Швейцарський медичний форум - погіршення AZ під час туберкулостатичної терапії

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03087
Публікація: 25.10.2017
Швейцарський медичний форум 2017; 17 (43): 932-935

форум

Лікар. мед. Сабіна Стреулі а; Лікар. мед. Фабіан Мейенберг б; Клаудія Бюлер c, dipl. Лікар; Лікар. мед. Пітер Грендельмаєр d; PD Dr. мед. Клавдія Кавелті-Ведер нар

Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

клініка внутрішніх хвороб, Університетська лікарня Базеля; b Клініка ендокринології, діабетології та метаболізму, Університетська лікарня Базеля;

c Клініка радіології та ядерної медицини, Університетська лікарня Базеля; d Пневмологія, Медична університетська клініка, кантональна лікарня Базелланд, Лісталь

Звіт про справу

анамнез

35-річний мігрант із Сирії, який страждав від постійної втоми, слабкості, нудоти з періодичною блювотою, міалгією, запорами, періодичними болями в животі, втратою ваги на 5 кг та нападами запаморочення. Симптоми були протягом шести місяців. Також пацієнт помітив збільшення пігментації шкіри. На запитання пацієнт заявив про підвищену потребу в солі та зниження лібідо. Також вона помітила зміну свого циклу: менструація відбувається лише кожні шість-вісім тижнів.

Результатом особистого анамнезу стало діагностування туберкульозного плевриту півроку тому, тоді ж розпочато туберкулостатичну терапію препаратом Римстар® (рифампіцин, ізоніазид, піразинамід, етамбутол). Описані вище симптоми проявились приблизно через два тижні після початку терапії. В даний час пацієнт проходив терапію рифампіцином та ізоніазидом (Rifinah®).

статус

У пацієнта спостерігався дещо знижений загальний (AZ) і нормальний харчовий статус, гіпотонічна (артеріальний тиск 99/70 мм рт.ст.) та прикордонна тахікардія (частота серцевих скорочень 98/хв). Клінічний статус показав гіперпігментацію, особливо на спині, долонях кистей, вушних раковин, губ та внутрішньоротово на твердому небі (рис. 1). Решта внутрішнього медичного стану була нормальною, зокрема клінічних ознак зневоднення не виявлено. Тест Шеллонга не показав жодних доказів ортостатичної дисрегуляції.

повноекранний Ілюстрація 1: Гіперпігментований колір шкіри одноразовий (А.) і в районі вушних раковин (B/C). Публікація відбувається за згодою пацієнта.

Висновки та діагностика

Лабораторний аналіз показав сильно підвищений АКТГ (адренокортикотропний гормон гіпофіза) - 3367,0 пг/мл (норма 500 нмоль/л) і високо нормальний калій - 4,7 ммоль/л. Значно знижений DHEA-S (дегідроепіандростерону сульфат) 0,09 мкмоль/л (норма 1,65–9,15 мкмоль/л), альдостерон нижче норми (43 пмоль/л, контрольний діапазон 61–978 пмоль/л) у вертикальному положенні) та підвищений ренін на 224,1 нг/л (референтний діапазон 2,6–27,7 нг/л у вертикальному положенні) доповнили картину первинної недостатності надниркових залоз із дефіцитом мінералокортикоїдів та глюкокортикоїдів. Решта лабораторних результатів, включаючи натрій (136 ммоль/л), були в межах норми.

Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки, яка була проведена за півроку до цього в рамках вперше діагностованого туберкульозу, ретроспективно показала збільшені кальциновані надниркові залози з обох боків, добре сумісні з інфекційним адреналітом (рис. 2). Ми припинили визначення антитіл до 21-гідроксилази.

повноекранний Малюнок 2: Гіпертрофічні наднирники з обох боків (А.: правильно, B.: зліва) з вогнищевими кальцинатами (КТ грудної клітини). Публікація відбувається за згодою пацієнта.

Оцінка та курс

Для лікування нещодавно діагностованої надниркової недостатності ми розпочали заміщення глюкокортикоїдів (гідрокортизон 10 мг 1,5–0,5–0), а також заміщення мінералокортикоїдів флудрокортизоном (0,1 мг 0,5–0–0), що включає Через два тижні симптоми явно покращилися. Існуюча туберкулостатична терапія рифампіцином та ізоніазидом продовжувалась незмінною.

