Системна склеродермія - Енциклопедія Альтмайєра - Департамент дерматології

Аутоімунологічний мультисистемний фіброз, що належить до так званого колагенозу, з фіброзом шкіри, підшкірної клітковини та численних інших органів (судин, легенів, кишечника, скелета, нирок, серця, печінки) різного ступеня, а також облітеруюча ангіопатія з фіброзом та облітерація дрібних судин (ангіопатія шкіри на цибулі) при інфарктах шкіри та органів.

альтмайєра

Класифікація

  • Розрізняють обмежені та дифузні форми.
  • Так званий синдром CREST (англ.: Calcinosis, явище Рейно, гіпомобільність стравоходу, склеродермія, Telanggiectasis) є підтипом обмеженої системної склеродермії та характеризує загальну картину захворювання.
  • Класифікація системної склеродермії за активністю захворювання:
    • Гостра запальна (злоякісна) системна склеродермія з швидким прогресуванням склерозу, з органовими симптомами або без них.
    • Хронічна запальна (часто судинно-посилена) системна склеродермія з періодичним прогресуванням, з органовими симптомами або без них.
    • Афлегматична системна склеродермія, з органовими симптомами або без них.
    • Вигоріла системна склеродермія в кінцевому склеротичному стані, без ознак активності.
    • Системна склеродермія без склеродермії (без ознак склерозу шкіри).
  • Клінічно існує три основні типи АПД:
    • Тип I: Акральний тип (найпоширеніша форма з вираженим судинним компонентом).
    • Тип II: Проксимальний висхідний тип із висхідною склеротерапією нижньої та верхньої частини рук. Участь шлунково-кишкового тракту, легенів, нирок і печінки (насамперед, жовчний цироз).
    • Тип III: склеродермія стебла (тип стебла) з відцентровим розповсюдженням. Феномен Рейно може бути відсутнім. Залучення суглобів та внутрішніх органів (серця, нирок, травного тракту). Гарячкові температури.
  • Американська асоціація ревматизму (ARA) розрізняє:
    • Обмежена системна склеродермія.
    • Дифузна системна склеродермія.

Цікаво теж

Хронічне легке пошкодження шкіри з великим почервонінням, можливо також тимчасовим печінням боку шиї.

Виникнення/епідеміологія

У всьому світі, спільний для всіх груп населення. У чорношкірих та латиноамериканців зазвичай спостерігаються вищі ступені тяжкості, ніж у білих.

  • Захворюваність: 0,5-1,5/100 000 жителів/рік
  • Поширеність: 10-15/100 000 жителів/рік.

Етіопатогенез

  • Системне захворювання з гуморальними та клітинними імунними явищами, наприклад, депресія Т-лімфоцитів, поява клональних Т-клітин (близько 30% пацієнтів), свідчення антинуклеарних факторів.
  • Обговорюється генетичний розподіл (кореляція з HLA-B8, HLA-DR5), порушення мікроциркуляції (спочатку функціональне, потім ураження клітин ендотелію), порушення регуляції метаболізму сполучної тканини (посилений біосинтез протеогліканів та колагену).
  • Стимулюючі антитіла проти рецептора PDGF (= рецептор "похідного від тромбоцитів фактора росту" (див. Також фактори росту та тирозинкінази)) та аномальна передача сигналу TGF-бета; це пояснювало б клінічний ефект інгібіторів тирозинкінази. Можна також показати, що хемокін CCL13 все частіше експресується в шкірі пацієнтів із системною склеродермією. Також підвищений сироватковий рівень цього хемокіну (діагностичного маркера).

прояв

Зазвичай між 30.-50. ЖЖ, що виникає. Жінки в 10-15 разів частіше страждають, ніж чоловіки.

Клінічна картина

Продром: Нехарактерне порушення загального стану, акроціаноз, livedo racemosa, чутливість до холоду в холодну пору року. Феномен Рейно зустрічається у 60-90% випадків, часто як перший симптом ПСС. Тип I також називають обмеженою формою, типи II і III - дифузними формами (в англо-американській літературі).

Присутні неспецифічні ознаки запалення.

Ревматоїдні фактори позитивні в 20-30% випадків.

Серологія сифілісу є хибнопозитивною у 5% випадків.

Холодні агглютиніни виявляються в 25% випадків. Також можуть бути присутніми лейкоцитурія, еритроцитурія або протеїнурія. Електрофорез також показує підвищені гамма-імуноглобуліни.

Аутоантитіла може бути виявлений проти Scl-70 (топоізомераза I, 36-70% позитивна), центромерів (ACA) (до 70%), PM-Scl (приблизно 3%), фібриларину, Ku (до 50%, Посилання на Синдром перекриття), РНК-полімераза I (8%) або одноланцюгова ДНК (4%).

