Швейцарський медичний форум - кетоацидотична або гіперосмолярна декомпенсація при цукровому діабеті
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03077
Публікація: 15 листопада 2017 р
Швейцарський медичний форум 2017; 17 (46): 1015-1019
PD Dr. мед. Франсуа Р. Йорнайваз
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Служба дендокринології, діабетології, гіпертонії та харчування, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Genève
Кетоацидотична та гіперосмолярна декомпенсація - рідкісні, але серйозні гіперглікемічні надзвичайні ситуації при цукровому діабеті. Їх негайне виявлення, а також первинний скринінг важливі для того, щоб мати можливість направити пацієнта до відповідного фахівця та швидко гарантувати оптимальний догляд. У цій статті узагальнено основи скринінгу та догляду в екстрених гіперглікемічних ситуаціях.
вступ
Кетоацидотична (KAD) та гіперосмолярна декомпенсація (HOD) є двома найсерйознішими гострими ускладненнями у хворих на цукровий діабет і представляють надзвичайні ситуації з гіперглікемією. KAD та HOD можуть виникати як у хворих на цукровий діабет 1 типу, так і типу 2. Однак KAD частіше зустрічається у молодих пацієнтів з діабетом 1 типу, а HOD частіше у дорослих або пацієнтів літнього віку з діабетом 2 типу. У багатьох пацієнтів KAD та HOD також можуть перекриватися. Рівень госпіталізацій з приводу ХОД нижчий, ніж для КАД, і становить близько 1% усіх госпіталізацій з приводу цукрового діабету. Для KAD загальна смертність становить менше 1%, а для HOD вона в 10 разів вища. Прогноз пацієнтів з KAD або HOD залежить головним чином від тяжкості дегідратації, наявності супутніх захворювань та віку (старше 60 років).
Клінічні прояви
Пацієнти з KAD та HOD часто страждають від втоми в поєднанні з класичними симптомами гіперглікемії, такими як поліурія, полідипсія та втрата ваги. Поширені шлунково-кишкові скарги, такі як нудота та блювота з болями в животі. Також можуть виникати порушення свідомості, хоча це трапляється рідко. Під час клінічного обстеження слід звертати увагу в першу чергу на ознаки зневоднення, а у пацієнтів з КАД - на дихання Куссмауля. Клінічні прояви в екстрених гіперглікемічних ситуаціях зведені в таблицю 1.
| Таблиця 1: Клінічні прояви в екстрених гіперглікемічних ситуаціях (адаптовано з [5]). | |||
| Декомпенсація | Симптоми | Клінічні ознаки | презентація |
| Кетоацидотична декомпенсація (KAD) | Полідипсія, поліурія, слабкість, втрата ваги, нудота, блювота, біль у животі | Переохолодження, тахікардія, тахіпное, дихання Куссмауля, клубова кишка, запах ацетону в диханні, помутніння свідомості | - Швидкий старт (від годин до днів) - Частіше зустрічається при цукровому діабеті 1 типу, ніж 2 |
| Гіперосмолярна декомпенсація (HOD) | Полідипсія, поліурія, слабкість, втрата ваги | Переохолодження, гіпотонія, тахікардія, пригнічений стан свідомості | - повзучий початок (від днів до тижнів) - У людей похилого віку - Частіше зустрічається при діабеті 2 типу, ніж при діабеті 1 типу |
Лабораторне обстеження
Діагностичні критерії KAD та HOD наведені в таблиці 2.
| Таблиця 2: Діагностичні критерії кетоацидотичної (KAD) та гіперосмолярної декомпенсації (HOD) (адаптовано з [1, 3]). | ||||
| Кетоацидотична декомпенсація | Гіперосмолярна декомпенсація | |||
| Легка форма (Глюкоза в плазмі> 13,8 ммоль/л) | Помірна форма (Глюкоза в плазмі> 13,8 ммоль/л) | Важка форма (Глюкоза в плазмі> 13,8 ммоль/л) | Глюкоза в плазмі> 33 ммоль/л | |
| Артеріальний рН | 7,25-7,30 | 7.00-7.24 | 7.30 | |
| Рівень бікарбонату в крові (ммоль/л) | 15-18 | 10-15 | 18-го | |
| Кетонові тіла в сечі | позитивні | позитивні | позитивні | Низький |
| Кетонові тіла сироватки | позитивні | позитивні | позитивні | Низький |
| Осмоляльність сироватки крові | Змінна | Змінна | Змінна | > 320 мОсм/кг |
| Аніонна щілина | > 10 | > 12 | > 12 | Змінна |
| Психічний стан | Ясно | Прозорий/запаморочений | Ступор/кома | Ступор/кома |
Патофізіологія
Патогенез KAD та HOD не повинен бути частиною цього огляду, оскільки це було розглянуто у внесенному 2015 році швейцарським медичним форумом [2].
терапія
Лікування екстрених гіперглікемічних ситуацій показано на малюнку 1. Слід зазначити, що кетонові тіла в сечі не слід перевіряти ще раз після стихання KAD, оскільки тут визначаються продукти розпаду β-гідроксибутирату, виявлення яких у сечі все ще може бути позитивним, навіть якщо KAD більше неможливо виявити в плазмі крові . Отже, контроль кетонових тіл у KAD в ідеалі повинен здійснюватися шляхом прямого вимірювання β-гідроксибутирату в плазмі крові і, можливо, шляхом визначення кетонових тіл у капілярній цільній крові.
