Слупняк - все, що вам потрібно знати, від причин та симптомів до діагностики та лікування Медичний глосарій
Правець - це гостра інтоксикація, спричинена нейротоксином, що продукується Clostridium tetani.
Медична команда MedLife - Інфекційні хвороби, гепатологія
Правець - Причини/збудник інфекції/фактори ризику
Бацили правця дають початок стійким спорам, які можна знайти в ґрунті та екскрементах тварин і виживають роками. В усьому світі, за оцінками, правця щорічно спричиняє більше одного мільйона смертей, переважно у новонароджених та маленьких дітей, але про захворювання повідомляється так рідко, що ці дані є загальними підрахунками. Частота захворювання безпосередньо корелює з рівнем імунізації населення, що підтверджує ефективність профілактичних вимірювань. У пацієнтів з опіками, хірургічними ранами або в анамнезі зловживання ін’єкційними наркотиками дуже ймовірно розвивається правець. Однак правець може виникнути після загальних або окремих ран. Інфікування також може статися після пологів в матці (правець матері) та в пупку новонародженого (правець новонародженого).
Прояви правця викликані екзотоксином (тетаноспазм). Токсин може потрапляти в ЦНС через периферичні рухові нерви або може транспортуватися кров’ю до нервової тканини. Тетаноспазмін незворотно зв'язується з мембранними гангліозидами нервових синапсів, блокуючи звільнення інгібітора від гальмування нервових закінчень і, як результат, викликаючи генералізовану тонічну спастичність, як правило, з додаванням періодичних тонічних нападів. Після фіксації токсин не може бути нейтралізований.
Правець - Симптом
Симптоми правця
Симптомами є періодичні тонічні спазми довільних м’язів. Спазми масажерів дають назву стиснутій щелепі.
Інкубаційний період коливається від 2 до 50 днів (у середньому 5-10 днів). Найпоширенішим симптомом є скутість щелепи.
Інші симптоми - утруднення ковтання; агітація; дратівливість; ригідність м'язів шиї; скутість рук або ніг; целафія; лихоманка; біль у горлі; озноб і тонічні спазми. Пізніше у пацієнта виникають труднощі з відкриттям рота (тризм). Спазм м’язів обличчя виробляє характерний вираз нерухомої посмішки та підняття брів (risus sardonicus). Може виникнути скутість або спазм м’язів живота, шийки матки та спини - навіть опістотонуса. Сфінктерний спазм може спричинити затримку сечі або запор. Дисфагія може заважати годуванню. Характерними узагальненими, болючими, рясними потовими тонічними спазмами є випадання незначних порушень, таких як струм повітря, шум або рух. Психічний стан, як правило, збалансований, але кома може виникати після повторних спазмів. Під час генералізованих спазмів пацієнт не може говорити або кричати через скутість грудної стінки або глотичний спазм. Спазми також заважають диханню, викликаючи ціаноз або асфіксію обличчя. Безпосередня причина смерті може бути невидимою.
Температура у пацієнта лише помірно підвищена, якщо немає інфекційного ускладнення, такого як пневмонія. Частота дихання та пульс збільшені. Рефлекси часто перебільшені. Поширений лейкоцитоз є поширеним явищем. У пацієнтів з довготривалим правцем можуть бути прояви дуже лабільної та гіперреактивної симпатичної нервової системи з періодами гіпертонії, тахікардії та дратівливості міокарда.
При генералізованому правці уражаються скелетні м’язи по всьому тілу. Локалізований правець може проявлятися спастичністю м’язового тіла біля рани, але без тризму. Спастичність може зберігатися тижнями.
Кефалічний правець, правцева інфекція мозку та черепних нервів, є формою локалізованого правця. Це частіше зустрічається у дітей, що може супроводжуватися хронічним середнім отитом. Можуть бути уражені всі черепно-мозкові нерви, особливо пара VII. Кефалічний правець може стати генералізованим.
Правець у новонародженого, як правило, є генералізованим і часто смертельним. Це часто починається з неадекватно очищеної пуповини у дітей, народжених від недостатньо імунізованих матерів. Його початок протягом перших 2 тижнів життя характеризується скутістю, спазмами та поганим харчуванням. Двостороння глухота спостерігалася у вижилих новонароджених.
Пошкодження дихальних шляхів - найпоширеніша причина смерті. Спазм і скутість гортані та спазми черевної стінки, діафрагми та грудної стінки викликають асфіксію. Гіпоксемія також може спричинити зупинку серця, а спазми глотки призводять до аспірації ротових виділень із послідовною пневмонією, що сприяє гіпоксемічній смерті.
Діагностика правця
Ключовим є недавній анамнез рани у пацієнта з ригідністю м’язів або спазмами. Правець можна сплутати з менінгоенцефалітом бактеріального або вірусного походження, але поєднання інтактного датчика, нормальної ліквору та м’язових спазмів говорить про правець. Тризм слід диференціювати від периамігдального або ретрофарингеального абсцесу або іншої місцевої причини.
