Скринінг на рак прямої кишки, новий у 2019 році

Скринінг на рак прямої кишки: що нового у 2019 році?

Вперше опубліковано: 20 березня 2019 р

прямої

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/MED.127.1.2019.2249

Анотація

Резюме

Минулого року було внесено низку пропозицій щодо зміни скринінгу на рак прямої кишки. Так, велике американське наукове товариство запропонувало, щоб вік початку скринінгу становив 45 років. Очікується, що це призведе до виявлення попередників раку раніше, але призведе до значних додаткових витрат.

Найкращим скринінговим інструментом залишається колоноскопія; Французьке товариство гастроентерології опублікувало критерії якості колоноскопії.

Ми спробуємо узагальнити ці зміни в нашій статті.

Колоректальний рак є другою причиною смертності від раку у всьому світі (1) .

Усі факти, накопичені за останні тридцять років, показують, що раннє виявлення колоректального раку шляхом скринінгу значно збільшує шанси на лікування та виживання. Крім того, скринінг покращує рівень запобігання раку прямої кишки.

Скринінг на рак прямої кишки (RCC) серед загальної популяції починається у віці 50 років, згідно з чинними рекомендаціями (2) .

На основі нещодавніх епідеміологічних даних (3), які свідчать про збільшення захворюваності на рак РКС серед населення віком до 50 років, переваги та ризики були переглянуті, і Американське онкологічне товариство минулого року зробило рекомендацію зменшити вік скринінгу на Від 50 до 45 років для всіх осіб із середнім рівнем ризику.

За даними Американського онкологічного товариства, ця рекомендація базується на чітких доказах переваг, але менше доказів щодо співвідношення користь/ризик (4) .

Варіанти скринінгу на рак прямої кишки: (2):

фекальний імуногістохімічний тест (FIT - фекальний імунохімічний тест) або гемокультний тест (тест на приховану кров на фекальну приховану кров - FOBT) на основі гваяка: на 1 рік

КТ-колонографія (віртуальна колоноскопія з використанням рентгенівських променів): на 5 років;

ендоскопічна капсула товстої кишки другого покоління (для візуалізації проксимального відділу товстої кишки у пацієнтів з неповною попередньою колоноскопією або для тих, у кого колоноскопія не може бути проведена): у 5 років;

сигмоїдоскопія: через 5 років або 10 років.

Якщо один із методів скринінгу, крім колоноскопії, є позитивним, пацієнту необхідно якомога швидше провести колоноскопічну оцінку.

Люди з підвищеним ризиком особистого чи сімейного анамнезу колоректального раку, запальних захворювань кишечника, радіаційного опромінення живота або інших факторів, що підвищують ризик колоректального раку, повинні починати обстеження раніше 45 років і бути обстежується частіше, бажано за допомогою колоноскопії (2) .

Також подібною до дилеми, коли починати скринінг, є дилема, коли припинити скринінг.

Робоча група з профілактичних послуг США рекомендує, щоб рішення про обстеження пацієнтів у віці від 76 до 85 років було індивідуальним. У пацієнтів старше 75 років, які не проходили жодного попереднього скринінгового тесту, користь від скринінгу є чіткою та зрозумілою, тоді як для тих, у кого скринінгові тести до 75 років були негативними або тривалість життя становить до 10 років продовження скринінгу після цього віку приносить мало користі і не рекомендується (5) .

Є рекомендації щодо скринінгу у віці 45 років.

У період з 2000 по 2013 рр. Захворюваність на РСЗ зросла на 22% у людей віком до 50 років (4). (Це насправді збільшення чи це може бути пов’язано із все більшим використанням колоноскопії?) Для ризику розвитку раку прямої кишки вік важливий, але є й інші фактори, такі як чоловік, родич першого ступеня. з колоректальним раком, високим індексом маси тіла, метаболічним синдромом, курінням, дієтою, вживанням певних препаратів. У цьому контексті найбільш підходящою позицією є персоналізована рекомендація щодо скринінгу з урахуванням інших факторів ризику, а також віку (4) .

Фактичне дотримання програм скринінгу становить від 15% до 20% (4). При такому дотриманні ефективність скринінгу буде залежати менше від віку і більше від того, хто з тих, хто віком від 45 до 49 років подає заявку на скринінг.

