Складні апартаменти; лікування від; евентрація за допомогою лапароскопії

Надіслати другу

30 січня 2013 року 64-річна жінка була направлена ​​своїм лікуючим лікарем до хірурга через "біль у пупковій грижі".

лікування

Резюме

  • Клінічний випадок
  • Під час проведення експертизи в листопаді 2015р
  • Аналіз
  • Список літератури
  • Результат експертизи (листопад 2015 р.)
  • Висновок ТПП (березень 2016 р.)

Клінічний випадок

  • Цей пацієнт переніс численні операції: відновлення пупкової грижі (1999), холецистектомія при гострому холециститі, резекція сигмовидної кишки при дивертикулярному сигмоїдиті, лікування літіазу правої нирки, лікування грижі нальотом (2003). Крім того, спостерігалося значне ожиріння (95 кг при зрості 1m62, тобто ІМТ 36,2). Хірург, який знав пацієнтку по тому, що її прооперували кілька разів, зазначає, насправді, "велику болючу евентрацію надпупкової частини середньої лінії з частим закоханням". Він додає у файлі: "Спроба відновити роботу в лапароскопії праворуч (вже має наліт), якщо неможливо, відновити медіану, буде важко".
  • 6 лютого консультація щодо наркозу оцінює ризик ASA II.
  • 10 лютого госпіталізація в клініку для операції наступного дня. В оперативному звіті під назвою "Лікування евентрації шляхом розміщення зубного нальоту, лапароскопія" вказується: "(.) Ми відразу ж стикаємося зі значними спайками і зазначаємо, що насправді є три нейтралізації; велика, що містить дві тонкі ручки і дві менші Ми випустимо два маленькі отвори досить легко, але випуск великої евентрації буде надзвичайно трудомістким, оскільки сальник і тонка кишка прилипають до старої. Нарешті ми зможемо звільнити весь травний тракт і сальник. Ми здебільшого звільнимося з кожного боку, щоб мати можливість прикріпити пластину Silpromesh® розміром 20x30 до Protack®. Хороший анатомічний результат. Швидкий вікрил на шкірі (.) "
  • 12 лютого (D1), це зазначено у картотеці для медсестер "Дуже болючий пацієнт, втомлений +++, перевантажений +++". З 06 год 00, постійна тахікардія за обсягом (не обчислюється у файлі).
  • 15 лютого (D4), повторна операція через погіршення стану дихання та відсутність поліпшення гемодинамічного стану з, крім того, стомою "сумнівного, чорнуватого" вигляду. “(.) Виявлення стеркорального перитоніту та ішемії стоми шляхом над- та підшкірного розрізу. Видалення «змоченого калом» протеза та фіксаторів Protack®. Гомілка ішемічної стоми, верхня частина гомілки сфалелевая. Резекція обох ніг, туалет, подвійна права параректальна ілеостомія, 5 дренажних лопаток, вікрилова пластинка, часткове закриття медіани, розміщення VAC (зцілення негативного тиску) на лівій відкритій серединній лапаротомії (.) "
  • З ослабленням реоперації, "вдосконалення Френка". У період з 16 лютого по 28 лютого припиніть норадреналін (D5), закінчіть сеанси діалізу (розпочато 14 лютого) (D11), зупиніть седацію (D13) та екстубацію (D17)
  • 5 березня пацієнта перевели на вісцеральну хірургію, де було зазначено: «Дифузний сенсорно-руховий дефіцит, що переважає зліва». Крім того, пацієнт повідомляє, що протягом декількох днів страждав від диплопії. МРТ головного мозку в нормі, але відсутність електронейроміограми. Зберігається діагноз "реанімаційна нейропатія".
  • 3 квітня пацієнт був переведений на подальший догляд для "реабілітаційного лікування нейропатії інтенсивної терапії, переважної зліва". Вона слідкує за реабілітаційними, логопедичними та ерготерапевтичними заняттями, які покращуватимуть її стан загалом та постійно.
  • 21 листопада повернення до лікарні для "закриття ілеостомії лапаротомією". Її звільнили вдома 2 грудня 2013 р., І вона отримала ремонт тім’яної тім’яної тканини 12 листопада 2014 р.

