Шлункове шунтування Медичні процедури
Процедури шунтування шлунка - це група подібних операцій, які спочатку ділять шлунок на верхній мішок і ще один нижній мішок, який набагато більший, переставляючи тонку кишку, щоб з’єднатися з обома шлунковими мішками. Хірурги розробили різні способи відновлення кишечника, що призвело до різних назв шлункового шунтування. Будь-яка така процедура спричиняє помітне зменшення функціонального обсягу шлунка разом із фізіологічно та фізично зміненою реакцією на їжу.
Операція призначена для лікування патологічного ожиріння, діабету 2 типу, гіпертонії, апное сну та інших супутніх захворювань. Баріатрична хірургія - це термін, який охоплює всі хірургічні втручання при захворюванні на ожиріння, а не лише шунтування шлунка, яке виконує лише групу таких операцій. Втрата ваги після операції, як правило, різка, зменшує медичні супутні захворювання. Тривала смертність пацієнтів, які перенесли шлунковий шунтування, становить до 40%.
Шлункове шунтування має помітний емоційний та фізіологічний вплив на людину. Багато пацієнтів страждають на післяопераційну депресію в останні місяці внаслідок ролі їжі в самопочутті пацієнта. Суворі дієтичні обмеження можуть спричинити значний емоційний стрес для пацієнта. Рівень енергії після операції може бути знижений через обмеження споживання їжі та негативні емоційні зміни. Може пройти близько трьох місяців, поки рівень енергії пацієнта прийде в норму. М'язова слабкість у місяці після операції є загальним явищем.
Переваги та ризики операції добре встановлені, проте психологічні наслідки недостатньо зрозумілі. Навіть при високому рівні фізичної активності, пацієнти все одно можуть розвивати психологічні наслідки через надлишок жиру та шкіри. Часто байпас супроводжується численними ліпосакціями та підйомами тіла. Додаткові операції призводять до власних ризиків, що є ще більш небезпечним, коли вони поєднані з харчовими дефіцитами, які супроводжують пацієнтів, що переживають одужання.
Показання до шлункового шунтування
Процедура призначена для хірургічного лікування патологічного ожиріння, діагноз ставиться, коли пацієнт має важке ожиріння, не вдалося задовільно схуднути за допомогою дієти і страждає на супутні захворювання, що загрожують життю.
Національний інститут здоров’я Америки рекомендує наступні критерії для рекомендації баріатричної хірургії, включаючи процедури шунтування шлунка:
- люди з ІМТ старше 40 років
- люди з ІМТ старше 35 років і однією або кількома супутніми супутніми захворюваннями
- важкий діабет, синдром Піквіка, кардіоміопатія, апное сну, важкий артроз.
Протипоказання до шлункового шунтування
Протипоказання до операції включають наступне:
- зловживання наркотиками або наркотиками
- історія основних психічних розладів
- органна недостатність кінцевої стадії (серце, печінка, нирки, легені)
- Баріатрична хірургія - це лише один із способів схуднути, пацієнти, які не налаштовані на зміну способу життя, не є кандидатами на цю процедуру.
Хірургічні методи
Шлункове шунтування в різних його формах враховує більшість проведених баріатричних хірургічних процедур. Сьогодні все більша кількість цих операцій виконується за допомогою лапароскопії - методики з обмеженим підходом. Лапароскопічна хірургія проводиться за допомогою декількох невеликих надрізів або отворів: один для встановлення хірургічного телескопа, підключеного до відеокамери, а інший для доступу до спеціальних інструментів. Хірург спостерігає за операцією на відеоекрані.
Основні характеристики операції
Процедура шлункового шунтування складається з виготовлення невеликого шлункового мішечка (15-30 мл) з верхньої частини шлунка, а також шунтування з решти частини шлункового тіла (400 мл). Це обмежує кількість їжі, яку можна проковтнути. Шлунок можна розділити за допомогою більш простої процедури, використовуючи смужки. Тотальний поділ проводиться для зменшення можливості загоєння двох частин шлунка шляхом проведення свища та невдалої операції.
Реконструкція шлунково-кишкового тракту для забезпечення дренування обох шлункових сегментів. Спеціальна техніка, яка використовується для цих процедур реконструкції, забезпечує різні варіанти операції, залежно від довжини тонкої кишки, ступеня, на який впливає поглинання їжі, та ризику харчових побічних ефектів.
Варіації шлункового шунтування
Шлунковий шунтування, Roux en-Y (проксимальний)
Шлунковий шунтування, Roux en-Y (дистальний)
Шлунковий шунтування
Процедура передбачає створення трубчастого утворення в тілі шлунка вздовж його прямолінійного краю з невеликою кривизною. Петля в тонкому кишечнику підводиться і прикріплюється до цієї трубки приблизно на 190 см від початку кишки (зв’язка Трейца). Численні дослідження показали, що така реконструкція (гастроеюностомія Billroth II) набагато ефективніша при розміщенні внизу шлунка, але може бути катастрофічною, якщо її розмістити поруч із стравоходом. Ця процедура була запропонована як альтернатива процедурі Roux-en-Y через її простоту, яка зменшує ускладнення баріатричної хірургії. Процедура стає все більш популярною через низький ризик ускладнень та стійку втрату ваги.