Користь набагато нижча, якщо під час скринінгу представлені люди без факторів ризику (молоді жінки, некурці, у хорошому фізичному стані, здоровий спосіб життя, без сімейної історії колоректального раку) порівняно з людьми з факторами ризику (чоловіки, сидячий, з високим ІМТ, порушенням толерантності до глюкози, споживачам червоного м’яса в анамнезі запальні захворювання кишечника).

Найбільш очевидними перевагами є збільшення рівня профілактики РСС та виявлення його на виліковній стадії у молодій та продуктивній віковій групі. Ще однією перевагою буде зменшення витрат на хірургічну допомогу, хіміотерапію та імунотерапію шляхом виявлення раку на ранніх стадіях.

Недоліки нової рекомендації пов’язані з вартістю, яку несе система охорони здоров’я, та можливістю помилково позитивного неінвазивного скринінгу, що передбачає необхідність колоноскопії - методу, який споживає значні матеріальні та людські ресурси.

Як цю нову рекомендацію слід включити у клінічну практику?

Найкращий метод що інтегрує індивідуальний ризик пацієнта щодо РСС. Це може бути визначено шляхом впровадження існуючих систем стратифікації ризиків, таких як телефонні програми чи інструменти. Фундаментальна роль належатиме сімейному лікарю.

Практичний спосіб визначення ризику базується на трьох запитаннях до пацієнта (4):

1. У родича першого ступеня з РКС або синдромом Лінча (спадковий неполіпозний синдром колоректального раку) з діагнозом до 50 років?

2. У вас діагностували CRC або поліпи товстої кишки до 50 років?

3. У вас троє або більше родичів із CCR?

Будь-яка індивідуальна відповідь "так" принаймні на одне питання вважається ризиком для РКК. Крім того, більш економічним та економічним підходом може бути оцінка кожної людини у віці від 45 до 49 років на наявність факторів ризику (чоловіки, високий ІМТ, сімейна історія, куріння в минулому). або поточне запальне захворювання кишечника або відповідь "так" на одне з трьох вищезазначених питань) та:

а. рекомендувати відкласти будь-яке обстеження до 50 років, коли відсутні фактори ризику;

b. неінвазивний скринінг на наявність одного або двох факторів ризику;

в. ендоскопічний скринінг на більш ніж два фактори ризику (4) .

Метою скринінгу є зменшення рівня захворюваності та смертності від колоректального раку. Для досягнення цієї мети необхідно тести на виявлення передракових уражень з високим ризиком РСС на ранніх, виліковних стадіях, тести на якість яких залежить від досягнення цієї мети (2) .

Якісна колоноскопія, згідно з рекомендаціями Європейського товариства ендоскопії шлунково-кишкового тракту (ESGE), вимагає адекватної підготовки товстої кишки, достатнього часу, відведеного на процедуру, ретельної візуалізації всієї слизової оболонки товстої кишки, хорошої швидкості виявлення аденоми, достатнього часу для виведення ендоскопа та і хороший досвід ендоскопістів (рівень виявлення аденоми> 25%, інтубація сліпої кишки> 90%) (6) .

Для колоноскопії потрібна чітка рекомендація щодо процедури, яка призначена для обмеження кількості непотрібних колоноскопій.

Ендоскопію необхідно проводити за допомогою високоефективних приладів високої чіткості в умовах комфорту для пацієнта та лікаря, глибокої седації та наявності під рукою та інтервенційних засобів для резекції можливих поліпів.

Низька толерантність до пероральних препаратів колоноскопії може призвести до низького рівня відповідності пацієнта, неповного очищення товстої кишки та зменшення виявлення поліпів товстої кишки. Два основні класи кишкових препаратів включають розчини поліетиленгліколю та препарати фосфату натрію. Більше половини пацієнтів відчувають побічні ефекти, такі як нудота та біль у животі, які можуть бути пов'язані з зневодненням. Також повідомлялося про випадки ниркової токсичності у пацієнтів, які приймали фосфатні натрієві продукти (7). Навчання пацієнта необхідності адекватної гідратації може мінімізувати побічні ефекти, таким чином збільшуючи відповідність, сприяючи адекватній підготовці товстої кишки та збільшуючи ймовірність якісного обстеження (8). .

Неадекватна підготовка товстої кишки призводить до додаткових витрат, оскільки обстеження має бути переплановане на найближчі три місяці або альтернативні дослідження. Для визначення якості підготовки товстої кишки були розроблені різні інструменти, найчастіше використовуються Бостонська шкала підготовки кишечника (BBPS), шкала Оттави та шкала Арончіка. Правильна підготовка означає BBPS ≥6, Оттаву ≤5, Aronchick відмінно, добре або прийнятно (6) .

