Синдром пухлини гіпофіза
Синдром пухлини гіпофіза являє собою сукупність ознак та симптомів, що визначаються появою компресійної пухлинної формації на рівні сідла (місця, де знаходиться гіпофіз) або супраселярного. Клінічно це може проявлятися наслідками надлишку гормонів гіпофіза, що виділяються стискаючим утворенням, дефіциту гормону, спричиненого здавленням здорової тканини, або наслідками здавлення на сусідні структури. Основною причиною є аденома гіпофіза (понад 95% випадків), тому статтю подано з її точки зору. Лікування варіюється в залежності від розміру, типу клітин та рецидивуючого характеру пухлини.
Важливість цієї патології підтверджується посмертними дослідженнями, що показують розподіл аденоми гіпофіза приблизно у 25% населення; більшість з них безсимптомні.
Анатомія та фізіологія гіпофіза
Гіпофіз або гіпофіз є важливою частиною ендокринної системи.
Він невеликий (діаметр між 1-1,5 см, вага 0,5-1 г) і розташований біля основи мозку, на рівні турецького сідла клиноподібної кістки, в ямці гіпофіза (западина клиноподібної кістки). Він надходить у меншому співвідношенні до клиноподібної пазухи; з боків з обох боків знаходиться кавернозна пазуха, перехрещена окоруховим нервом (III), трохлеарним нервом (IV) і відводом (VI) - відповідає за рухи очей і підняття верхньої повіки (III); очні та верхньощелепні гілки трійчастого нерва (V) - що забезпечує чутливість в області обличчя; внутрішня сонна артерія, оточена симпатичним сплетенням. Вища, гіпофізарна ямка покрита сідловидною діафрагмою - частиною твердої мозкової оболонки (мозкових оболонок), з багатою іннервацією; вгорі - зоровий хіазм (утворений перетином носових гілок зорового нерва).
Гіпофіз складається з аденогіпофіза або передньої частки (2/3 гіпофіза) та нейрогіпофіза або задньої частки, з різним ембріологічним походженням. Проміжна частка (розташована між ними) слабо розвинена у людини (приблизно 1% гіпофіза). (4)
Секреція гормону гіпофіза регулюється гіпоталамусом (через стимулюючі та пригнічуючі гормони), а також гормонами, що секретуються периферичними залозами, які надають позитивні відгуки (стимуляція естрадіолом, що виробляється в яєчнику секреції лютеїнізуючого гормону, відповідального за ініціювання овуляції) або негативні відгуки (пригнічення секреції гормону гіпофіза підвищеним рівнем відповідних гормонів). Контроль гіпоталамуса здійснюється через гіпофізарний стрижень, що складається з аксонів нейронів гіпоталамуса (який утворює гіпоталамо-гіпофізарний нервовий тракт) та судин (гіпоталамо-гіпофізарна портова система). З анатомічної та функціональної точок зору взаємозв'язок між гіпоталамусом та гіпофізом можна систематизувати у дві окремі одиниці: гіпоталамо-нейрогіпофізарна система та гіпоталамо-аденогіпофізарна система.
Гіпоталамо-нейрогіпофізарна система
Гіпоталамо-аденогіпофізарна система
Пароцелюлярні ядра гіпоталамусу виділяють так звані гормони гіпофіза, які надають стимулюючу або гальмівну дію на секрецію гіпофіза.
Стимулюючі гормони, також звані ліберинами, представлені соматоліберином (GHRH - гормон росту, що вивільняє гормон) - стимулює секрецію GH (гормон росту - гормон росту або STH - соматотропний гормон); тироліберин (ТРГ) - стимулює секрецію ТТГ (тиреотропного гормону) та пролактину (ПРЛ); кортиколіберин (CRH) - регулює секрецію АКТГ (адренокортикотропного гормону); гонадоліберин (GnRH) - контроль секреції FSH (фолікулостимулюючий гормон) і LH (лютеїнізуючий гормон).
