Швейцарський медичний форум - Коли стоки у грудях сприяють розвитку молочного
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03130
Публікація: 6 грудня 2017 р
Швейцарський медичний форум 2017; 17 (49): 1103-1106
Ральф Феллер а, dipl. Лікар; Лікар. мед. Клаудія Фернкорн б; Марія Маїр с, дипл. Лікар; Лікар. мед. Сюзанна Ендерманн c
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
відділення анестезії та інтенсивної терапії, Кантонспіталь Баден, Баден, і колишній співробітник Клініки анестезіології, інтенсивної терапії, порятунку та болю, Кантонспіталь Санкт-Галлен, Санкт-Галлен; b Відділення анестезії та періопераційної медицини, лікарня Мурі, м. Мурі, і колишній співробітник відділення анестезіології, інтенсивної терапії, рятувальної та больової медицини, кантональна лікарня Санкт-Галлен, Санкт-Галлен; c Клініка анестезіології, інтенсивної терапії, порятунку та знеболення, Кантональна лікарня Санкт-Галлен, Санкт-Галлен
фон
Вибіркова лапароскопічна гістеректомія з лівою аднексектомією, а також радикальна тазова та парааортальна лімфаденектомія виконані у 73-річного пацієнта з аденокарциномою маточного тіла.
Звіт про справу
Після того, як прогресуюче клінічне погіршення загального стану вже мало місце в перший післяопераційний день, у пацієнта на другий післяопераційний день розвинувся септичний шок з гострою нирковою недостатністю, якщо були клінічні ознаки кишкового витоку. Потім було проведено три лапаротомії протягом 72 годин з повторним накладенням швів на витоки тонкої кишки та внутрішньочеревним зрошенням. Після серцево-легеневої стабілізації пацієнта через тиждень перевели у звичайне хірургічне відділення.
Якщо курс продовжував ускладнюватися, було проведено кілька обстежень торакоабдомінальної комп’ютерної томографії (КТ), а також втручання в ревізію черевної порожнини, якщо були повторні підозри на витік.
Після того, як під час періодичного діалізу сталася серцево-легенева декомпенсація, в рамках розслідування причини було проведено ще одне обстеження торакоабдомінальної КТ. На додаток до постійного витоку кишечника, з обох сторін були виявлені нові великі обсяги плевральних випотів, які не були виявлені в КТ грудної клітки/живота приблизно 72 години раніше.
Через провідні порушення дихання її повернули в хірургічне відділення інтенсивної терапії, а зліва та праворуч встановили дренажні відділи грудної клітки. Під час проколу з обох боків спорожнилося приблизно один літр рідини молочного кольору (рис. 1А, 1В).
повноекранний Ілюстрація 1: Лівий плевральний дренажний контейнер (А.) та плевральна дренажна каністра справа (B.), зроблений приблизно через 24 години після введення дренажу для грудей.
Хілоторакс або інфузійна скриня найчастіше враховувались при диференціальному діагнозі. Для лабораторної диференціації брали різні параметри плевральних пункцій з обох боків та крові (табл. 1) протягом трьох днів поспіль, щоб оцінити перебіг та виключити неправильні вимірювання.
| Таблиця 1: Значення пацієнта на 1-3 день після відтоку грудної клітки вводять обидві сторони, значення з відведення грудної клітки та сироватки. | ||||
| значення | Правий дренаж грудної клітки | Лівий сток у грудях | сироватка | |
| 1 день | Глюкоза (ммоль/л) | 73.2 | 4.6 | 11.4 |
| Холестерин (ммоль/л) | 0,1 | 0,6 | 7.3 | |
| Тригліцериди (ммоль/л) | 11 | 11.2 | 4.3 | |
| Електрофорез ліпідів | Результат неоднозначний; Хіломікрони, ймовірно | Результат неоднозначний; Хіломікрони, ймовірно | ||
| Загальна кількість білків (г/л) | 7-й | 110 мг/дл (> 1,24 ммоль/л | ||
| Холестерин 1 | ||||
| Коефіцієнт сироваткової точки з глюкозою 0,6 | ||||
| Псевдохілоторакс (холестеролторакс) | Хіломікрони не виявляються | |||
| Вміст тригліцеридів 200 мг/дл (> 5,18 ммоль/л) | ||||
| Частка тригліцеридів холестерину:> 1 | ||||
| Інфузійна скриня через TPE (Smof-Kabiven® central, 1477 мл) | Глюкоза: 187 г (= приблизно 126 г/л = приблизно 700 ммоль/л) | |||
| Тригліцериди середнього ланцюга: 16,9 г. | ||||
| Емпієма | ЛДГ> 200 МО/л (ексудат) | |||
| рН 85% нейтрофільних гранулоцитів | ||||
| Мікробіолог. Докази росту бактерій | ||||
| TPE = загальне парентеральне харчування | ||||
Якщо етіологія підозри на двосторонній хілоторакс була незрозумілою, а стан пацієнта швидко стабілізувався після полегшення випоту, ми ініціювали консервативні терапевтичні заходи у вигляді специфічної дієти з низьким вмістом жиру та заміни соматостатину (див. Нижче). На 2-у добу після введення дренажів грудної клітки рівень подачі лівого дренажу грудної клітки значно зменшився, і дренажна рідина очистилася у сенсі серозної рідини. Також спостерігалося явне поліпшення з правого боку через наступні 2 дні. На сьомий день після пункції видалення грудного дренажу було зупинено після припинення опори. Абдомінально-хірургічний курс продовжував бути ускладненим, але з чіткою легеневою стабілізацією і навіть під час контрольних контрольних досліджень рентгенологічні знімки грудної клітки (КТ та рентген) були нормальними.