Рекомендаціями Європейського товариства ендоскопії шлунково-кишкового тракту (ESGE) щодо підготовки до колоноскопії є (9):

дієта з низьким вмістом клітковини за 24 години до колоноскопії. Деякі ендоскопісти рекомендують дієту з низьким вмістом клітковини за три дні до процедури через повільний транзит кишечника у деяких пацієнтів (10);

фракціонований режим (половина спожитої ночі напередодні та половина дня процедури) з використанням 4 л поліетиленгліколю (ПЕГ) для звичайної підготовки кишечника або 2 л ПЕГ плюс аскорбінова кислота або пікосульфат натрію плюс цитрат магній (* у пацієнтів з нирковою недостатністю ПЕГ є єдиним, що рекомендується для підготовки товстої кишки);

час між останньою дозою та колоноскопією не повинен перевищувати 4 годин.

Мінімальний рекомендований час для повної колоноскопії - 30 хвилин. Для колоноскопій, яким передує позитивний тест на приховану кровотечу в калі, час, який слід виділити, становить мінімум 45 хвилин, щоб забезпечити можливе терапевтичне втручання (4). Уявіть, що в гастроентерологічних службах, часто дуже переповнених, цього важко досягти. Крім того, оскільки анестезіологи потрібні для седації, існує обмеження програми залежно від їх присутності та доступності.

Рівень невидимих ​​поліпів при огляді становить до 22%. Цей малюнок показує, що у нас є стандарт виявлення колоноскопії далеко не ідеальним. Ця знахідка викликає страх перед інвазивним раком, діагностованим із затримкою від декількох місяців до 3-5 років після так званої негативної колоноскопії - інтервальний рак, кошмар будь-якого гастроентеролога.

Ретроспективні дослідження показали, що ці види раку, пов’язані з ураженнями, яких не спостерігали під час попередніх колоноскопій, в більшості випадків були результатом неадекватних обстежень. Ці ракові захворювання трапляються головним чином у чековій і прямій кишці, що може мати «сліпі плями» при колоноскопічному огляді. Звичайно, є дуже агресивні, швидкозростаючі ракові захворювання або плоскі/плоскі ураження, які важко виявити, а також можуть бути причиною інтервальних ракових захворювань.

Тому важливо наголосити на ретельному огляді складок, особливо на рівні ілеоколічного клапана та ректального клапана Х'юстона. Звідси необхідність ретельного обстеження та фотодокументації цих територій. Крім того, певні ділянки будуть досліджуватися при прямому зорі та задньому огляді (принаймні ректально). Випробувано ряд додаткових інструментів: повітряні кулі, рукави та силіконові кільця, які, прикріплені до колоноскопа, можуть розгорнути товсту кишку та виявити кілька уражень, особливо прихованих складками (11) .

Виявлення та видалення аденом, основних попередників ураження РСС, є важливим аспектом у профілактиці РСС, що оцінюється як рівень виявлення аденоми (ADR). Це вважається маркером адекватного аналізу слизової кишки під час скринінгової колоноскопії та є критерієм якості, який дотримується як на рівні окремого ендоскопіста, так і на рівні центру.

Мабуть, найважливішим критерієм є час виведення колоноскопа, який надає інформацію про час, який ендоскопіст виділив, ідентифікуючи патологію. Таким чином, час відміни понад 6 хвилин був пов'язаний з більш високою швидкістю виявлення аденоми (4). Це має бути задокументоване відео чи фото.

На закінчення, Намір рекомендації Американського онкологічного товариства зменшити вік скринінгу до 45 років полягає у зменшенні захворюваності та смертності від РСС у дуже важливому сегменті населення. Однак співвідношення користь/ризик ще недостатньо зрозуміле, що вимагає подальшого вивчення, і ще належить з'ясувати, чи буде цей захід прийнятий іншими міжнародними чи національними професійними товариствами.

Найважливіше повідомлення полягає в тому, що потрібна індивідуальна оцінка стану пацієнта з подальшою індивідуальною рекомендацією розпочати скринінг на основі факторів ризику, які пацієнт представляє.

Незалежно від віку початку скринінгу, необхідні якісні тести, щоб досягти мети виявлення потенційно злоякісних уражень та раку прямої кишки на ранніх стадіях.

Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.