Шкірні захворювання, пов’язані з діабетом Невизнані дерматози
Костянтинов, Олександр
Патологічні зміни шкіри спостерігаються у понад 30 відсотків усіх людей, які страждають на діабет під час захворювання. Патомеханізми ще не з’ясовані щодо всіх хвороб.
Цукровий діабет є найпоширенішим ендокринним захворюванням із постійно зростаючою поширеністю. Хвороба поступово призводить до змін у всіх органах, у більш ніж у третини діабетиків розвиваються зміни шкіри найрізноманітніших типів у процесі захворювання. Зміни шкіри також можуть бути першими клінічними ознаками діабетичного метаболічного стану. Цукровий діабет може впливати на шкіру в основному через індуковані діабетом зміни шкірного метаболізму, а також через пов'язані з цим ускладнення, такі як васкулопатії та невропатії.
Згідно з сучасним розумінням, індукована гіперглікемією неферментативна гликація клітинних структур відіграє вирішальну роль у патогенезі діабетичних ускладнень. Накопичення глікованих білків та амінокислот призводить до порушення внутрішньоклітинних сигнальних каскадів, від чого розвивається функціональний розлад кератиноцитів та фібробластів щодо проліферації, диференціації та міграції (1), що, крім усього іншого, призводить до порушення бар'єрної функції та затримки загоєння ран. Серед іншого було виявлено знижений синтез колагену 1, функціональне порушення проліферації та адгезії ендотеліальних клітин діабету, а також відносне зменшення секреції VEGF мезенхімальними стовбуровими клітинами та фібробластами рани (2–4). Жирові стовбурові клітини мишей з діабетом продемонстрували значне зниження потенціалу адипогенної та остеогенної диференціації (5).
Орієнтовний підсумок шкірних змін, що відбуваються у діабетиків, див. У вікні.
1. Шкірні реакції в контексті терапії діабету
Алергічні лікарські реакції (6): Усі препарати, що застосовуються при терапії діабету - як пероральні протидіабетичні препарати (наприклад, сульфонілсечовини, метформін), так і препарати інсуліну - можуть викликати алергічні реакції як негайного типу (кропив'янка, квінке-Цем), так і сповільненого типу ( Васкуліт алергічний, мультиформна еритема, макулопапульозна екзантема) аж до виражених пухирчастих проявів. Природно, це також може виникати внаслідок використання підсолоджувачів, а також ліків, що використовуються через супутні захворювання. Крім того, сульфонілсечовини, зокрема, можуть викликати фотоалергічні реакції.
Шкірні реакції на інсулін (6–7): Місцеві реакції після підшкірного введення інсуліну у вигляді свербежу, еритеми та ущільнень рідкісні. З введенням високоочищених препаратів людського інсуліну та нових систем застосування частота захворюваності значно зменшилася. Класичним, хоча і рідкісним побічним ефектом інсулінотерапії є обмежена дистрофія жирової тканини (зазвичай атрофія, дуже рідко гіпертрофія) в області місць ін'єкції інсуліну. Передбачається імунологічна реакція в жировій тканині, хоча клінічні ознаки запалення зазвичай відсутні. Зміни проявляються в перші два роки після початку терапії. З профілактичною метою рекомендується постійна зміна місця ін’єкції та, за необхідності, зміна препарату інсуліну.
3. Діабет-асоційовані захворювання шкіри
Свербіж діабетичний (6, 8–9): Сухість шкіри та свербіж виявляються у понад 30% хворих на цукровий діабет. Сухість шкіри є наслідком недостатності потових залоз через порушення функції симпатичних нервів, а також наслідком вираженої поліурії. Крім того, відбувається зменшення вироблення шкірного сала, що призводить до подальшого порушення шкірного бар’єру. Подряпини зазвичай посилюють симптоми. Терапія також є профілактикою: послідовне використання засобів по догляду за шкірою та уникання занадто частого миття.
Діабетична дермопатія (10): Захворювання діагностується у приблизно 10% хворих на цукровий діабет. Клінічно є множинні червонувато-коричневі круглі атрофічні ділянки, особливо на розгинальних сторонах гомілки. Причина незрозуміла. Підозрюється мікроангіопатія та вплив мікротравм. Гістологічно в шкірних судинах є відкладення гіаліну. З точки зору диференціальної діагностики також можна розглянути початковий ліпоїдний некробіоз (див. Нижче). Терапія: припинення основного захворювання.
