Синдром полікістозу яєчників та резистентність до інсуліну - Swiss Medical Review
резюме
Синдром полікістозу яєчників є найпоширенішою ендокринною патологією у жінок в період менопаузи. Інсулінорезистентність часто зустрічається у пацієнтів, які страждають цим синдромом, імовірно, відіграючи важливу патофізіологічну роль. У цій статті розглядається відома нині взаємозв'язок між інсулінорезистентністю та синдромом полікістозних яєчників, а також обговорюється підвищений ризик непереносимості глюкози, діабету 2 типу та метаболічного синдрому, представлений пацієнтами з цим синдромом. Пропозиції щодо практичних стратегій скринінгу та моніторингу метаболічних дисфункцій, пов’язаних із синдромом полікістозних яєчників, зроблені з урахуванням небагатьох рекомендацій у міжнародній літературі.
Вступ
Поширеність синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), за оцінками, становить від 4% до 12% 1,2, що робить його одним з найпоширеніших ендокринних розладів у жінок репродуктивного віку. Характерні клінічні прояви були вперше описані в 1935 році Штейном та Левенталь у публікації, яка описує семи пацієнтів із безпліддям, вторинним до хронічної ановуляції, пов’язаної з гірсутизмом та ожирінням. Ця асоціація і сьогодні є відмітною ознакою синдрому, проте протягом останніх десятиліть стає все більш очевидним, що він знаходиться на одному кінці спектру фенотипової експресії СПКЯ. 2.3
На консенсус-конференції в Роттердамі, яка зібрала експертів двох наукових товариств, Європейського ESHRE (Європейського товариства з репродукції людини та ембріології) та Американського ASRM (Американського товариства репродуктивної медицини), 4 нещодавно були визначені методи діагностики синдрому полікістозних яєчників. Відповідно до рекомендацій цієї конференції, наявність двох із наступних трьох критеріїв дозволяє поставити цей діагноз:
• Докази оліго- або ановуляції.
• Наявність клінічних або біохімічних ознак надлишку андрогенів.
• Полікістозна морфологія яєчників.
Також зверніть увагу на важливість виключення іншої етіології ановуляції та гіперандрогенії (адреногенітальний синдром, синдром Кушинга або вірилізуюча пухлина).
Це відносно гнучке визначення синдрому враховує мінливість його фенотипової експресії, оскільки жодна із зазначених вище клінічних особливостей не зустрічається послідовно. Однак багато авторів все ще виступають проти цього, і ці дискусії, ймовірно, триватимуть доти, доки об'єднаний патофізіологічний механізм синдрому не буде визначений з певністю.
Справді, історично було запропоновано дві різні етіопатогенні гіпотези. Перший передбачає переважно розлад яєчників, пов’язаний з перебільшеною продукцією андрогенів. 5 Це перевиробництво змушує циркулюючі статеві стероїди надавати ненормальний зворотний зв'язок щодо секреції гіпофізарних гонадотропінів, що може пояснити часто повідомляється про зміну взаємозв'язку між лютеїнізуючим гормоном (ЛГ) та фолікулостимулюючим гормоном (ФСГ). Друга - «нейроендокринна» гіпотеза. Це передбачає, що надмірна секреція ЛГ стимулює підвищену продукцію андрогенів яєчником. 6 Яєчник та гіпоталамусно-гіпофізарна одиниця вступають у порочний цикл, який посилює явище. Деякі недавні роботи нашої групи вказують на те, що гіперінсулінемія може брати участь, безпосередньо діючи гіпоталамусом, у цьому дефекті регуляції секреції гонадотропіну 7, і що цей ефект, ймовірно, актуальний для людей. 8 Незважаючи на існування цих різних гіпотез, слід визнати, що точний патофізіологічний механізм, що лежить в основі синдрому полікістозних яєчників, досі не з'ясований у 2009 році, що, ймовірно, сприяє цим діагностичним труднощам.
Гіперінсулінізм, гіперандрогенія та СПКЯ
Гіперінсулінізм
Рецептор інсуліну, який є членом сімейства рецепторів тирозинкінази, активується шляхом зв'язування його ліганду. Ця активація стимулює фосфорилювання внутрішньоклітинних субстратів, які ініціюють передачу сигналу. Дослідження in vitro показали наявність варіанту рецептора інсуліну зі зниженою активністю у деяких пацієнтів із СПКЯ. Цей варіант здається специфічним для синдрому і не зустрічається в інших формах резистентності до інсуліну, таких як ожиріння або діабет типу 2. Однак слід зазначити, що цей дефект виявляється далеко не у всіх пацієнтів із СПКЯ, і що він є не пояснювати самостійно інсулінорезистентність при цьому синдромі.