Інгібуючі гормони гіпоталамуса є соматостатин (SS), який пригнічує секрецію GH, а дофамін - інгібує секрецію пролактину.
Гіпоталамічні регуляторні гормони вони досягають аденогіпофізу транспортом через гіпоталамо-гіпофізарну портову систему. Ця система складається з капілярів і довгих портальних судин. Капіляри мають віконну стінку - гормони можуть надходити і виходити. Таким чином, на рівні гіпоталамусу в капіляри на цьому рівні потрапляють гормони, які з’єднуються, утворюючи довгі портальні судини (без фенестрованої стінки) - розташовані на рівні стебла гіпофіза. Потрапивши в аденогіпофіз, судини капілярні, знову ж вони мають вікна, що дозволяють вихід гормонів і дію на клітини аденогіпофіза.
причини
Етіологія пухлинного синдрому гіпофіза є різноманітний. Найпоширенішим (95%) є аденома гіпофіза (доброякісна пухлина гіпофіза). Він розвивається з однієї клітини гіпофіза, яка має мутації в ДНК, що призводить до того, що клітина більше не дотримується нормального порядку росту та розмноження.
Клінічно їх можна класифікувати на клінічно функціональні аденоми - виділяє надлишок гормонів і клінічно виявляються зміни відбуваються і клінічно дисфункціональний - або він нічого не виділяє, або виділяє лише фрагменти гормонів, які не мають периферичних ефектів. Вважається, що аденома, яка постійно виділяє фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) або лютеїнізуючий гормон (ЛГ) (зазвичай секреція пульсує - періоди, коли секреція більша, а потім нижча секреція), не впливає на статеві залози (яєчник, яєчка). Клінічно функціональні аденоми найчастіше виділяють пролактин, але можуть виділяти будь-який з гормонів гіпофіза або можуть мати змішані виділення (наприклад, пролактин та гормон росту).
З візуалізації та нейрохірургічної точки зору класифікація проводиться відповідно до розміру: мікроноам (менше 1 см) і макроаденоми (більше 1 см).
Інші етіології гіпофізарного синдрому представлені:
- аденокарцинома гіпофіза - злоякісна пухлина гіпофіза (виникає дуже рідко і вимагає для діагностики наявності периферичних метастазів з гістологією гіпофіза);
- метастази в мозок при раку молочної залози (найчастіше), бронхолегеневих або інших новоутвореннях;
- краніофарингіома - в ембріональний період аденогіпофіз розвивається внаслідок евагінації ротоглотки, званої сумкою Ратке; її залишки можуть стати злоякісними з появою краніофарингіоми.
Ознаки та симптоми
Ознаки та симптоми хворого на пухлину гіпофіза різняться залежно від виду пухлини, її розміру та секреції.
Їх можна класифікувати на неврологічні, офтальмологічні та ендокринно-метаболічні симптоми та ознаки.
неврологічний
головний біль (головний біль) - головний симптом, який призводить пацієнта до лікаря. Це викликано розтягуванням діафрагми сідла (багато іннервована мембрана, яка покриває верхній гіпофіз). Хоча це неспецифічний симптом (він може мати кілька інших причин), він має певні характеристики, що призводять до патології гіпофіза: він розташований фронтально (в області лоба), лобно-тім’яної або ретроорбітальної (за очима); вона прогресує (все гірше і гірше); спочатку вона може поступитися ліками, а потім не зазнавати їх впливу. Він змінює свої характеристики при виникненні ускладнень: зникає, коли пухлина розмиває нижню стінку турецького сідла і потрапляє в клиноподібну пазуху або розривається діафрагма сідла. Великі аденоми (макроаденоми) можуть викликати синдром внутрішньочерепної гіпертензії (1) з головним болем в голові, блювотою в струмені, зміненим загальним станом, офтальмологічними розладами; механізм прямий - за обсягом пухлини, або за допомогою стиснення мозкових шлуночків блокуванням контуру ліквору.
