Складність мистецтва і науки - Федерація будинків медицини
Віце-президент з наукових питань Національного інституту громадського здоров'я Квебеку та доцент університетів Монреаля та Шербрука
лікар в Агентстві охорони здоров'я та соціальних служб Монтережі та директор експериментальної лабораторії з управління та управління, Університет Шербрука
професор епідеміології та охорони здоров'я, Університет Лозани, директор Інституту соціальної та профілактичної медицини, Лозанна.
Складні системи даних, складні показники, складні моделі аналізу ... тепер можливе ретельне вивчення питань охорони здоров’я. Але ми повинні зіткнутися з фактами: цих інструментів недостатньо для прийняття правильних рішень щодо охорони здоров’я. Синтез відображення, що запрошує на зміну парадигми.
Непередбачуваний метелик
Ніхто не заперечує, що системи охорони здоров’я є складними. Це, безсумнівно, те, що особи, які приймають рішення у галузі охорони здоров’я, професіонали та менеджери усюди намагаються їх модернізувати, незважаючи на весь досвід, який можна залучити. Але це також тому, що вони занадто часто використовують рецепти, які можуть бути ефективними для простих або складних систем, але які вже не ефективні для складних систем.
"Складні", "складні" ... ні, це зовсім не одне і те ж. Тож машина може бути дуже складною; але, наскільки вони численні, різні його елементи формулюються лінійно, з чіткими і чітко визначеними причинно-наслідковими зв'язками. Отже, достатньо мати інформацію, відповідні знання для роботи з нею або її відновлення у разі несправності.
Цей "детермінований" підхід не працює зі складними системами, оскільки вони функціонують в основному непередбачувано; це навіть їх основна характеристика. І цю непередбачуваність не можна усунути. Візьмемо приклад з метеорологічної системи: вона включає обмежену кількість змінних (вітри, океанічні течії, сонячне світло, температура повітря, атмосферний тиск, вологість тощо), але вона складна, оскільки ці змінні взаємодіють нелінійно. Звідси і концепція "ефекту метелика": в рамках складної системи невеликі порушення, такі як махання крилами метелика, можуть посилюватися і спричиняти тропічну бурю. Як ми всі нарікаємо, погода в основному непередбачувана, і містер Погода не може допомогти !
У зовсім іншій галузі розгляньте питання про освіту дитини: незалежно від того, скільки інформації, знань чи знань ми маємо, скільки б ми не могли контролювати умови, в яких дитина росте, завжди є невизначеність щодо результату.
І все ж вони обертаються
Хороша новина полягає в тому, що, хоча система охорони здоров’я є складною, вона також є адаптивною: вона може вчитися, розвиватися, пристосовуватися до навколишнього середовища. Корисно трохи зупинитися на цих специфічних властивостях, якщо ми хочемо модернізувати системи охорони здоров’я, і науки про складність дають нам багаті уроки з цього приводу.
Відомим прикладом складної адаптивної системи є людський організм: він складається з безлічі систем, частково автономних, а частково взаємозалежних, надзвичайно успішних у адаптації для підтримки свого гомеостазу. У природі існує багато інших прикладів: колонії мурах, кургани термітів, зграї птахів, що мігрують ...: окремо учасники цих систем позбавлені витонченого інтелекту, але вони можуть, як група, мати справу з несподіваними та раптовими змінами.
Складні адаптивні системи мають форму інтелекту, яка перевищує суму внесків кожного з їх компонентів.
У порівнянні з мурахами, люди мають великий індивідуальний інтелект. І, незалежно від процедур, що існують в організації, в якій вони перебувають, вони самі регулюють значну частину своїх стосунків та взаємодій. З різноманітністю, яка походить від індивідуальних цінностей, знань, психічної системи - все це змінюється з часом на основі накопиченого досвіду. Тому, якщо виникає щось несподіване - нова інформація, певним чином - актори намагаються адаптуватися, щоб система продовжувала працювати. Кожен може спробувати певне рішення, деякі експериментуватимуть більш сміливо та швидше: це «позитивні девіанти». Часто краще спостерігати за ними, аналізувати позитивно, що вони пропонують, а не приводити їх у відповідність.
Підтримувати появу нових ідей, сприяти обміну та взаємодії: ось як найкращий вибір у підсумку буде визнаний, прийнятий усіма та що система адаптується.
І, пам’ятайте, ефект метелика, навіть незначне нововведення може дати значні ефекти, коли його наслідки посилюються або послаблюються через послідовність взаємодій та зворотного зв'язку між однолітками.
Все одно, чи не слід нам освоїти творчість, яка може стати нестримною ...? Так, звичайно, але достатньо мінімальних правил. Давайте спостерігатимемо за перелітними птахами: щоб безпечно туди дістатися, вони повинні дотримуватися набору правил - але не багато процедур: кілька правил - і ось вони всі у Вест-Індії після довгої подорожі, повної підводних каменів.
Невелика кількість правил допомагає системі керувати досягненням своїх цілей: це дуже потужне поняття в науці про складність.
У складній системі мінімальні правила говорять учасникам, що вони абсолютно повинні робити чи уникати; їх також можна використовувати для встановлення цілей, встановлення принципів, вимагання певної поведінки або накладення певних обмежень. Але, і це принципово, вони не пригнічують свободу дій, вони не все диктують: на щастя, тому що неможливо передбачити все, що може виникнути в складній системі. Тому життєздатність складної системи та її адаптаційні можливості можуть бути підтримані та стимульовані, якщо подбати про підтримку свободи дійових осіб, їх обміну та взаємодії; все це, керуючи ними, використовуючи мінімальні правила, які мають сенс.