Недостатність надниркових залоз зберігалася через шість місяців після закінчення туберкулостатичної терапії, тому замісне лікування гідрокортизоном та флудрокортизоном продовжувалось. Пацієнту було наказано збільшувати дозу гідрокортизону у стресових ситуаціях (інфекції, лихоманка, блювота, операції тощо).

обговорення

Надниркова недостатність - це потенційно небезпечне для життя захворювання, яке базується на недостатній продукції глюкокортикоїдів, а в деяких випадках - на недостатній продукції мінералокортикоїдів та андрогенів надниркових залоз. Розрізняють первинну, вторинну та третинну недостатність надниркових залоз (останні дві також узагальнюються під терміном «центральна надниркова недостатність»), внаслідок чого лише первинна форма асоціюється з браком мінералокортикоїдів [1–3].

Сьогодні в Європі аутоімунний адреналіт є найпоширенішою формою первинної надниркової недостатності і частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Близько 40% постраждалих мають ізольоване ураження надниркових залоз, у 60% надниркова недостатність є частиною полігландулярного аутоімунного синдрому. Відповідні антитіла можна виявити до 85% випадків [1–3]. Однак до середини 20 століття туберкульоз був найпоширенішою причиною первинної надниркової недостатності; це все ще найпоширеніша причина в країнах, що розвиваються.

На основі анамнезу, лабораторного сузір’я та результатів КТ у вищезазначеного пацієнта можна діагностувати первинну недостатність надниркових залоз через туберкульозний адреналіт. Тісний часовий взаємозв'язок між туберкулостатичною терапією препаратом Римстар® та симптомами, описаними вище, був вражаючим. Оскільки діюча речовина рифампіцин, як потужний індуктор CYP3A4, прискорює метаболізм глюкокортикоїдів, можна припустити, що решта ендогенних стероїдів швидше розщеплюються за допомогою рифампіцину. На додаток до рифампіцину, інші ліки, такі як фенітоїн, фенобарбітал або мітотан, можуть індукувати CYP3A4. Підвищена потреба в стероїдах з прискореним метаболізмом кортизолу не може бути компенсована у випадку раніше пошкоджених надниркових залоз, як у нашому прикладі пацієнта, і, отже, призводить від безсимптомної до симптоматичної недостатності надниркових залоз до кризису Аддісона [1, 4].

Симптоми

Симптоми надниркової недостатності часто неспецифічні, тому діагностика часто затягується. Найпоширенішими скаргами є втома, занепад сил та енергії, депресивний настрій, втрата ваги та анорексія, біль у животі, нудота та блювота. Також можуть спостерігатися міалгія та артралгія, сухість шкіри та втрата лібідо у жінок [1, 2].

При первинній недостатності надниркових залоз, як правило, спостерігається гіперпігментація шкіри (особливо слизових оболонок, губ, рук), яка спричинена стимуляцією рецептора меланокортину-1 сильно підвищеним рівнем АКТГ. Також лише при первинній недостатності надниркових залоз відсутність мінералокортикоїдів може призвести до дегідратації з ортостатичною гіпотензією, сольовим голодом та електролітними порушеннями (гіпонатріємія, гіперкаліємія), причому гіпонатріємія також виникає при вторинній недостатності надниркових залоз (SIADH [синдром неадекватної недостатності глюкокортикоїдів у секреції АДГ] ). [1, 2].

діагностика

Для діагностики базальний кортизол в першу чергу визначають рано вранці (8 ранку). При значенні базального кортизолу> 415 нмоль/л, в основному можна виключити гіпокортизолізм; значення кортизолу 500 нг/л виключає недостатність надниркових залоз. У «низьких дозах» тесту Synacthen® внутрішньовенно вводять лише 1 мкг. Пік кортизолу визначається через 30 хвилин, при цьому також слід досягти значення> 500 нг/л, щоб виключити недостатність надниркових залоз. Після втручань на гіпофізі тест може показати хибно нормальні показники протягом перших 4–6 тижнів, оскільки кора надниркових залоз ще не атрофувалась і може показати нормальну реакцію на екзогенно введений АКТГ [1–3]. У пацієнтів, які приймають оральні контрацептиви, сироватковий кортизол може бути підвищений (через посилення зв'язування білків), щоб можна було моделювати нормальну функцію надниркових залоз [5].