повноекранний Ілюстрація 1: Лікування гіперглікемічних надзвичайних ситуацій (адаптовано за [2, 3]). KAD = кетоацидотична декомпенсація, HOD = гіперосмолярна декомпенсація.
Зволоження
Внутрішньовенна гідратація є найважливішим аспектом управління надзвичайними ситуаціями гіперглікемії. Це може збільшити внутрішньосудинний об’єм, відновити перфузію нирок та зменшити резистентність до інсуліну. Слід враховувати початковий баланс рідини (гіповолемічний шок, незначна дегідратація, кардіогенний шок). Переважним розчином є ізотонічний сольовий розчин (0,9% NaCl), який спочатку вводять у перші 2-4 години зі швидкістю інфузії 500-1000 мл/год. Якщо рівень натрію перевищує 150 ммоль/л, можливим варіантом є інфузія з 0,45% NaCl, якщо вона вводиться у відділення інтенсивної терапії або відділення спостереження. Якщо значення глюкози досягає приблизно 11,1 ммоль/л (KAD) або 16,7 ммоль/л (HOD), 5 або 10% розчин глюкози (спочатку зі швидкістю інфузії 40 мл/год) разом з (0,45- або 0,9%) введеного NaCl.
інсулін
Нарешті, залишається згадати, що поки пацієнт отримує внутрішньовенну інсулінотерапію і споживає їжу, перед кожним прийомом їжі необхідно вводити підшкірно болюс інсуліну короткої дії, оскільки внутрішньовенне введення болюсів має лише дуже короткий ефект, тому їжа і може виникнути рикошетна гіперглікемія.
калію
В принципі, негайне додавання калію не показано при початкових показниках калію в сироватці більше 5,2 ммоль/л. Якщо значення нижче 3,3 ммоль/л, слід вводити калій у дозі 10–20 мекв/год, а інсулін - до тих пір, поки рівень калію не підвищиться до 3,3 ммоль/л. Якщо початкове значення калію становить від 3,3 до 5,2 ммоль/л, то для більшості пацієнтів в принципі достатньо дози 20–30 мекв калію на літр рідини.
бікарбонат
Введення бікарбонату не рекомендується регулярно. Якщо значення рН нижче 6,9, слід розглянути можливість введення 50–100 ммоль бікарбонату в 500 мл 0,45% розчину NaCl протягом однієї години, поки значення рН не менше 7,0 . Введення бікарбонату не рекомендується, якщо рН становить не менше 7,0.
фосфат
Добавки фосфатів майже ніколи не показані для KAD або HOD. У пацієнтів із доведеними проблемами з диханням або серцем та рівнем фосфату в сироватці крові менше 0,32 ммоль/л, однак можна розглядати можливість введення фосфату. Описані випадки гіпокальціємії внаслідок введення фосфату, особливо у дітей з КАД.
Перехід з внутрішньовенного на підшкірне введення інсуліну
В принципі, це відбувається після стихання KAD або HOD. Слід зазначити, що клінічний стан пацієнта слід враховувати, навіть якщо є чіткі ознаки того, що відповідна надзвичайна ситуація стихає. Наприклад, пацієнту, який досі страждає від нудоти і не може їсти, можливо, не слід негайно переходити на підшкірну терапію інсуліном. KAD, який впав, визначається як значення глюкози 7,3, значення бікарбонату ≥18 ммоль/л та аніонний зазор ([Na +] - [(Cl - + HCO3 -)]) ≤12 ммоль/л. Вважається, що HOD стихає, коли осмолярність сироватки крові пацієнта є нормальною
Заява про розкриття інформації
Автор не заявив про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.
Кредити
Адреса для кореспонденції
PD Dr. мед. Франсуа Р. Йорнайваз
Служба дендокринології, діабетології, гіпертонії та харчування, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH-1225 Genève 14
francois.jornayvaz [at] hcuge.ch
література
1 Йорнайваз Ф.Р. Початкове лікування при підозрі на цукровий діабет. Швейцарський медичний форум 2015; 15 (47): 1097-103.
2 Sigrist S, Brändle M. Гіперглікемічні надзвичайні ситуації у дорослих. Швейцарський медичний форум 2015; 15 (33): 723–28.
3 Zellweger A, et al. Гіперглікемічний криз у дорослих хворих на цукровий діабет. Догляд за діабетом 2009; 32 (7): 1335-43.
4 Dhatariya KK, Vellanka P, Лікування діабетичного кетоацидозу (DKA)/гіперглікемічного гіперосмолярного стану (HHS): Нові досягнення в управлінні гіперглікемічною кризою (Великобританія проти США).
Curr Diab Rep.2017, 17:33.
5 Файфман М та ін. Лікування гіперглікемічних кризів: діабетичний кетоацидоз та гіперглікемічний гіперосмолярний стан. Med Clin N Am 2017; 101 (3): 587-606.
6 Umpierrez G, Korytkowski M. Надзвичайні ситуації діабету - кетоацидоз, гіперглікемічний гіперосмолярний стан та гіпоглікемія. Nat Rev Endocrinol 2016; 12 (4): 222-32.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/