації та висновків матері та майбутньої дитини. (див. також вище під V.e.7.)
    2. Проміжної тиреоїдектомії може бути не уникнути у разі серйозних побічних ефектів тиреостатичної терапії або рефрактерного гіпертиреозу, а потім її слід проводити у другому триместрі.
    3. У Клінічних рекомендаціях Ендокринного товариства недостатня відповідність матері для захисту ненародженої дитини розглядається як корисна для показання, з іншого боку, також слід враховувати небезпеку відсутності відповідності щодо заміщення тироксину.

    Чи потрібно лікувати гіпертиреоз ХГЧ тиреостатично?

    1. Зазвичай цей стан є тимчасовим,
    2. вимагає лише симптоматичної терапії.
    3. Персистенція клінічної картини після максимум 12-16 тижнів повинна стати приводом для перегляду діагнозу.

    Як ведеться ведення вузла СД при вагітності?

    1. Управління нічим не відрізняється від звичайного управління холодними вузлами:

    a. Цитологічна діагностика від вузла розміром в один сантиметр.
    b. За винятком агресивних пухлин, хірургічне відновлення можна відкласти до пологів.
    c. Якщо попередня операція здається необхідною, її слід робити у другому триместрі.

    Чи показаний скринінг СД при вагітності?

    1. Звичайний скринінг не підтримується.
    2. Див. Пункт V.a.: "Цілеспрямоване виявлення справи" з двома змінами учасниками консенсусу.

    Які правила заміщення гормонів під час вагітності?

    1. Поточне заміщення гормонів щитовидної залози (Хасімото, тиреоїдектомія, карцинома СД) не слід припиняти.
    2. Як правило, слід очікувати зростаючої потреби у заміні (+ 30-50 відсотків).
    3. Однак учасники консенсусу виступають проти рутинного збільшення дози та рекомендують індивідуальний підхід після перевірки параметрів щитовидної залози (ТТГ, fT4). Це слід робити якомога раніше після настання вагітності.

    Як розпізнати тиреоїдит після пологів?

    1. На думку учасників консенсусу, основною рекомендацією є розгляд можливості проведення ППТ у відповідній клініці.
    2. Це включає сонографію (доплерівське дослідження), визначення рівня ТТГ, fT4 та антитіл до щитовидної залози. Позитивний TRAK вказує на М. Базедова.
    3. Якщо спостерігається значне збільшення антитіл до щитовидної залози до вагітності, рекомендується обстеження після пологів через чотири-шість тижнів, на третій та шостий місяці, щоб своєчасно виявити післяпологовий тиреоїдит.

    На яке цільове значення ТТГ призначено пацієнтів, які бажають мати дітей?

    1. Немає надійних доказів будь-якого цільового значення в межах нормальних значень для здорового населення.
    2. Учасники консенсусу починають заміщення тироксину пацієнтами, які бажають мати дітей, якщо рівень ТТГ> 2,5. Вказівка ​​на аутоімунний тиреоїдит і, отже, імовірно обмежену синтетичну здатність щитовидної залози (антитіла, сонографічно гіпоехогенна щитовидна залоза) інтерпретується як додатковий показник для заміщення.
    3. Як цільове значення, ТТГ має бути від 0,5 до Як часто слід визначати ТРАК під час вагітності?

    1. Під час вагітності всім жінкам, які мають анамнестичні докази хвороби Грейвса (також у стадії ремісії або, безумовно, лікувались), слід перевіряти антитіла принаймні на 22-26 тижні вагітності (у третьому триместрі).
    2. Якщо рівень антитіл підвищений або підвищується, за майбутньою дитиною необхідно ретельно спостерігати за допомогою ультразвукових досліджень (розмір щитовидної залози) та звукових записів серця. Якщо перебіг захворювання є критичним, рекомендується догляд за новонародженим новонародженим.
    3. Звичайний скринінг ТТГ у немовлят методично розроблений для ідентифікації первинного гіпотиреозу і, на думку учасників консенсусу, не замінює післяродового визначення ТТГ, fTf, fT3 та TRAK у немовлят. Слід враховувати вікові специфічні норми.

    Яке значення тесту TRH для індикації та контролю терапії заміщення тироксину при спробі мати дітей?

      У цій ситуації немає загального консенсусу щодо тесту TRH.

    Чи слід продовжувати супресивну терапію під час вагітності після карциноми СД, якщо це не рекомендується в останніх рекомендаціях на сучасному початковому етапі?

      Зниження дози тироксину, введеного до зачаття, не показано після настання вагітності. Будь-які зміни слід вносити зі стабільними метаболічними умовами.

    Контактна особа:Прим. Ун-т Доз. Томас Лейта; SMZ Ost Donauspital Vienna/Відділ діагностики та терапії ядерної медицини, Langobardenstraße 122, 1220 Відень; Тел. 01/28 802/48 00; Електронна пошта: thomas.leitha no @ sonicht. wienkav.at *)


    Автори:    С. Бахмайр, В. Бухінгер, К-М. Дюмпельфельд-Лібентрітт, Т. Гартман, І. Гуртль, С. Кольфюрст, Г. Кротла, А. Куртаран, Т. Лейта (редактор), Р. Ленгауер, Й. Майр, С. Мегдаді, С. Мірзай, В. Пфлегер, Ф. Праш, М. Родрігес-Радішат, Е. Шмідль, Г. Штангл, А. Штауденгерц, В. Зехтнер, Г. Цеттініг

    Література від авторівКонсенсус спеціалістів з ядерної медицини, які займаються тирологією, з груп спеціалістів з ядерної медицини з Карінтії, Нижньої Австрії, Верхньої Австрії, Відня та Штирії на основі EBM та, за відсутності відповідних даних, через консенсус учасників. Основою, серед іншого, були Клінічні рекомендації Ендокринного товариства. Практичні запитання випливають з опитування серед фахівців з ядерної медицини в групах спеціалістів, що беруть участь, з метою надання практичних вказівок щодо профілактики, діагностики та лікування захворювань щитовидної залози під час вагітності.