Синдром Кушинга - CSID Що відбувається, доктор
Загальний опис
Синдром Кушинга є наслідком тривалого впливу на організм занадто високих рівнів кортизолу.
Кортизол виділяється наднирковими залозами. Це два в кількості і розташовані трохи вище нирки. Діяльність надниркових залоз контролюється гіпофізом (розташований у мозку) за допомогою адренокортикотропного гормону (АКТГ).
Синдром Кушинга - причини
Найбільш поширеною причиною синдрому Кушинга є прийом кортизолоподібних препаратів (преднізон, преднізолон, дексаметазон). У цьому випадку це називається ятрогенним синдромом Кушинга (тобто який виникає після медичного акту). Кортикостероїдна терапія може призвести до синдрому Кушинга незалежно від способу прийому (таблетки, ін’єкції, креми, назальний спрей, інгалятор).
Терапія кортикостероїдами застосовується при хронічних захворюваннях (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, виразковий коліт, хвороба Крона, розсіяний склероз, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, астма) або у пацієнтів з трансплантацією органів.
На другому місці серед причин, що призводять до надлишку кортизолу, є аденома гіпофіза, що секретує АКТГ (хвороба Кушинга), яка охоплює 80% причин ендогенного синдрому Кушинга (тобто через власне виробництво кортизолу, а не через введення ліків). На рівні гіпофіза є вузол, який виробляє занадто багато АКТГ, який стимулюватиме надниркові залози виробляти занадто багато кортизолу.
Цей стан частіше зустрічається у жінок (співвідношення жінки/чоловіка = 5-8/1). Середній вік, у якому виникає це захворювання, становить 20-40 років. Більшість аденомів, що секретують АКТГ, - це мікроаденоми, тобто розміром менше 1 см; менше 10% - це макроаденоми (більше 1 см).
У решті 20% випадків ендогенного синдрому Кушинга причина в надниркових залозах - вони виробляють занадто багато кортизолу. Зазвичай це одиничний вузлик на одній з надниркових залоз (у 60% випадків вузлик доброякісний, аденома; у 40% випадків вузол є злоякісним - карцинома).
Надзвичайно рідко синдром Кушинга виникає через занадто велику продукцію АКТГ, але не з боку гіпофіза, а через рак (50% випадків трапляється при раку легенів, решта при раку підшлункової залози, раку тимусу, раку щитовидної залози, феохромоцитомі). У цьому випадку це називається позаматковим синдромом Кушинга (позаматковий = інше місце; тобто, гормон походить від джерела, відмінного від звичайного). Цей тип синдрому Кушинга частіше зустрічається у чоловіків.
Симптоми синдрому Кушинга
Залежно від причини синдрому Кушинга можуть проявлятися специфічні ознаки:
- при хворобі Кушинга (вузол гіпофіза) може бути головний біль, порушення зору (втрата бічного зору).
- при ектопічному синдромі Кушинга (рак інших органів) розвиток симптомів відбувається стрімко, виникає гіперпігментація (шкіра темніє), відсутність апетиту та втрата ваги, а не ожиріння.
У дітей, крім збільшення ваги, пов'язане затримка росту (низький зріст), оскільки кортизол блокує ріст. Отже, якщо у дитини з проблемами ваги зріст є нормальним для віку, а темпи росту не зменшуються, синдром Кушинга виключається.
Радіозображення та лабораторні дослідження
Гормональний аналіз:
- вільний кортизол у сечі (сеча збирається протягом 24 годин і вимірюється кількість кортизолу, що виробляється протягом цього інтервалу). Правильний збір сечі дуже важливий.
- тести на придушення дексаметазону (дається ліки, що знижує рівень кортизолу, дексаметазону та кортизолу в крові). У пацієнтів із синдромом Кушинга після дексаметазону кортизол не зменшується.
- кортизол слини, виміряний через 24 години. Зазвичай кортизол високий вранці при пробудженні і низький вночі в 24 години. При синдромі Кушинга значення слинного кортизолу протягом 24 годин.
Іноді можуть бути зміни в звичайних аналізах крові на синдром Кушинга:
- збільшення кількості лейкоцитів (лейкоцитів) з низьким рівнем лімфоцитів та еозинофілів,
- знижений рівень калію в сироватці крові - гіпокаліємія,
- підвищення рівня цукру в крові,
- збільшення загального холестерину, з високим рівнем холестерину ЛПНЩ (поганий холестерин) і низьким рівнем холестерину ЛПВЩ (хороший холестерин),
- Значення ТТГ можуть бути трохи знижені як ефект гіперкортицизму,
- У чоловіків тестостерон може бути знижений.
Остеоденситометрія (DEXA) показує низькі значення мінеральної щільності кісткової тканини (остеопенія, остеопороз), невідповідні віку.
Рентгенографія хребта може виявити демінералізацію (низька щільність кісток) та переломи хребців (компресія).
Діагностика синдрому Кушинга
Якщо клінічна картина передбачає діагноз синдрому Кушинга, лікар повинен виключити ятрогенний синдром Кушинга (тобто перевірити, чи не приймає пацієнт таблетки, що викликатимуть симптоми).
Якщо після обговорення з пацієнтом причини лікарського засобу не виявлено, для підтвердження діагнозу будуть проведені гормональні тести. Ці тести мають на меті виділити високий рівень кортизолу.