гістологія

  • Рання стадія: дискретні периваскулярні та периаднексійні (особливо навколо еккринових потових залоз) та дифузні круглоклітинні інфільтрати з лімфоцитами, плазматичними клітинами та кількома макрофагами. Набряки дерми. Маленький фіброз шкіри. Епідерміс і судини дерми в нормі.
  • Пізня стадія: дерма розширена, судини розріджені. Периваскулярні круглоклітинні інфільтрати видно в глибокій дермі та сусідніх підшкірних ділянках. Гомогенізовані, розширені пучки колагенових волокон проходять паралельно поверхні шкіри. Придатки атрофічні, судини звужені у вигляді щілин. Еккринні потові залози замуровані.
  • Жирова тканина: головним чином септальний паннікуліт, який може поширюватися по периферії часточок, що призводить до появи змішаного септального/часточного паннікуліту. Перегородки розпушені, набряклі, розширені і переважно інфільтровані лімфоїдними клітинами. Підшкірна жирова клітковина частково зменшується за рахунок розширення сполучної тканини.

діагностика

Диференціальна діагностика

  • Обтяжена склеродермія (морфея), особливо якщо вона виглядає як генералізована обмежена склеродермія (відсутність серологічних аутоімунних явищ та відсутність участі органів).
  • Генералізований лишайник склерозус та атрофікус (гістологія диференційована; відсутність серологічних аутоімунних явищ; відсутність системної участі).
  • Аутоімунні захворювання, які можуть бути пов’язані зі склеротерапією шкіри. До них належать: дерматоміозит; Червоний вовчак, системний (серологічні аутоімунні явища завжди виявляються; важлива гістологічна та імуногістологічна диференціація). Клінічні картини, що перекриваються, спостерігаються при СЧВ та дерматоміозиті (синдром перекриття).
  • Група "склеродермічні захворювання", псевдосклеродермія, має велике значення для диференціальної діагностики.
  • Нефрогенний системний фіброз (після введення контрастних речовин, що містять гадоліній)
  • Клінічні карти, схожі на склеродермію через хімічні нокси (вінілхлорид, діоксид кремнію - див. Також силікоз)

Ускладнення

терапія

Запальний PSS із швидким прогресуванням (ШОЕ, ANA, ревматоїдний фактор поз., Поліартрит):

  • Вливати простагландин Е (наприклад, простазиназин) внутрішньоартеріально (1-2 рази на день по 10 мкг альпростадилу у 25 мл фізіологічного сольового розчину протягом 60-120 хв.) Або внутрішньовенно (40 мкг альпростадилу у 50–250 мл фізіологічного сольового розчину протягом 2 годин двічі на день).
  • В якості альтернативи Ілопрост (Іломедин) 0,5 нг/кг маси тіла/хв. i.v. вводять протягом 6 годин протягом 21 дня. З рентгенологічно доведеними, обмеженими стенозами Аа. ulnaris і radialis, звужений судинний сегмент може бути перенесений мостом або замінений шматочком вени або судном-замісником, виготовленим із спеціального пластику.

  • Для неускладнених FKN, сухих пов'язок для ран; з інфікованими пов’язками полівідон-йодної мазі FKN, при необхідності внутрішній антибіоз згідно з антибіограмою. В окремих випадках із вираженим кератотичним утворенням крайових стінок показані гідроколоїдні пов'язки для ран (наприклад, варіезивний надтонкий можна дуже добре адаптувати до кінчиків пальців, є самоклеючим).
  • Терапія на вибір: Бозентан. Результати дослідження RAPIDS-1 (рівень доказовості Ib) підтверджують використання бозентану (антагоніста ендотеліну; дозування: спочатку 2х 62,5 мг/день перорально протягом 4 тижнів, потім збільшують до 2х 125 мг/день перорально); позитивний вплив на виразки пальців (покращення швидкості загоєння, нижчий рівень нових некрозів порівняно з групою плацебо). Терапія першого вибору!
  • В якості альтернативи: Ілопрост (дозування див. Вище) також призводить до зменшення виразок пальців.

  • Часто виявляється в області кінчиків пальців або над суглобами пальців. Вузлики просяного розміру, хворобливі, шорсткі, кольору шкіри або почервонілі.
  • Консервативний підхід: етидронова кислота, похідні кумарину, міноциклін (50-100 мг/день перорально).
  • Оперативний: Відстань у Лос-Анджелесі; У разі поверхневого сидіння кюретаж, у випадку глибокого позиціонування - ексцизія, що економить тканини. Хороших результатів можна досягти за допомогою CO2-лазера. Сухі пов'язки для ран. Сіяти. Синдром КРЕСТ.