Під час проведення експертизи в листопаді 2015р

  • Хворий дизартричний. Вона пересувається з тростинами (всередині кабінету) та на візку назовні. Її вага зросла до 90 кг після схуднення на 33 кг після операції (з 95 до 62 кг). Вона харчується нормально, і її кишковий транзит нормалізується (запор перед фактом).
  • Неврологічне обстеження дійшло до висновку:

- "(.) Значні порушення стояння і ходьби з нестабільністю в положенні стоячи, порушеними коливаннями в усіх напрямках, нестабільність, посилена постуральним тремором, що переважає в тулубі.

- Дуже важкі порушення ходьби в основному пов’язані з цими порушеннями рівноваги з розширенням опорного багатокутника та невдалим пошуком стабільного положення. Дисеметрія верхніх кінцівок, не підсилена оклюзією очей.

- Помірний руховий дефіцит нижніх кінцівок переважно проксимально та ліворуч. Мінімальне порушення справа. Руховий дефіцит в дистальній частині лівої руки, що впливає на всю мускулатуру і запобігає дрібній моториці (особливо викрадення, аддукції, протиставлення пальців).

- Відсутність виявлених порушень моторики діафрагми; Відсутність м’язової атрофії

- Гіпестезія дистальних фаланг лівої руки, гіпестезія лівого передпліччя, гіпоестезія живота передника

- Відсутність відхилень у сенсі положення кінцівок і пальців ніг

- Присутні остео-сухожильні рефлекси, слабкі та симетричні, за винятком ахіллових рефлексів, яких немає; Підошовні згинальні шкірні рефлекси

- Жодних аномалій черепно-мозкових нервів, зокрема відсутність рухово-рухових пошкоджень

- Дизартрія мозочкового характеру та задишка при фізичному навантаженні, зокрема при розмові (.) "

Звернення до Комісії з примирення та компенсації (CCI) у липні 2015 року з метою отримання компенсації за шкоду, яку вона зазнала.

Аналіз

Список літератури

1) Дж. Райга, П. Баракат, П. Діеманч, П. Кальмелет, Дж. П. Бретт, коеліохірургія та “масове” ожиріння, Журнал акушерської гінекології та репродуктивної біології
2000 (квітень), том 29, № 2, с. 154-160
2) Показання до лапароскопії в загальній та травній хірургії. Доказові рекомендації Французького товариства хірургії травлення (SFCD); Аннали хірургії 2006 (лютий), том 131, n ° 2 сторінки 125-148. http://www.em-consulte.com/en/article/3921

Результат експертизи (листопад 2015 р.)

Експерти, один ліберальний вісцеральний хірург та інший лікарняний невролог, зазначають, що: «(.) Якщо у пацієнтки не було явних наслідків післяопераційних ускладнень, що виникли, з іншого боку, на неврологічному рівні, вона страждала від рухові порушення, сенсорні порушення та значні порушення статики та ходьби, а також дизартрія. Ці розлади були пов’язані з реанімаційною нейропатією, яка, однак, виявляється атиповою, оскільки вона є асиметричною (сенсорно-моторні розлади переважно зліва) та пов’язана з диплопією (транзиторною) та мозочковим синдромом (персистуючою).