Помножувати бюрократичні процедури, які блокують дійових осіб і лише породжують незладність та розчарування, абсолютно безглуздо та контрпродуктивно, оскільки вони не пристосовані до непередбачуваності системи та перешкоджають її можливостям адаптації.
Визнати складність
Повернемось до системи охорони здоров’я; це глобально складно, але серед проблем, що виникають, деякі є простими або складними. Краще уточнити їхню природу, щоб втручатися в них змістовно і корисно. Діаграма Стейсі, яка часто використовується для цієї мети, допомагає вам орієнтуватися в цьому. Він визначає цілі, яких слід досягти, виходячи з двох критеріїв: ступеня визначеності та ступеня консенсусу між суб'єктами. Все просто, якщо ступінь визначеності та консенсусу дуже високий (це стосується звичайних хірургічних втручань).
Справа ускладнюється, якщо, будучи відносно впевненим у втручанні, яке буде здійснено, людина не до кінця розуміє всі задіяні механізми, і доводиться залучати різні форми експертизи, які повинні бути добре скоординованими. Це, наприклад, ситуація з мультидисциплінарною командою, яка займається лікуванням пацієнта, що страждає на хронічне захворювання, таке як рак. Правильно втрутитися може бути дуже складно, тим більше, що буде потрібно адаптувати протоколи до особливостей пацієнта; але він залишається доступним, оскільки кожен визнає та поважає досвід інших.
Проблема ускладнюється, якщо немає впевненості в результатах можливих втручань; і якщо дійові особи не погоджуються щодо бажаних результатів або щодо засобів їх досягнення. Є багато прикладів у галузі охорони здоров’я: стратегії боротьби з проблемами психічного здоров’я та наркоманії, управління епідемією СНІДу чи глобальною кризою людських ресурсів у галузі охорони здоров’я… Стратегія може бути продемонстрована ефективною в одному контексті, але не в іншому; необхідно брати до уваги різні фактори, але завжди існує ризик спричинити шкідливі наслідки. Згадайте про введення антиретровірусної терапії СНІДу, яка призвела до збільшення частоти зараження.
Ми також бачимо на схемі два полюси, що з'являються в зоні складності: ідеологічний та політичний. Таким чином, трапляється, що, незважаючи на досить високий ступінь визначеності, суб'єкти мають глибокі розбіжності щодо стратегій, які слід запровадити, оскільки вони мають конфлікти цінностей та/або інтересів: наведемо приватизацію фінансування медичної допомоги охорона здоров’я, інвестиції на підтримку грудного вигодовування, створення контрольованих місць ін’єкцій, обгрунтування імунізації ... У цьому сценарії конфлікти влади домінують на політичній арені та паралізують дії, потонувши в політичному полюсі. Як поліпшити ступінь консенсусу між залученими сторонами? Шляхом обговорення, переговорів, компромісів, створення коаліцій тощо.
Інший поширений сценарій: усі погоджуються з терміновістю втручання, коли стикаються з проблемою, але ми не дуже впевнені в стратегіях, яких слід дотримуватися. Прикладом є епідемія ожиріння та надмірної ваги серед західних груп населення; всі впевнені, що ми повинні втрутитися, але можливі стратегії є предметом суперечок, ми тонемо в ідеологічному полюсі. Тут важливо підтримувати консенсус щодо актуальності та терміновості втручання, одночасно концентруючи зусилля для вдосконалення знань.
Якщо нічого не визначено і ніхто не погоджується ... Це хаос ...! Тоді можливості втручання дуже обмежені. Країни, в яких охорона здоров’я не продумана та організована з точки зору системи, можливо, більш схильні до цього хаосу. Найкраща стратегія тут - спостерігати, щоб виявити тенденції або закономірності у поведінці суб'єктів та системи загалом. Це може принести нову інформацію, яка зменшить невизначеність і повільно створить консенсус щодо того, що слід робити.
Втручайтесь у контексті складності
Ми спонтанно часто намагаємось вирішити повсякденні проблеми, використовуючи науковий підхід: спостерігаючи за ситуацією, розбиваючи її на піделементи, аналізуючи кожен із них та намагаючись знайти рішення цілому. Як ми бачили, такий редукціоністський підхід добре підходить для проблем простого або складного характеру, навіть у галузі охорони здоров'я. Однак він малопридатний для складних проблем, які зумовлені багатьма взаємовпливчими факторами.
Усі попередні роздуми спонукають нас підтримати два підходи для кращого вирішення складних проблем.
Ці два підходи доповнюють один одного і мають перевагу одночасного використання в більшості ситуацій.
Перший підхід
Підвищити ступінь визначеності та консенсусу щодо ситуації; іншими словами, перемістіться якомога далі до нижнього лівого кута діаграми зони складності. Стратегії втручання тут полягають у підтримці суб'єктів у прийнятті спільного бачення того, що вони хочуть досягти, як з точки зору їх місії, так і стратегічних цілей; та зміцнити свої знання та розуміння системи (робочі процеси, місцева реальність кожного сектору, підрозділу чи групи).
Другий підхід
На закінчення давайте слово Едгару Моріну; “Я б сказав, що складне мислення - це перш за все сполучна думка. Це найближче значення до терміна комплекс (те, що сплетене разом). Це означає, що порівняно із традиційним способом мислення, який розділяє галузі знань на дисципліни та розділяє їх, складне мислення є способом зв’язку. Отже, він не ізолює способи знання; це відновлює їх у їхньому контексті і, якщо можливо, у цілому, частиною якого вони є ”[1] .
Синтез, підготовлений Маріанною Превост за мотивами книги "Мережі, відповідальні за їх населення". Ед Ле Пойнт в адміністративному управлінні сантехніки та служб соціальних служб, Квебек, 2010.