При бічному розширенні пухлини вона може стискати:
- кавернозний синус з появою тромбозу кавернозного синуса;
- окорухових нервів, які перетинають кавернозну пазуху, викликаючи диплопію (подвійне бачення) або птоз повік (падіння верхньої повіки);
- внутрішня сонна артерія, зі зниженим мозковим кровотоком.
Офтальмологія
Порушення гормонального балансу
Аденома може впливати на гормональний гомеостаз двома механізмами: або виділяючи надлишок гормонів, або стискаючи нормальні структури гіпофіза з недостатністю гіпофіза. Особлива ситуація полягає в тому, що аденома стискає гіпофізарний стовбур (який з’єднує гіпоталамус з гіпофізом), втрачаючи дофамінергічний контроль секреції пролактину (відсутність дофаміну, який пригнічує секрецію пролактину, спричиняє надмірне виділення пролактину нормальними клітинами). гіпофіз), стан, який називається гіперпролактинемія стриманості.
Діагностичний
Клінічні прояви викликають підозру на утворення гіпофіза.
Потім може бути проведено дозування гормону для характеристики пухлини (як для функціональної, так і для компресійної клінічної аденоми, що спричинює недостатність гіпофіза).
імажистичний, їх можна діагностувати в основному двома методами: магнітно-резонансна томографія (МРТ) або рентгенографія турецького сідла. Перший метод є вибором, а також визначає малі аденоми (мікроаденоми), а також вплив на сусідні структури. Рентгенографія є діагностичною лише тоді, коли аденома досягла більших розмірів (особливо макроаденоми). Він безпосередньо не візуалізує гіпофіз, але аналізує зміни, що відбуваються на контурі сусідніх структур.
Комп’ютерна томографія (КТ) також можна проводити, призначаючи це за відсутності МРТ.
Лікування
Хірургічне лікування
Медикаментозне лікування
Він орієнтований за двома напрямками: пригнічення гіперсекреції та лікування гіпофізарної недостатності.
Інгібуючі препарати зменшують секрецію аденоми та зменшують її розміри. Їх можна давати перед операцією, щоб зменшити розмір пухлини.
Інгібування ліків гіперсекрецією пролактину при пролактиномі (пролактинсекретуюча аденома) є основним терапевтичним методом. Це роблять дофамінергічні агоністи (бромокриптин, каберголін). Ті самі агоністи застосовуються також у разі дефляційної гіперпролактинемії (описаної вище), але потрібні в менших дозах.
Аденома, що секретує гормон росту, відповідає на терапію аналогами соматостатину (октреотид, лантреотид), але хірургічне лікування - вибір на вибір. Оскільки аденома походить від клітини, що секретує гормон росту (GH), вона має рецептори соматостатину (фізіологічно пригнічує секрецію GH), і введення цих препаратів пригнічує секрецію та зменшує розмір аденоми. Також при аденомі, що секретує гормон росту, введення антагоністів рецепторів периферичних гормонів (наприклад, Пегвісомант) може зменшити клінічні ефекти надлишку гормону.
При вторинній недостатності гіпофіза гормональне заміщення проводиться відповідно до лінії дефіциту. (5)
променева терапія
Звичайна рентгенологія представляє друга лінія лікування, зарезервовано для ситуацій, коли операція не може бути використана. Застосовується в ситуації, коли пацієнт має протипоказання для проведення загальної анестезії (змінений загальний стан із супутньою важкою патологією) або в ситуації, коли залишаються післяопераційні пухлини. Механізм полягає в руйнуванні клітин за допомогою іонізуючого випромінювання; звідси і численні побічні ефекти, пов’язані з процедурою. (3)
Радіохірургія (гамма-ніж) - метод цілеспрямованої тривимірної променевої терапії, важчий для доступу.