обговорення
Плевральна рідина молочного кольору може бути спричинена різними патофізіологічними процесами. Лабораторний аналіз дренажної рідини плеври та крові може бути використаний для розрізнення хілотораксу, холестеринової грудної клітини (або псевдохілоторакса), емпієми плеври та інфузійної грудної клітини.
Після несподіваної доставки молочної рідини з обох сторін через нещодавно встановлені дренажні канали у нашого пацієнта було проведено лабораторний аналіз дренажної рідини плеври з обох боків та крові пацієнта. На основі зібраних значень чітке визначення патофізіологічного походження плевральних випотів було неможливим, однак хілоторакс, швидше за все, можна було припустити, якщо хиломікрони спочатку були ймовірними позитивними (негативними в процесі) та вмістом відповідних тригліцеридів або холестерину, а також тригліцеридів-холестерину Коефіцієнти (табл. 1 і 2, курсив).
Хілоторакс визначається як скупчення хайла в плевральному просторі, що можна пояснити витоком грудної протоки або - рідше - інших лімфатичних шляхів. Хоча є надійні дані про частоту післяопераційного чи фетального хілотораксу, недостатньо літератури щодо поширеності спонтанного хілотораксу. Етіологічно існує три патофізіологічні причини хілотораксу у дорослих: травматичні (ятрогенні та не ятрогенні), нетравматичні та ідіопатичні (табл. 3), причому хілоторакс зазвичай трапляється на одній стороні.
Ми інтерпретували вміст тригліцеридів у лівій плевральній дренажній рідині, яка вже чітко падала на 2-й день перевірки, порівняно з правою стороною, з одночасним, чітко знижуючимся швидкістю дренажу та візуальним уточненням рідини, що перекачується з лівого боку, як процес загоєння або закриття витоку хилу.
Мікробіологічне дослідження пунктуру плеври залишалося нормальним (зростання бактерій не виявлявся, інкубація протягом 7 днів). Зафіксовані значення рН та глюкози також говорили проти емпієми як причинно-наслідкового виявлення.
Остаточним диференціальним діагнозом дренажної рідини молочного кольору був псевдохілоторакс. Однак це рідкісна причина переважно хронічного плеврального випоту внаслідок ревматичних захворювань або туберкульозу з високим вмістом холестерину та низьким вмістом тригліцеридів. За відсутності хронічного ревматичного захворювання в анамнезі та через непридатні низькі значення холестерину з високим рівнем тригліцеридів у плевральному дренажі з обох сторін ми це виключили. Тест на туберкулін не проводився.
У нашої пацієнтки не було ні операції на грудному відділі, ні тимчасово пов'язаної пункції центральної вени (ХВЗ, катетер Шелдона тощо) або травми. Також не було ознак підвищення внутрішньогрудного тиску (сильна блювота/кашель) з точки зору перевантажень лімфовідтоку, перепродукції лімфи або змін у складі, так що у випадку нашого пацієнта етіологічно незрозумілим залишається виникнення двостороннього хілотораксу.
Найголовніше для практики
• Виникнення спонтанного двостороннього хілотораксу є рідкісним клінічним явищем. Ймовірно, не в останню чергу через рідкість, в літературі навряд чи є якісь корисні дослідження або документи, які можна використовувати для пошуку причини або стосовно терапевтичних підходів.
• Для диференціально-діагностичного уточнення хілотораксу необхідне паралельне лабораторне дослідження пункції та крові.
• Залежно від тяжкості та динаміки клініки можливий консервативний підхід, хоча докази цих заходів - особливо у випадку спонтанного хілотораксу - незрозумілі.
Заява про розкриття інформації
Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.
Адреса для кореспонденції
Ральф Феллер, dipl. лікар
Баденська кантональна лікарня
В Ergel 1
CH-5404 Баден
ralph.feller [at] ksb.ch
література
1 знак HH, Страсбург CP, et al. Варіанти терапії хілоторакс. Дтч Арцтебл. 2013; 110 (48): 819-26.
2 Хіллердал Г. Хілоторакс і псевдохілоторакс. Eur Respir J. 1997; 10: 1157-62.
3 McGrath EE. Хілоторакс: етологія, діагностика та терапевтичні варіанти. Respir Med.2010; 104: 1-8.
4 Дослідження грудного випоту. Струм лабораторної клініки. Лабораторія клінічної діагностики GMBH & CO. KG Info 8/2011.
5 Лікування хілотораксу. UpToDate, останнє оновлення 19 лютого 2016 р.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/