Системна глюкокортикоїдна терапія при лікуванні бронхіальної астми Компетентно на

Стаття медичний експерт

Для лікування хворих на бронхіальну астму найбільш придатні препарати групи преднізолону та триамцинолону.

системна

При дуже важкій бронхіальній астмі та за відсутності ефекту від інших методів лікування рекомендується застосовувати препарати короткої дії (преднізон, преднізон, метилпреднізолон).

Показання

Системна терапія глюкокортикоїдами проводиться тільки за суворими показаннями:

  • дуже важкий перебіг бронхіальної астми за відсутності ефекту від усіх інших методів лікування;
  • кортикостероїдно-залежна бронхіальна астма (тобто коли пацієнт тривалий час лікувався глюкокортикоїдами, і в даний час їх неможливо скасувати);
  • астматичний стан (глюкокортикоїди застосовуються парентерально);
  • кома при бронхіальній астмі (глюкокортикоїди застосовуються парентерально);

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Протокол лікування

Системна терапія глюкокортикоїдами має такі механізми дії:

Потрапляючи в клітину, глюкокортикоїди зв’язуються зі специфічними цитоплазматичними рецепторами, утворюючи рецепторний комплекс гормонів, який взаємодіє в ядрі клітини з хроматином. В результаті активізується синтез білка, що опосередковує вплив глюкокортикоїдів. Весь процес займає близько 6 годин, тому глюкокортикоїди не зупиняють напади задухи у разі загострення бронхіальної астми, вони не діють раніше 6 годин після їх прийому.

Існує 3 групи глюкокортикоїдів:

  • група преднізолону: преднізолон (таблетки по 0,005 г; 1 мл ампул з 30 мг препарату); метилпреднізолон (метипред, урбазон - таблетки по 0,004 г);
  • група триамцинолону: триамцинолон, кенакорт, полкортолон, берлікорт (таблетки по 0,004 г);
  • група дексаметазону: дексаметазон, Дексон, дексазон (таблетки по 0,0005 г; одна ампула для внутрішньовенного та внутрішньом’язового введення 1 та 2 мл 0,4% розчину препарату із вмістом 4-8 мг відповідно).

Метод лікування за М.Є.Гершвіном (1984):

  • коли загострення починається з високих доз (наприклад, 40-80 мг преднізолону на добу);
  • після зменшення симптомів - повільно зменшуйте дозу (протягом 5-7 днів) до підтримання, наприклад на 50% щодня;
  • для хронічного (тривалого) лікування застосовувати добову дозу преднізолону менше 10 мг;
  • приймати ліки вранці;
  • на початку лікування добову дозу слід розділити на два або три прийоми;
  • якщо потрібно більше 7,5 мг преднізолону на день, спробуйте періодичне лікування (наприклад, 15 мг преднізолону через день, замість 7,5 мг на день);
  • Щоб зменшити добову пероральну дозу преднізолону, ви можете замінити частину прийому всередину бекотиду, прийнятого всередину, оскільки 6 мг преднізолону має активність, рівну 400 мг бекотиду.

В. І. Трофімов (1996) рекомендує терапію починати з пероральних глюкокортиків з добовою дозою 20-40 мг преднізолону або 16-32 мг метіпред, триамцинолону з 02.03 по 03.04 добову дозу пацієнта приймати вранці після сніданку, решту - у другій половині дня (до 15:00) залежно від добових ритмів вироблення глюкокортикоїдів та чутливості до них тканин і клітин організму. Після значного поліпшення стану пацієнта (відсутність нападів астми протягом 7-10 днів) можна зменшити до 1/2 дози таблеток глюкокортикоїдів через 3 дні, а при дозі 10 мг препарату Преднізолон або еквівалентної дози іншого препарату - 1/4 таблетки протягом 3 днів, поки підтримуюча доза повністю не виключається або не підтримується (зазвичай 1,1/2 таблетки). Якщо пацієнт отримує довготривалі глюкокортикоїди (більше 6 місяців), зменшення дози слід робити повільніше: 1/2 - 1/4 таблетки протягом 7-14 днів або більше.

Рекомендується поєднувати прийом глюкокортикоїдів в їх інгаляційних формах, що може значно зменшити терапевтичні та підтримуючі дози пероральних препаратів.

При необхідності тривалого застосування глюкокортикоїдів для контролю тяжкої астми рекомендується застосовувати альтернативний режим (двічі на день добової дози один раз на день вранці), що зменшує ризик пригнічення надниркових залоз та розвитку системних побічних ефектів. Короткий період напіввиведення пероральних глюкокортикоїдів групи преднізолону та триамцинолону дозволяє використовувати альтернативний режим. Слід підкреслити, що загальноприйнятий альтернативний режим прийому глюкокортикоїдів при їх щоденному прийомі був успішним у покращенні перебігу астми та зменшенні добової дози преднізолону до 5-7,5 мг/добу; Однак, якщо спостерігається погіршення стану, необхідно відновити щоденний прийом препарату. При дуже важкій астмі, що альтернативна система неефективна, необхідно вживати стероїди щодня і навіть двічі на день.