Механізм та фізіологія шлункового шунтування
Шлункове шунтування зменшує розмір шлунка більш ніж на 90%. Звичайний шлунок може розтягуватися, іноді до 1000 мл, тоді як шлунковий байпас може містити лише 15 мл. Мішок виготовляється з найменш еластичної ділянки шлунка, таким чином запобігаючи будь-якій зміні об’єму мішка. Однак з часом розмір зв’язку між шлунком і кишечником і здатність кишечника утримувати великий об’єм їжі змінюються. Функціональна ємність сумки збільшиться, однак на той час втрата ваги вже важлива.
Коли пацієнт вживає лише невелику кількість їжі, першою реакцією є розтягнення стінок шлункового мішка, стимулюючи нерви, які інформують мозок про наповненість шлунка. Пацієнт відчуває почуття ситості, ніби він проковтнув велику їжу. Більшість пацієнтів не припиняють ковтати лише після початку повноти шлунка, але пацієнти дізнаються, що наступні продукти слід вживати дуже повільно та обережно, щоб уникнути посилення дискомфорту або блювоти.
Механізм операції, як і раніше, діє за механічними принципами, обмеженням дієти та/або порушенням всмоктування. Однак останні клінічні дослідження показують, що ці механізми можуть бути невірними. Обхід Roux en-Y не можна пояснити лише всмоктуванням або механічним обмеженням. Таким чином, здається, що процедура впливає на втрату ваги шляхом зміни фізіологічної регуляції маси тіла та харчової поведінки. Щоб отримати максимальну користь від цієї фізіології, важливо, щоб пацієнт харчувався лише у встановлений час, 5-6 разів на день. Харчування після операції становить 1/2 склянки на день, повільно збільшуючись на одну чашку їжі на рік. Таким чином, необхідно змінити харчову поведінку та харчові звички, набуті пацієнтом. Практично у всіх випадках, коли збільшення ваги відбувається пізно після операції, ємність страви істотно не зросла. Деякі лікарі вважають причиною набору ваги помилку пацієнта, який їсть висококалорійну їжу між прийомами їжі.
ускладнення
Ускладнення операцій на черевній порожнині:
інфекція:
Може статися зараження розрізів живота (перитоніт, абсцеси) через викид бактерій з кишечника. Також можливі внутрішньолікарняні інфекції, такі як пневмонія, інфекції сечового міхура або нирок та сепсис. Короткочасне застосування антибіотиків, респіраторна терапія та заохочення фізичної активності через кілька годин після операції можуть зменшити цей ризик.
Венозна тромбоемболія:
Будь-яка травма, така як хірургічне втручання, підвищує функцію згортання крові. При зниженні фізичної активності існує можливість утворення тромбів у венах ніг або тазу, особливо у пацієнтів із ожирінням. Тромб, який фрагментується і мігрує в легені, називається легеневою емболією. Антикоагулянти вводять перед операцією, щоб зменшити ризик цього ускладнення.
крововилив:
Для розділення шлунка і переміщення кишечника необхідно розділити кілька судин. Будь-яка з них може спричинити внутрішньочеревну або шлунково-кишкову кровотечу. Може знадобитися переливання крові або повторне втручання. Застосування антикоагулянтів для профілактики венозної тромбоемболії може збільшити ризик кровотечі.
Післяопераційна грижа:
Грижа - це ненормальне отвір, розташоване або в животі, або через м’язи живота. Внутрішня грижа може бути результатом хірургічного втручання та перебудови кишечника, що є причиною кишкової непрохідності. Розрізна грижа виникає, коли хірургічний розріз не заживає належним чином, черевні м’язи відокремлюються і дозволяють виступати мембрані в пальці рукавички, яка може містити кишечник або інші органи черевної порожнини. Ризик грижі черевної стінки знижується при лапароскопічних операціях.
Кишкова непрохідність:
Операція на животі завжди викликає ураження кишечника, що прилипає до рубців. Коли кишечник потрапляє в пастку між спайками, він може звужуватися або закупорюватися, іноді пізніше, ніж початкова процедура. Для усунення проблеми потрібно ще одне втручання.
Ускладнення шлункового шунтування:
Анастомотичне розшарування:
Анастомоз - це хірургічний зв’язок між шлунком і кишечником або між двома частинами кишечника. Хірург намагається з’єднати два трубчасті органи, накладаючи шви, які утворюють невеликі отвори в стінці кишечника. Хірург покладається на цілющі здібності організму. Якщо герметизація органів не завершена, рідини з шлунково-кишкового тракту можуть стікати в стерильну черевну порожнину, що призводить до інфекції та утворення абсцесів. Витікання з анастомозу може відбуватися у 2% шлункового шунтування Roux en-Y та менш ніж у 1% операцій міні шунтування. Витоки зазвичай трапляються, коли шлунок з'єднаний з кишечником (гастроеюностомія). Відбувається зміна характеру дренованих рідин з серозних на калові/жовчні. Зазвичай великі витоки вимагають термінового повторного втручання. Іноді незначний витік можна лікувати лише антибіотиками.