Діабетичний склероз типу Бушке (6, 11): Захворювання особливо поширене у діабетиків 2 типу (особливо у літніх чоловіків). Протягом місяців і років процеси ремоделювання та відкладення через глікування призводять до безболісного, воскоподібного ремоделювання, особливо дерми. Як правило, симетричні, безболісні, воскові, потовщені ділянки шкіри з’являються спочатку на шиї, потім з розповсюдженням на обличчя, грудну клітку, руки, долоні і, нарешті, пальці (переважно маленькі пальці) («апельсинова кірка», малюнок 1). Залежно від ступеня потовщення шкіри, рухливість суглобів і контрактури можуть бути обмежені (обмеження рухливості рук в області плеча). Інші причини склеродермії (парапротеїнемія, неоплазія), а також склеродермію повинні бути виключені з диференціального діагнозу. Зазвичай курс є хронічно прогресивним. Лікування основного захворювання є вирішальним. Як симптоматичний захід взаємодія довгохвильового UVA-випромінювання з фотосенсибілізуючою речовиною (PUVA-терапія), а також використання лише UVA1 призвели до зменшення симптомів.
Діабетична хейропатія (11): Клінічно ця рідкісна хвороба, подібно до склерозу Бушке, призводить до воскового потовщення шкіри в області рук. Особливо страждають пальці та долоні. Проте в процесі захворювання на передпліччях і стегнах можуть також виникнути зміни, так що важко відрізнити їх від типу склерозу Бушке. Причиною вважається мікроангіопатія, порушення синтезу колагену внаслідок неферментативного глікування колагену та відкладення муцину. Гістологічно поряд з відкладеннями муцину є чітко потовщені згустки колагену. Склеродермію слід диференціювати від диференціального діагнозу. Хвороба має важливу індикаторну функцію, оскільки вона також може передувати цукровому діабету. Крім того, діабетична хіропатія асоціюється з підвищеним ризиком розвитку ретинопатії та нейропатії.
Necrobiosis lipoidica (6, 12–13): Це рідкісний гранулематозний хронічний дерматоз з незрозумілою патофізіологією. Підозрюється, що причиною є запальна мікроангіопатія та наслідки підвищення рівня TNF-альфа. Фібробласти демонструють ненормальний метаболізм колагену та порушення транспорту глюкози. За останніми статистичними даними, середній вік становить трохи більше 50 років. Близько 0,5–1% хворих на цукровий діабет страждають на некробіоз ліпоїдики, але 10–65% хворих на некробіоз ліпоїдики страждають на цукровий діабет! Тяжкість захворювання не залежить від тяжкості діабетичних порушень. Necrobiosis lipoidica також пов'язаний з іншими захворюваннями: есенціальною гіпертонією, тиреоїдитом Хашимото, гіперхолестеринемією, ожирінням, зловживанням нікотином, бронхіальною астмою, ХОЗЛ.
Клінічно на боках розгиначів гомілки (приблизно 85%) спостерігаються різко відмежовані, неправильно налаштовані коричнево-жовтуваті пластинчасті атрофічні ураження (приблизно 85%) (рис. 2). Як ускладнення виразка виникає у 15–35% пацієнтів. Плоскоклітинний рак може дуже рідко розвинутися на основі дуже давнього некробіозу ліпоїдики. У диференціальному діагнозі можуть розглядатися ксантогранулеми, кільцева гранульома, саркоїдні та туберосерпігінові сифіліди. Перебіг хронічний. Спонтанне загоєння спостерігається приблизно у 10–20% через 6–12 років. Терапевтично застосовують циклоспорин А, адалімумаб, фумарову кислоту та кортикостероїди. Лікування стану метаболізму діабету не призводить регулярно до регресії змін.
Бульозний діабет (6, 10): Захворювання зустрічається дуже рідко і зустрічається менш ніж у 1% хворих на цукровий діабет. З незрозумілої причини хворі, рідко геморагічні, напружені пухирі без ознак запалення в оточуючій шкірі виникають головним чином на розгинальних боках гомілок та на спині (рис. Сечові міхури відносно еластичні завдяки товстому пухирному покриву. Гістологічно спостерігається стик бульбашок. Мимовільне загоєння може зайняти кілька тижнів. Коли пухирі лопаються, можуть виникнути місцеві інфекції або навіть погано загоюються рани. Зовнішнє застосування антисептиків та гідроколоїдних пластирів є терапевтично корисним. Зовнішнє застосування глюкокортикостероїдів є суперечливим. Після загоєння рецидиви можуть виникати знову і знову. Важливо виключити імунологічно спричинені пухирчасті захворювання.