Після підтвердження надниркової недостатності наступним кроком є ​​вимірювання рівня АКТГ для розрізнення первинної та центральної надниркової недостатності [1, 2]. При первинній недостатності надниркових залоз також спостерігається знижений рівень альдостерону при одночасному збільшенні реніну та низькому рівні DHEA-S (завдяки чому DHEA-S також знижується у вторинній формі) [1].

Якщо первинна недостатність надниркових залоз підтверджується, наступним кроком є ​​визначення антитіл до 21-ОН, які є позитивними у випадку аутоімунного адреналіту [5]. Якщо аутоімунного адреналіту немає чітко, слід провести візуалізацію надниркових залоз (як правило, КТ) для уточнення етіології, завдяки чому збільшені наднирники часто проявляються на ранніх стадіях туберкульозного адреналіту. В процесі процесу часто можна виявити кальцинати в надниркових залозах [2, 5].

терапія

Зазвичай лікування проводиться гідрокортизоном. Звичайна доза становить 15–25 мг на добу, з них ½ - ⅔ дози приймається вранці, решта переважно близько обіду [1, 3]. Дуже важливо, щоб пацієнт та його родичі пройшли навчання, щоб негайно приймати збільшені дози гідрокортизону у стресовій ситуації (так звана "профілактика стресу") може бути збільшено в 2-3 рази за допомогою гідрокортизону. У разі тяжких захворювань (наприклад, сепсису) або серйозних хірургічних втручань, щоб уникнути кризи Аддісона, необхідно внутрішньовенне введення гідрокортизону у дозі, що перевищує десять разів [1–3]. У разі повторної блювоти пацієнта слід перевести на внутрішньовенне введення на ранній стадії, навіть якщо загальний стан хороший. Кожному пацієнту необхідно отримати екстрену посвідчення особи [1, 2].

У разі додаткового дефіциту мінералокортикоїдів лікування проводиться флудрокортизоном (0,05–0,2 мг), який необхідно приймати один раз на день вранці [2].

Найголовніше для практики

• Симптоми надниркової недостатності, як правило, неспецифічні, тому діагноз часто ставлять пізно. Потенційно небезпечним для життя ускладненням є гостра криза Аддісона.

• У хворих на туберкульоз слід враховувати можливість надниркової недостатності - особливо якщо спостерігається значне зниження загального стану, шлунково-кишкових симптомів, морфологічно аномальних надниркових залоз або прогресування загальних симптомів при туберкулостатичній терапії - і для діагностики проводиться тест на базальний кортизол або синактен.

• Терапією вибору є гідрокортизон; при первинній недостатності надниркових залоз показана замісна мінералокортикоїдна терапія флудрокортизоном (мінералокортикоїд).

Заява про розкриття інформації

Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.

Кредити

Головне фото: Клініка радіології та ядерної медицини, Університетська лікарня Базеля

Адреса для кореспонденції

Лікар. мед.
Сабіна Бріжит Стреулі
Університетська лікарня Базеля
Шпітальштрассе 21
CH-4056 Базель
sabina.streuli [at] usb.ch

література

1 Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W., Діагностика та лікування надниркової недостатності. Ланцетний діабет Ендокринол.
2015; 3 (3): 216-26.

2 Charmandari E, Nicolaides N.C, Chrousos G.P. Надниркова недостатність. Ланцет. 2014; 383: 2152-67.

3 Борнштейн SR. Фактори, що схильні до надниркової недостатності.
N Engl J Med.2009; 360 (22): 2328-39.

4 Denny N, Raghunath S, Bhatia P, Abdelaziz M., Рифампіцин-індукований наднирковий криз у пацієнта з туберкульозом: терапевтичний виклик. Справа у справі BMJ 2016; 2016.

5 Bornsteinchair SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD, et al. Діагностика та лікування первинної надниркової недостатності: Керівництво з клінічної практики ендокринного суспільства.
J Clin Ендокринол Метаб. 2016; 101 (2): 364-89.


Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/