Після підтвердження занадто високого рівня кортизолу необхідно встановити причину (якщо проблема в наднирниках або гіпофізі).
Терапевтична поведінка (лікування)
Лікування залежить від причини синдрому Кушинга.
При ятрогенному синдромі Кушинга, якщо це можливо, слід припинити прийом кортикостероїдів або принаймні зменшити дози. Зниження дози завжди відбувається поступово, оскільки може виникнути гостра недостатність надниркових залоз з важкою гіпотензією.
Однак, як правило, неможливо припинити терапію кортикостероїдами, щоб робити спроби запобігти виникненню або лікуванню ускладнень терапії кортикостероїдами.
Пацієнт отримуватиме лікування остеопорозу, якщо передбачається, що тривалість терапії кортикостероїдами перевищить 3 місяці (добавки кальцію, вітаміну D та бісфосфонати).
Під час терапії кортикостероїдами добре вводити ліки, що захищають шлунок (антациди, інгібітори протонної помпи).
Хірургічне лікування
При хворобі Кушинга, при якій стан викликаний наявністю вузлика в гіпофізі, лікування першої лінії - це хірургічне втручання. Операцію виконує нейрохірург, а хірургічний підхід до гіпофіза здійснюється через ніс (тобто череп не буде розрізаний).
Особливо у випадку невеликого вузла, менше одного сантиметра, рівень успішності втручання досить високий у спеціалізованих центрах за кордоном (до 85%). Якщо вузол більше одного сантиметра, як правило, повністю видалити його хірургічним шляхом не вдається (загоєння у 25% випадків).
Якщо причиною синдрому Кушинга є вузлик наднирників, він буде видалений (адреналектомія). Останнім часом ця операція проводиться, в більшості випадків, лапароскопічно (тобто з дуже дрібним порізом). Після лапароскопічної операції відновлення відбувається набагато швидше, і пацієнту потрібно менше днів госпіталізації.
Тотальна двостороння адреналектомія (видалення обох надниркових залоз) показана як альтернатива при хворобі Кушинга або якщо операція на гіпофізі не увінчалася успіхом, як при позаматковому синдромі Кушинга (який зустрічається при інших видах раку - при не повністю резектованій або невиявленій причинній пухлині). Його можна проводити лапароскопічно.
Променева терапія гіпофіза
Якщо пацієнт непрацездатний або якщо після операції вузлик в гіпофізі не був повністю видалений, променева терапія може бути проведена в гіпофізі. Зазвичай руйнується решта гіпофіза, а не лише вузлик.
Останнім часом застосовується радіохірургія гамма-ножами. Завдяки цій техніці опромінення фокусується на пухлині, щоб зменшити її та знищити. За цим методом руйнування гіпофіза навколо пухлини мінімальне.
Фармацевтичне лікування
Коли хірургічне втручання та/або променева терапія не можуть контролювати хворобу, можуть застосовуватися препарати, які контролюють високий рівень кортизолу. Іноді перед операцією можуть рекомендувати ліки для поліпшення стану пацієнта та зменшення ризику операції.
Синдром Кушинга: еволюція, ускладнення, профілактика
ускладнення викликані надлишком кортизолу, складаються з:
- гіпертонія,
- інсульт,
- серцева недостатність,
- остеопороз з крихкими переломами,
- вторинний діабет,
- венозний тромбоз (циркулюючі згустки крові),
- легенева емболія (згусток крові, що блокує циркуляцію в легенях),
- інфекції.
У разі великих вузлів гіпофіза, що виходять за межі гіпофіза, можуть бути пошкодження зорових нервів (із порушеннями зору, сліпотою) та інших нервів, що проходять через область (може виникнути подвійне бачення, падіння повік, оніміння та біль обличчя).
Можна проводити лише медикаментозну профілактику синдрому Кушинга. Терапію кортикостероїдами (преднізон, преднізолон, дексаметазон) слід застосовувати якомога коротше, у мінімальних дозах.
Медичні рекомендації, ліки
Рекомендації щодо способу життя для пацієнтів із синдромом Кушинга включають низькокалорійну (низькокалорійну) дієту з високим вмістом білка, калію та кальцію, а також з низьким вмістом жиру, цукру та солі, оскільки надлишок кортизолу руйнує м’язову та кісткову масу та збільшує відкладення жиру.
Потрібна добавка кальцію та вітаміну D; найчастіше повинна бути пов'язана специфічна терапія остеопорозу, наприклад, бісфосфонат (алендронат, ризедронат, ібандронат, золендронова кислота) для лікування/профілактики остеопорозу.
Регулярні фізичні вправи можуть допомогти контролювати вагу та підтримувати м’язовий тонус та зміцнювати кісткову систему, але слід уникати різких рухів та підняття занадто великої ваги (оскільки вони можуть спричинити переломи).
Слід уникати падінь (тендітна кістка може зламатися при мінімальних травмах) та травм (враховуючи важче загоєння синдрому Кушинга). Будь-яке ураження повинно бути належним чином дезінфіковано, оскільки при синдромі Кушинга імунна система пригнічена, а ризик зараження високий.
Лікарські засоби, які можна використовувати для контролю надлишку кортизолу, - це кетоконазол, аміноглютетимід, мітотан, метирапон та міфепристон.