Еруптивні ксантоми (6, 14): Вони виникають, серед іншого, в контексті вторинної тригліцеридемії у пацієнтів із декомпенсованим цукровим діабетом, але також при надмірному зловживанні алкоголем. Клінічно, в першу чергу на стегнах, на спині та на розгинальних сторонах кінцівок виявляються червонувато-жовті, згруповані папули на злегка еритематозному тлі. Терапія: лікування основного захворювання, висічення, кіретаж або лазерна терапія.
Лишайник (6, 15–16): У контексті плоского лишаю клітинна аутоімунна реакція проти базальних кератиноцитів (аналогія хвороби трансплантат проти господаря!) Призводить до утворення запальних почервонілих та сильно сверблячих, злегка блискучих папул. мають тенденцію до агрегування. До 50% випадків уражається також слизова оболонка рота (сітчасті білі відкладення на слизовій оболонці щоки). Також часто вражаються нігті (дистрофія). Близько 25% хворих на лишайник страждають на цукровий діабет, але хвороба також пов'язана з аутоімунними захворюваннями та гепатопатіями (особливо гепатитами В та С). Нерідкі випадки, коли спонтанна регресія трапляється протягом 6–12 місяців. Рідко спостерігається злоякісна трансформація в порожнині лишайника. Терапевтично застосовують глюкокортикостероїди, ацитретин, циклоспорин А, метотрексат, азатіоприн та ПУВА.
Acanthosis nigricans (6, 10, 17): У симетричному розподілі є неяскраві, плоскі, брудні сіро-коричневі плоскі кератози, особливо в області пахв і шиї (рис. 4). Причиною вважається підвищений рівень інсуліну через дефект або відсутність рецептора інсуліну. Аналогічно фактору росту інсуліну відбувається проліферація кератиноцитів. Acanthosis nigricans є спадковим при інсулінорезистентному цукровому діабеті (і часто гіпертонії). Набута форма часто виникає при метаболічному синдромі (ожиріння magna), але в рідкісних випадках вона також пов’язана з новоутвореннями (особливо аденокарциномами в шлунково-кишковому тракті), тому новоутворення завжди слід виключати, якщо захворювання є. Так звані "камінчики пальців" вважаються акральним варіантом acanthosis nigricans: засівання крихітних плоских папул на розгинальних сторонах пальців рук і ніг. Вираз може збільшуватися або зменшуватися залежно від рівня цукру в крові.
Вітіліго (хвороба білої плями) (6, 18): Вітіліго - відносно поширене шкірне захворювання з поширеністю у всьому світі понад 0,5%. Патогенез є багатофакторним. Основними причинами є цитотоксичні реакції на меланоцити в контексті аутоімунних процесів та підвищення внутрішньоклітинного рівня H2O2. Підозра на асоціацію з багатьма аутоімунними захворюваннями. Тільки 30% асоціація з тиреоїдитом Хашимото та хворобою Грейвса є певною. Вітіліго рідко трапляється лише при наявності цукрового діабету, внаслідок чого причинно-наслідковий зв'язок ставиться під сумнів. Клінічно спостерігаються різко розмежовані білуваті плями. Терапія важка. Відповідні основні захворювання повинні бути адекватно скориговані.
Синдром жовтого нігтя (6): синдром дуже рідкісний, і зв’язок із цукровим діабетом сумнівний. Спостерігається жовтувато-сіро-зеленувате забарвлення та потовщення окремих або всіх нігтів, при цьому лімфедема ніг (приблизно 80%) та хронічні респіраторні захворювання є частиною синдрому. Жовтувате забарвлення нігтьових пластин, можливо, спричинене неферментативною глюкозою. Зміна кольору частіше виникає як одиночний симптом у діабетиків. Оніхомікоз - можливий диференціальний діагноз. Часто спостерігається спонтанне поліпшення аж до повної ремісії. Вітамін Е і флуконазол застосовуються терапевтично.
Зрештою, майже у всіх діабетиків спостерігаються шкірні зміни, пов’язані із захворюваннями. Тому поява цих шкірних симптомів має призвести до вивчення метаболізму глюкози або до посилення терапії діабету. Бажана тісна співпраця дерматологів та ендокринологів, оскільки це оптимізує догляд за пацієнтами.
Лікар. мед. Dipl. Chem. Олександр Костянтинов
Клініка та поліклініка дерматології та алергології Бідерштайн
Технічний університет Мюнхена
Конфлікт інтересів: Автор заявляє, що Німецьке товариство діабетологів відшкодувало витрати на поїздки за лекції.