Будова анастомозу:
Якщо анастомоз заживає, він утворює рубцеву тканину, яка з часом має тенденцію до скорочення, роблячи просвіт кишкового просвіту ще меншим. Це явище називається стриктурою. Зазвичай проходження їжі через анастомоз залишатиме її відкритою, але якщо запалення та процес загоєння перешкоджають розтягуванню рубця, його скорочення може звузити просвіт, так що ні рідини не можуть пройти. Рішенням є процедура, яка називається гастроендоскопією, з розтягуванням рубця шляхом надування балона всередині нього.
Анастомотична виразка:
Виразка анастомозу зустрічається у 1-16% пацієнтів.
Можливі причини включають:
- погане кровопостачання анастомозу
- напруга анастомозу
- шлункова кислота, бактерії хелікобактер пілорі
- куріння, прийом нестероїдних протизапальних препаратів.
Лікувати стан можна за допомогою:
- введення інгібіторів протонної помпи: езомепразол
- введення цитопротектора: сукральфату
- тимчасове обмеження споживання твердої їжі.
Демпінг-синдром:
Зазвичай пілоричний клапан в нижньому кінці шлунка регулює викид їжі в кишечник. У випадку шлункового шунтування, коли пацієнт споживає цукрову масу, цукор швидко переходить в кишечник, де викликає фізіологічну реакцію, яка називається синдромом демпінгу. Організм наповнить кишечник секретами, щоб розбавити цукор. Постраждала людина може відчувати серцебиття, холодний піт і занепокоєння. Пацієнт повинен лежати і може відчувати дискомфорт протягом 30 хвилин. Потім симптоми можуть супроводжуватися діареєю.
Харчові дефіцити:
Вторинний гіперпаратиреоз обумовлений недостатнім засвоєнням кальцію. Кальцій всмоктується в дуден, який обходить хірургічне втручання. Більшість пацієнтів можуть мати достатній рівень кальцію, доповнюючи його вітаміном D і цитратом кальцію. У багатьох випадках заліза бракує, особливо у жінок, що менструюють, і йому потрібно додатково. Також він всмоктується в дванадцятипалій кишці. Сульфат заліза може спричинити розлади травлення, рекомендується вводити фумарат заліза або хелатну форму заліза. Ознаки дефіциту цинку можуть включати; екзема, вугрі, випадання волосся, депресія, амнезія та млявість.
Нестача тіаміну (вітаміну В1) несе ризик постійного ураження нейронів. Ознаки дефіциту включають серцеву недостатність, амнезію, парестезії, запор та втрату апетиту. Вітамін В12 вимагає всмоктування внутрішнього фактора в слизовій оболонці шлунка. У пацієнтів з невеликим шлунковим пакетиком він не може всмоктуватися, навіть якщо його доповнювати перорально, а дефіцит викликає перніціозну анемію та невропатію. Сублінгвальний вітамін В12, здається, засвоюється належним чином, і якщо цього недостатньо, це може бути пов'язано з ін'єкціями. Недоїдання білка є реальним ризиком. Деякі пацієнти зригують після операції, поки не адаптуються до змін, які вони зазнали, і не можуть споживати достатню кількість їжі навіть 6-разове харчування. Багато пацієнтів потребують додаткового білка, щоб уникнути втрати м’язової маси. Дефіцит вітаміну А виникає в результаті ненормального засвоєння жиророзчинних вітамінів.
Харчові ефекти:
Після хірургічного втручання пацієнти відчувають ситість після прийому невеликого обсягу їжі, після чого негайно настає насичення та втрата апетиту. Загальне споживання їжі низьке. Через невеликий розмір нового шлунка, правильна дієта вимагає особливої дієти, що включає певну кількість прийомів їжі щодня, достатнє споживання білка, вживання добавок.
Загальне споживання і всмоктування їжі швидко зменшиться після операції, а кількість клітин, що секретують шлункову кислоту, збільшиться. Лікарі часто призначають препарати, що зменшують секрецію кислоти, у багатьох пацієнтів, які потім страждають ахлоргідрією. В результаті зниженої кислотності у пацієнтів може розвинутися бактеріальна переколонізація. Перенаселення бактеріями змінює екологію кишечника та викликає нудоту та блювоту, сприяючи дефіциту поживних речовин.
Результати та переваги шлункового шунтування
Втрата ваги на 65-80% характерна для більшості операцій.
Найважливіші медичні ефекти зменшуються за рахунок супутніх захворювань:
- гіперліпідемія коригується у 70% пацієнтів
- Есенціальна гіпертонія полегшується у понад 70% пацієнтів
- обструктивний апное сну значно покращується при втраті ваги, хропіння помітно зменшується
- Цукровий діабет 2 типу покращується у 90% пацієнтів із низьким вмістом цукру в крові без прийому ліків
- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба покращується
- такі ознаки венозної тромбоемболії, як набряк стопи, зникають
- біль у спині та суглобах зникає майже у всіх пацієнтів.