C. tetanus іноді можна культивувати з рани, але його відсутність не робить діагноз недійсним.
Правець - лікування
Лікування проводиться імуноглобуліном та постійним доглядом.
Справжній коефіцієнт правця у світі становить 50%, 15-60% у дорослих, які не отримували лікування, та 80-90% у новонароджених, навіть якщо вони отримували лікування. Смертність найвища серед людей похилого віку та серед споживачів наркотиків. Прогноз найбільш стриманий, якщо інкубаційний період короткий і якщо симптоми швидко прогресують або якщо лікування затримується. Еволюція, як правило, стає простішою, якщо немає очевидних вогнищ інфекції.
Терапія вимагає достатньої вентиляції. Інші втручання - це своєчасне та належне використання імуноглобуліну для нейтралізації нефіксованого токсину; запобігання подальшому виробленню токсину; седативний ефект; контроль м’язового спазму, гіпертонусу, рідинного балансу та інтеркурентної інфекції; постійний догляд.
Загальні принципи: пацієнта слід утримувати в тихій кімнаті. Три принципи керуються всіма терапевтичними втручаннями: запобігання подальшому вивільненню токсину шляхом обробки рани та введення 500 мг метроїнідазолу в/в через 6-8 год; нейтралізація токсину поза ЦНС за допомогою імуноглобуліну людини та анатоксину правця, подбаючи про ін’єкції в різних місцях, щоб уникнути нейтралізації антитоксину; і зведення до мінімуму ефекту токсину, вже наявного в ЦНС.
Догляд за ранами: оскільки м’язи та мертві тканини дозволяють ріст C. tetani, важливим є швидке, ретельне очищення, особливо глибоких, ужалених ран. Антибіотики не можуть замінити належну дебридацію та імунізацію.
Антитоксин: Перевага антитоксину, отриманого людиною, залежить від того, наскільки тетаноспазм вже зв’язаний із септичними мембранами - нейтралізується лише вільний токсин. Дорослим людський правцевий імуноглобулін 3000 од. М. Вводять одноразово (цей великий об’єм можна розділити та ввести в різних місцях). Доза може становити від 1500 до 10000 одиниць, залежно від тяжкості рани. При необхідності імуноглобулін або антитоксин можна вводити безпосередньо в рану, але ця ін’єкція не така важлива, як ретельне очищення рани.
Лікування м’язових спазмів: для контролю ригідності та спазмів бензодіазепіни є стандартним методом лікування.
Морфін можна вводити через 4-6 годин для контролю вегетативної дисфункції, особливо серцево-судинної.
Піридоксин (100 мг один раз на день) зменшує смертність у новонароджених. Сучасні засоби, які довели свою ефективність, включають вальпроат Na. Кортикостероїди не показали своєї ефективності; їх використання не рекомендується.
Антибіотики: Роль антибіотикотерапії незначна порівняно з обробкою рани та загальними підтримуючими заходами.
Допоміжні заходи: у середніх або важких випадках пацієнта слід інтубувати. Механічна вентиляція необхідна тоді, коли для контролю спазмів м’язів, що впливають на дихання, необхідна нервово-м’язова блокада. Гіпергодування i.v. виключає ризик випадкової аспірації, вторинної при годуванні шлунковою трубкою. Оскільки запор є загальним явищем, стілець повинен бути м’яким. Катетеризація сечового міхура необхідна, якщо відбувається затримка сечі. Фізіотерапія грудної клітки, часта зміна положення та кашель необхідні для запобігання пневмонії. Часто потрібні знеболюючі засоби та опіоїди.
Правець - профілактика
Серія з 4-х імунізацій проти правця, а потім 10-річна бустерна терапія адсорбуючим анатоксином (I первинна імунізація) або рідиною (у бустерній) перевершує введення антитоксину під час лікування. Правцевий анатоксин готують як такий, змішаний із штамами дифтерії як у дорослих (Td), так і у дітей (DT), або в поєднанні з дифтерією та кашлюком (DTP). Для підтримання імунітету дорослим потрібні регулярні бустери в 10 років. Імунізація у неімунізованої або неадекватно імунізованої вагітної визначає як активний, так і пасивний імунітет у плода, і її слід вводити у терміні вагітності 5-6 місяців з підсилювачем у 8 місяців. Пасивний імунітет виникає з анатоксином матері, який вводиться до терміну вагітності 6 місяців.
Після травми вакцину проти правця вводять залежно від типу рани та історії вакцинації; Імуноглобулін проти правця також може бути показаний. Пацієнти, які не були щеплені раніше, отримують 2-ю та 3-ю дози анатоксину з інтервалом у місяць.
Інфекційні хвороби, урологія, педіатрія - інші хвороби