Згідно зі спільною доповіддю Національного інституту серця, легенів та крові (США) та Глобальної стратегії ВООЗ щодо астми. "- короткий курс лікування пероральними кортикостероїдами (5-7 днів), його можна використовувати як" максимальну терапію "для досягнення контролю астми у пацієнта. Цей курс можна застосовувати як на ранніх стадіях лікування хворих з неконтрольованою астмою, так і в період, коли пацієнт спостерігає прогресуюче погіршення свого стану. Побічних ефектів при короткочасній терапії (менше 10 днів), як правило, не спостерігається, відміна глюкокортикоїдів можлива відразу після короткочасної терапії.

Якщо є протипоказання до застосування внутрішніх глюкокортикоїдних препаратів (ерозивний гастрит, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки), можна застосовувати кенолог-40 (препарат тривалої дії триамцинолон) внутрішньом’язово в дозі 1-2 мл (40-80 мг) 1 раз на 4 тижні.

Кількість ін'єкцій на одне лікування та інтервали між ін'єкціями визначаються індивідуально, але, на жаль, при тривалому лікуванні тривалість ефекту зменшується і потрібні більш часті ін'єкції. Деякі пацієнти з різновидом кори, залежної від бронхіальної астми, замість регулярного перорального прийому глюкокортикоїдів використовують внутрішньом’язову ін’єкцію Kenalog один раз на три-чотири тижні.

При вираженому загостренні, сильному нападі астми, що загрожує розвитком астматичного стану, часто необхідно використовувати великі дози внутрішньовенних кортикостероїдів через короткі проміжки часу. Вважається, що оптимальна концентрація глюкокортикоїдів у плазмі досягається при введенні в дозі 4-8 мг/кг або преднізолону в дозі 1-2 мг/кг з інтервалом 4-6 годин. Найефективніші внутрішньовенні крапельні глюкокортикоїди, які можна робити 1-4 рази на день, залежно від стану пацієнта. Зазвичай внутрішньовенна інфузійна терапія глюкокортикоїдами до досягнення оптимального ефекту становить 3-7 днів, потім відміна глюкокортикоїдів, поступове зменшення дози до 1/4 початкової добової дози шляхом додавання інгаляційних глюкокортикоїдів.

При глюкокортикоїдній бронхіальній астмі неможливо повністю придушити глюкокортикоїди, добова доза 5-10 мг преднізолону дуже активна.

Лікування глюкокортикоїдів у вагітних із бронхіальною астмою

Більшість пульмонологів вважають, що пероральна системна терапія глюкокортикоїдами протипоказана у першому триместрі вагітності через високий ризик вад розвитку плода. Інгаляційні глюкокортикоїди можна використовувати для лікування бронхіальної астми (у дозі, що не перевищує 1000 мікрограмів на добу) протягом усього періоду гестації, оскільки їх системні побічні ефекти незначні, а ризик загибелі плоду через гіпоксію в організмі високий.

При необхідності невеликі дози глюкокортикоїдів можна вводити внутрішньо у триместрах II-III у поєднанні з інгаляційними глюкокортикоїдами. При важкому нападі астми та астматичному стані показані внутрішньовенні введення глюкокортикоїдів.

Ускладнення після процедури

Побічні ефекти системної терапії глюкокортикоїдами:

  • ожиріння, переважно в грудній клітці, животі, шийному відділі хребта, поява гіперемійованого місячного обличчя;
  • психоз, емоційна лабільність;
  • витончена, суха шкіра, фіолетово-фіолетові смуги;
  • вугрі, гірсутизм;
  • атрофія м’язів;
  • остеопороз, в т.ч. Хребет (можливі переломи хребта);
  • гіперсекреція та підвищена кислотність шлункового соку, розвиток виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;
  • гіперглікемія (стероїдний цукровий діабет);
  • артеріальна гіпертензія;
  • затримка натрію, набряки;
  • задня субкапсулярна катаракта;
  • активізація туберкульозного процесу;
  • пригнічення функції надниркових залоз.

Раптова відміна глюкокортикоїдів після тривалого прийому, особливо у великих дозах, призводить до швидкого настання абстинентного синдрому, який проявляється:

  • погіршення перебігу бронхіальної астми, відновлення нападів астми, можливий розвиток астматичного статусу;
  • значне падіння артеріального тиску;
  • сильна слабкість;
  • нудота, блювота;
  • артралгія, маліглія;
  • болі в животі;
  • головний біль.

Для зменшення розвитку побічних ефектів лікування глюкокортикоїдами та зменшення кортикостероїдів рекомендується:

Остеопороз - одне з найсерйозніших ускладнень системної терапії глюкокортикоїдами. Для його профілактики та лікування застосовують препарати, що містять гормональні клітини С щитовидної залози кальцитонін-кальцитрин, міакальцік. Кальцитрин вводять із швидкістю 1 ЕД підшкірно або внутрішньом’язово протягом одного місяця з перервами кожні 7 днів (курс 25 ін’єкцій) або 3 ЕД кожні два дні (курс 15 ін’єкцій). Міакальцік (кальцитонін лосось) вводять підшкірно або внутрішньом’язово по 50 одиниць (протягом 4 тижнів). Ви також можете використовувати міакалтік як інтраназальний спрей по 50 одиниць на день протягом 2 місяців з наступною двомісячною перервою. Лікування кальцитоніном слід проводити у поєднанні з прийомом глюконату кальцію всередину 3-4 г/добу. Препарати кальцитоніну сприяють надходженню кальцію до кісткової тканини, зменшують явище остеопорозу, мають протизапальну дію, зменшують дегрануляцію тучних клітин та залежність від кортикостероїдів.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]