Словник л; медичне страхування 12 основних понять

Це ставка виплат по медичному страхуванню, яка служить базою для відшкодування Вашого плану обов'язкового медичного страхування (RO).

База відшкодування різниться для кожного акта і відповідає:

за конвенційним тарифом (TC), що випливає з домовленостей між професійними спілками та соціальним забезпеченням про оплату, лікування та аптеку
за офіційним тарифом (TA), який застосовується до неавторизованих медичних працівників

Це частина бази відшкодування (BR), яка залишається відповідальністю пацієнта після відшкодування витрат за системою обов’язкового медичного страхування. Абонентська плата може бути повністю або частково покрита додатковим медичним страхуванням.

Ставка або розмір абонентської плати варіюється залежно від проведених процедур догляду та споживаних ліків, а також від ситуації страхувальника (наприклад: тривалі хвороби, вагітна жінка тощо).
Це також залежить від того, чи дотримується узгоджений шлях догляду чи ні.

У Франції лікуючий лікар відповідає за координацію шляху догляду за своїм пацієнтом та, за необхідності, направлення його до колеги-спеціаліста, якого називають «відповідним лікарем», або навіть до медичного закладу.

Страхувальник може призначити або змінити лікуючого лікаря в будь-який час і безкоштовно, але зобов’язаний проконсультуватися з ним як пріоритет з будь-якої проблеми зі здоров’ям, за винятком надзвичайної ситуації або в разі переїзду з дому. Пацієнт також зберігає можливість безпосередньої консультації з певними спеціалістами, такими як стоматологи, офтальмологи або гінекологи.

Узгоджена допомога вимагає від усіх страхувальників старше 16 років вибору лікаря, що лікує, до звернення до фахівця (за деякими винятками), щоб отримати стандартне відшкодування витрат на охорону здоров’я, передбачених системою обов’язкового страхування.

У разі недотримання курсу медичної допомоги розмір страхового страхування зменшується на 40%.

Різниця не може бути покрита відповідальним додатковим договором про охорону здоров'я.

Фіксований внесок у розмірі 1 євро вимагається від усіх застрахованих осіб старше 18 років для консультацій та всіх дій, що виконуються лікарем загальної практики та спеціаліста, а також для рентгенологічних обстежень та аналізів медичної біології.

Однак вагітність (з 1-го дня 6-го місяця вагітності) та користувачі загальним охопленням здоров’ям (КМУ) цим заходом не підпадає. Франшизи також застосовуються до ящиків для ліків (0,50 євро за коробку) та медичного транспорту (2 євро). Ці участі та франшизи не можуть бути покриті відповідальним додатковим здоров’ям.

Фактичні витрати відповідають загальній сумі, яку пацієнт несе на лікування. Коли додаткове медичне страхування пропонує 100% відшкодування фактичних витрат, це означає, що всі витрати покриваються, включаючи будь-які надмірні збори.

З іншого боку, пропозиція, що обіцяє 100% відшкодування бази відшкодування, передбачає, що покривається лише квиток модератора, а надмірні збори залишаються відповідальністю страхувальника.

Додаткове медичне страхування пропонує відшкодування в євро та/або у відсотках:

Суми в євро представляють максимальну суму відшкодування, яку виплачує додаткове медичне страхування на одного пільговика протягом певного періоду, на додаток до відшкодування витрат на соціальне страхування.
Виплати, виражені у відсотках, вказують на загальну ставку відшкодування, яка застосовується або на основі відшкодування витрат медичним страхуванням, або фактичних витрат. Розрахований таким чином відшкодування може включати або не включати відшкодування витрат на соціальне забезпечення відповідно до вказівок, наведених у документах.

Цей пристрій дозволяє пацієнтам не вимагати авансових витрат на лікування, принаймні на суми, що відповідають частині, що покривається базовою системою медичного страхування та додатковим медичним договором.

Це також застосовується як право в певних ситуаціях (наприклад: бенефіціари CMU-C або ACS, певні процедури скринінгу, організовані медичним страхуванням).

Сьогодні оплата третіх сторін також поширена серед фармацевтів, в лабораторіях медичного аналізу або рентгенології, а також у мережах партнерів (оптики, стоматологи, спеціалісти зі слухових апаратів тощо), створених додатковими організаціями охорони здоров’я. Узагальнення сторонніх платежів планується до 2017 року.

Однак вагітність (з 1-го дня 6-го місяця вагітності) та користувачі загальним охопленням здоров’ям (КМУ) цим заходом не підпадає. Франшизи також застосовуються до ящиків з ліками (0,50 євро за коробку) та медичного транспорту (2 євро). Ці участі та франшизи не можуть бути покриті відповідальним додатковим здоров’ям.