Ці два останні симптоми обов’язково означають наявність дефіцитної метаболічної атаки, що зачіпає мозок і, зокрема, його задню ямку. Ці метаболічні порушення, що нагадують енцефалопатію Гаєта-Верніке, були описані в подібних ситуаціях, пов’язаних із патологією травлення (блювота, мальабсорбція). Основна втрата ваги є вирішальним аргументом для збереження цього діагнозу у пацієнта. Слід визнати, що не було електронейроміограми, яка могла б зробити можливим встановлення діагнозу нейропатії інтенсивної терапії. Але, у будь-якому випадку, відсутність неврологічного анамнезу, характер розладів, їх поступове поліпшення паралельно із покращенням загального стану пацієнта не дозволяють нам зберегти альтернативний діагноз діагнозу нейропатія реанімації пов'язані з дефіцитною енцефалопатією, якій сприяє ця ж реанімація та втрата ваги. У будь-якому випадку неврологічні наслідки атипових та погано задокументованих, як вони є, безпосередньо та виключно пов'язані з хірургічним випадком, який зазнав пацієнт (.) "

Щодо оперативного втручання, запропонованого пацієнтові, експерти вважали, що: "(.) Він був мотивований без альтернативи, окрім хірургічної. Вибір лапароскопічного втручання може бути виправданий нижчим рівнем пристінкових ускладнень, ніж" Цей шлях відбувається у пацієнтів з високим ІМТ (36,5 у пацієнта). Однак, враховуючи історію хірургічного втручання пацієнта, слід було очікувати труднощів при розтині. Альтернативою була лапаротомія. Вибір між цими двома способами був можливим, але лапароскопічний підхід не був означає найпростіший або найбезпечніший шлях. Крім того, це було важко, як очікував оператор до операції. Тому в післяопераційному періоді була потрібна особлива увага, будь-яка аномалія, що призвела до підозри на вісцеральне ускладнення (.) "

Щодо виконання дії: "(.) З огляду на описані спайки, рану тонкої кишки не можна трактувати як неправильну незграбність, а як передбачуване ускладнення, хоча і не виявлене інтраопераційно (.)"

Що стосується післяопераційного спостереження: "(.) Це ні в якому разі не можна вважати таким, що відповідає правилам техніки, і це, зокрема, через історію хірургічного втручання пацієнтів та труднощі втручання, які будь-які ненормальні ознаки (будь то абдомінальна або респіраторна, наприклад, задишка або навіть загальні, такі як тахікардія) повинні переважно вказувати на черевне походження.

Пацієнт не буде оперований повторно до наступного дня в септичному шоці, і це визначить подальші ускладнення, зокрема і дуже безпосередньо, ішемію стоми через низький серцевий викид, але також ускладнення тривалої вентиляції (реанімаційні нейро- міопатія у 25% пацієнтів, що провітрюються більше десяти днів)
Пацієнтку спостерігав хірург (який побачить її 12-ї ранку, але її не перетелефонують до наступного ранку), до анестезіолога (який побачить її вранці та ввечері 12-го, але не шукаючи абдомінальна причина. біль не буде корисним передзвонити ні анестезіолога, ні хірурга).

Якби повторна операція мала місце, з 12 лютого існували значні шанси на зашивання рани без стоми, оскільки перфорація розташовувалася на тонкій кишці, а не на товстій кишці. За таким втручанням, як правило, слідують 10-15 днів госпіталізації та одномісячне відновлення (.) "

Через затримку повторної операції, яку, за їхніми оцінками, принаймні о 20:00, експерти оцінюють втрату шансом пацієнта уникнути пошкодження, що сталася, загалом у 50% (зміна від захворюваності від 20 до 30% від вторинного оперованого перитоніту протягом перших 24 годин із захворюваністю від 70 до 80% у разі втручання при запущеному септичному шоці). Вони розділили цю втрату можливостей між хірургом (20%), анестезіологом (20%) та медсестрами клініки (10%).

Висновок ТПП (березень 2016 р.)

ТПП підтверджує висновки експертів щодо порушень, заявлених проти хірурга, анестезіолога та нічної бригади, а також рівня втрати шансів пацієнтом (50%). Однак, беручи до уваги, що вибір лапароскопії та відсутність лапароконверсії є поведінкою, яка не відповідає нормам техніки, ІСН збільшує частину відповідальності хірурга за виникнення аварії порівняно з тією, яку зберігають експерти.

Таким чином, відшкодування збитків, заподіяних пацієнтом, становить 70% з хірурга, 20% - з боку анестезіолога та 10% - з клініки.