Таким чином, у пацієнтів із СПКЯ рівень базального та стимульованого інсуліну вищий, ніж контроль, відповідний віку та вазі. 9 Ця закономірність, що узгоджується з інсулінорезистентністю, була підтверджена в дослідженнях як на худих, так і на ожирілих пацієнтах, а дослідження гіперінсулінемічної та еуглікемічної затискачів показали, що інсулінорезистентність пацієнтів із СПКЯ порівнянна з такою у пацієнтів із діабетом 2 типу.
Гіперінсулінізм та гіперандрогенія: складні взаємозв'язки
Внутрішньояєчникові концентрації андрогенів є важливим компонентом стероїдогенезу, оскільки вони мають важливе значення для біосинтезу естрадіолу, отриманого ароматизацією андростендіону. Однак їх надлишок може перешкоджати дозріванню фолікулів. Також повідомляється про позитивну кореляцію при синдромі полікістозу яєчників між рівнем циркулюючого інсуліну та рівнем андрогену, що циркулює, що свідчить про причинно-наслідкові зв’язки. Оскільки зниження рівня циркулюючого інсуліну в деяких дослідженнях супроводжується поліпшенням гіперандрогенії, ці результати підтверджують гіпотезу про те, що інсулін є одним із факторів, що беруть участь у виробленні стероїдних гормонів у яєчниках. Оскільки, здається, гіперандрогенія бере участь у резистентності до інсуліну, ці різні взаємодії можуть призвести до порочного кола, в якому гіперсинулінізм призведе до надмірного вироблення андрогенів, а це, в свою чергу, призведе до посилення інсулінорезистентності. Зрештою, гіперінсулінізм, гіперандрогенія та хронічна ановуляція разом призводять до значно підвищеного довгострокового серцево-судинного ризику.
Клінічна кореляція
Ці патофізіологічні механізми пояснюють, що непереносимість глюкози спостерігається приблизно у 30% пацієнтів із СПКЯ, у 10% з них виявляється діабет. Ці дані отримані на основі спостережень, отриманих від пацієнтів північноамериканського походження, в основному з ожирінням, серед населення, в якому загальна поширеність діабету 2 типу становить приблизно 2% (жінки відповідають віку). З іншого боку, виявляється, що прогресування до діабету 2 типу відбувається швидше у пацієнтів із СПКЯ, ніж у контрольних. 10 Ці дані про поширеність інсулінорезистентності є етнічно залежними, оскільки у жінок азіатського походження непереносимість глюкози виявляється лише у приблизно 20% пацієнтів із СПКЯ. Європейські епідеміологічні дані з цього приводу, на жаль, дуже неповні. Загалом, ризик розвитку у пацієнта з синдромом полікістозних яєчників розвитку діабету приблизно в сім разів перевищує ризик серед контрольної групи.
Також збільшується ризик розвитку гестаційного діабету, у два-три рази порівняно із загальним жіночим населенням. Окрім цих глікемічних розладів, інші серцево-судинні фактори ризику частіше є патологічними, такі як високий кров'яний тиск, знижений рівень холестерину ЛПВЩ або підвищений рівень тригліцеридів. З усіх цих причин не дивно, що поширеність метаболічного синдрому може досягати до 50% у цих пацієнтів, незважаючи на їх молодий вік.
Пропозиції щодо скринінгу на метаболічні порушення
Незважаючи на їх тісний зв’язок із СПКЯ, порушення вуглеводного обміну не є серед діагностичних критеріїв синдрому. Однак, з огляду на їх високу поширеність, їх скринінг має велике значення для ведення цих пацієнтів. Більшість опублікованих рекомендацій лише пропонують проводити скринінг на наявність параметрів глікемічного або метаболічного синдрому за наявності іншого фактора ризику діабету: надмірна вага, ожиріння відповідно (явно високий ризик), сімейний або особистий анамнез (гестаційний діабет). І навпаки, здається досить добре встановленим, що пацієнтка з регулярними менструальними циклами, ймовірно, має дуже низький метаболічний ризик, незважаючи на діагноз СПКЯ. Нарешті, скринінг на гіперглікемію також визнаний корисним за наявності іншого фактора серцево-судинного ризику. Ці різні рекомендації 4,11-14 узагальнені в таблиці 1.