  • Антагоністи кальцію: ніфедипін (наприклад, Адалат) 1-3 рази на день 5-10 мг перорально (низька початкова доза, оскільки головний біль часто виникає в адаптаційній фазі); знайти індивідуальну підтримуючу дозу!
  • Як варіант, пентоксифілін (наприклад, Трентал) 0,4-0,8 г/день внутрішньовенно, пізніше 0,4-0,6 г/день перорально, можливо, у поєднанні з ніфедипіном (результати не дуже переконливі!).
  • В якості альтернативи: низькі дози (0,1-0,3 г/день перорально) ацетилсаліцилової кислоти (наприклад, Аспірин протект 100). Місцеве застосування мазей, що містять нітрати (наприклад, мазь Ізокет, рівномірно розподіляючи 1-2 г на обидві руки) має сенс.

  • Симптоми: Першими симптомами є "болісне засинання рук, особливо вночі. У запущених випадках додається постійне оніміння пальців 1-4 і проблеми з дрібною ручною роботою. Уточнення та терапія неврологами.

Зміни в стоматогнатичній системі:

  • Постійна профілактика та підтримуюча терапія; Для протезів у вигляді коронково-мостоподібного протезування проводиться точний аналіз стану пародонту опорних зубів. Зміни в системі підтримки періодонта в PSS. Труднощі з всмоктуванням протезів часто зберігаються через виражену атрофію щелеп. Метою є досягнення протезу шляхом вставки імплантатів.
  • Мікростома: якщо вживання їжі значно ускладнено, артропластика для збільшення кута рота може полегшити. Ця процедура, відома з опікової операції, забезпечує розріз в кілька міліметрів на обох кутах рота. Червоні губи можна реконструювати, випинаючи слизову рота (пластика Вермійон).

  • Інгібітори АПФ (наприклад, Каптоприл або Тензобон) 25-75 мг/день перорально В якості альтернативи: блокатори α-рецепторів, наприклад, празозин (Дураміпрес) 10-15 мг/день перорально.
  • Протеїнурія: раннє застосування інгібіторів АПФ (наприклад, Каптоприл або Тенсобон) 25-75 мг/день перорально.

  • При хронічних болях, особливо болях у суглобах, прийом НПВ, таких як ацетилсаліцилова кислота (наприклад, аспірин), метамізол (наприклад, Новалгін) або парацетамол (наприклад, Бен-у-рон). Якщо недостатньо з яскраво вираженими больовими симптомами, перейдіть на слабкі опіоїди, такі як трамадол (наприклад, Трамал) або дигідрокодеїн (DHC).

  • У пацієнтів з легеневою гіпертензією, пов’язаною зі склеродермією, значно підвищений рівень ендотеліну. Попередня терапія звичайними вазодилататорами та антикоагулянтами була ефективною лише у кількох пацієнтів. Синтетичні аналоги простацикліну мають кращий ефект як при первинній легеневій гіпертензії, так і при вторинній легеневій гіпертензії завдяки системній склеродермії. Хороші ефекти досягаються за допомогою антагоніста рецептора ендотеліну бозентану.

  • Дослідження, проведені на сьогоднішній день з циклофосфамідом (1-2 мг/кг маси тіла/добу), не показали задовільних результатів. Кажуть, що такі суб’єктивні симптоми, як задишка, покращились.

Терапія загалом

Терапія PSS в основному базується на гостроті захворювання (див. Таблицю 2) та типі ураження органів. Він складається з поєднання системної терапії, місцевої терапії, фізіотерапії та психотерапії.

Радіотерапія

Курс/прогноз

Переважно затяжний курс, який триває 5-20 років, з невеликою тенденцією до самовідновлення. Тип III: несприятливий прогноз, смерть часто настає протягом 3-5 років. Гострий злоякісний варіант (рідко): смерть протягом декількох місяців (злоякісна склеродермія).

Натуропатія

  • Фізіотерапія: Проводити тільки фізіотерапевтам, знайомим з PSS!
  • Стимулююча або рефлекторна терапія: Останніми роками стає все більш важливим. Голковколювання показано як додатковий метод при хронічних болях.
  • BMS (біомеханічна стимуляція): метод біомеханічної стимуляції призводить не тільки до збільшення периферичного кровотоку, але також до розслаблення м’язів і може бути розумно використаний при склеродермії. Ефективність цієї терапії ще не науково доведена і медичні страхові компанії не покривають її.
  • TENS (черезшкірна електрична стимуляція нервів): збудження периферичних нервів через електричне подразнення шкіри, для активації різних механізмів знеболення.
  • Фізіотерапія: Мета полягає в протидії контрактурах і тенденції до скорочення м’язів і сухожиль, а також уникнення скутості суглобів.
    • Активна фізіотерапія: необхідна індивідуальна активність та ініціатива пацієнта.
    • Пасивна фізіотерапія: пасивне розтягування, наприклад, м’язів та суглобів.

Зауважте! Суворо уникайте болючих вправ! Ніяких ізометричних (фізичних навантажень) вправ!

  • Масаж. Принципи масажу при ПСС: починати терапію дуже обережно, повільно збільшувати інтенсивність, регулярно підтримувати терапію протягом тривалого періоду часу.
  • Теплотерапія.