Короткий зміст різних існуючих рекомендацій щодо скринінгу метаболічних ускладнень при синдромі полікістозу яєчників (СПКЯ)
Лише дві міжнародні асоціації позиціонуються щодо рекомендованого спостереження після проведення такого метаболічного скринінгу. Американська діабетична асоціація пропонує повторювати її кожні три роки, якщо це нормально. Товариство надлишків андрогенів пропонує щорічно повторювати ОГТТ для непереносимості глюкози, кожні два роки, якщо це нормально. За відсутності більш точної інформації або міжнародного консенсусу клінічне спостереження за нашими амбулаторними консультаціями в CHUV пацієнтів, які проводять нормальний початковий скринінг, проводиться наступним чином:
• Щорічно: вимірювання ваги, зросту (з розрахунком ІМТ), окружності талії та артеріального тиску.
• Якщо ІМТ> 25 кг/м 2 або при наявності позитивного сімейного або особистого анамнезу: щороку повторювати рівень цукру в крові та ліпідний баланс натще; повторювати ОГТТ кожні три роки.
Нарешті, усіх пацієнтів із СПКЯ слід пройти обстеження на гестаційний діабет до дванадцятого тижня вагітності. Якщо на початку вагітності є нормальний результат, його слід повторити між 24 і 28 тижнями.
Лікування
Пацієнтам із синдромом полікістозних яєчників часто діагностують в пізньому підлітковому або молодому віці. Ця характеристика є, можливо, можливістю скористатися для того, щоб дуже рано їх поінформувати про метаболічні аспекти їхньої хвороби. Однак докладний опис управління всіма аспектами СПКЯ виходить за рамки цієї статті. Загалом визнано, що не тільки метаболічні та серцево-судинні ускладнення можуть отримати користь від покращення чутливості до інсуліну, але й більш чисто ендокринні прояви синдрому.
Раннє лікування метаболічних ускладнень, пов’язаних із СПКЯ, в основному базується на класичних адаптаціях способу життя: контролі ваги, зміні харчових звичок, стимулюванні фізичної активності. Якщо потрібно вводити пероральний протидіабетичний препарат, слід віддавати перевагу метформіну, оскільки ця речовина була особливо добре вивчена у пацієнтів із СПКЯ. Більшість опублікованих досліджень підтверджують, що цей препарат покращує чутливість до інсуліну та зменшує гіперінсулінемію при СПКЯ таким чином, як це відомо для пацієнтів із діабетом типу 2. Крім того, зменшення l Інсулінемія супроводжується гормональними змінами: підвищенням ГСГ, зменшенням Рівень ЛГ та гіперандрогенія, часто з поліпшенням овуляції. Нарешті, також слід особливо подбати про різні інші фактори серцево-судинного ризику.
Висновок
В даний час інсулінорезистентність добре визначена як дуже важливий компонент синдрому полікістозу яєчників. Висновок полягає в тому, що цей синдром став настільки ж порушенням обміну речовин, як і порушенням народжуваності, і, ймовірно, буде важливою причиною тривалої захворюваності для постраждалих пацієнтів. Сприятливий вплив зниження інсулінемії у цих пацієнтів проявляється як на суто метаболічних аспектах, так і на гормональних показниках, і представляється важливим брати на себе відповідальність з точки зору метаболізму вуглеводів та ліпідів у пацієнтів із СПКЯ. За відсутності єдиних міжнародних рекомендацій, ми пропонуємо тут практичну довгострокову схему спостереження за цими пацієнтами, яка може бути скоригована відповідно до конкретних випадків, а також будь-які нові дані щодо долі цих пацієнтів.
Практичні наслідки
> Гіперглікемія, дисліпідемія або метаболічний синдром можуть бути пов'язані із синдромом полікістозу яєчників
> Інсулінорезистентність, пов'язана із синдромом, пояснює підвищену поширеність метаболічних розладів у пацієнтів із синдромом полікістозних яєчників
> Ця комбінація включає скринінг та, можливо, управління метаболічними порушеннями у всіх пацієнтів із синдромом полікістозу яєчників
> Якщо початкова оцінка негативна, у всіх пацієнтів показано тривале спостереження
Бібліографія
Анотація
Синдром полікістозних яєчників - найпоширеніша ендокринопатія у жінок репродуктивного віку. Інсулінорезистентність часто зустрічається у постраждалих пацієнтів і, ймовірно, відіграє важливу фізіопатологічну роль. У цій роботі ми розглянемо загальновизнану зв'язок між синдромом полікістозних яєчників та резистентністю до інсуліну та обговоримо підвищений ризик непереносимості глюкози, діабету 2 типу та метаболічного синдрому у пацієнтів з діагнозом цього синдрому. Ми також запропонуємо практичну стратегію скринінгу та подальшого спостереження за різними метаболічними ускладненнями, пов’язаними із синдромом полікістозних яєчників, у світлі рідкісних існуючих рекомендацій сучасної літератури.