Стадії діагностики фармацевтичного бізнесу при стенозі ниркової артерії - Pharma Business
Діагностика стенозу ниркової артерії, головна причина реноваскулярної гіпертензії, є першорядною, як через високий потенціал серцево-судинного ризику, так і через хронічну ниркову недостатність з часом через послідовну ішемічну нефропатію. Цей діагноз вимагає етапів, на яких не слід нехтувати найменшим сугестивним клінічним елементом, однак важливими є специфічні дослідницькі тести (урографія, ниркова нефросцинтиграма, допплерівське УЗД нирок, комп’ютерна томографія, МРТ-ангіографія, цифрова ниркова артеріографія зі зменшенням).
Стеноз ниркової артерії є основною причиною реноваскулярної гіпертензії, оскільки є досить поширеним явищем і підвищується до 5-10% етіології системної гіпертензії (ГТА). Стеноз ниркової артерії стає гемодинамічно значущим із звуженням просвіту судин більш ніж на 60% і може призвести до двох основних ускладнень захворювання: утворення реноваскулярної гіпертензії та/або зміни структурної та функціональної функції ниркової паренхіми (внаслідок зміни артеріального тиску). ниркова перфузія) з розвитком хронічної ниркової недостатності. Докази стенозу ниркової артерії у гіпертоніка не обов'язково передбачають причинно-наслідкові зв'язки, щоб продемонструвати реноваскулярний характер артеріальної гіпертензії, необхідно оцінити дистальну ішемію. За цими пацієнтами, у яких спостерігається як гіпертонія, так і ниркова ішемія, з настанням ниркової недостатності з часом, слід ретельно спостерігати та в першу чергу діагностувати їх, належачи до категорії високого серцево-судинного та ниркового ризику.
Цей діагноз вимагає використання алгоритму, в якому, крім сугестивних клінічних елементів, основну роль відіграють специфічні дослідницькі тести (урографія, ниркова нефросцинтиграфія, ультразвукове дослідження допплерографії нирок, комп’ютерна томографія, МРТ-ангіографія та цифрова артеріографія нирок).
Ряд епідеміологічних спостережень, клінічних аспектів, лабораторних досліджень та діагностичних маневрів пов'язані з анатомічною наявністю стенозу ниркової артерії або мають високий ступінь прогнозу при виробництві гіпертонії.
Вони зведені нижче:
Клінічні показники, що свідчать про стеноз ниркової артерії (розроблений Krijnen - який враховує вік, стать, індекс маси тіла, наявність шумів у животі, креатиніну та загального холестерину в сироватці крові).
Дослідження пацієнта з підозрою на пожежно-судинну гіпертензію, на додаток до клінічних підозр, розпочнеться з ряду досліджень, які вважаються обов’язковими при будь-якій гіпертонії, і продовжиться із спеціальними для реноваскулярної гіпертензії.
На дозування активності ниркової плазми (ARP) у периферичній венозній крові або в ниркових венах впливають численні фактори, вона має низьку прогностичну цінність і від неї відмовляються в сучасній клінічній практиці.
Внутрішньовенна урографія
При стенозі ниркової артерії, що є основною причиною реноваскулярної гіпертензії, рентгенологічні зміни зумовлені гемодинамічними змінами, що супроводжуються ступенем стенозу: затримка появи контрастної речовини та її подальша гіперконцентрація.
Основні морфологічні ознаки:
-Асиметрія довжини нирки - різниця більше 1,5 см свідчить про підозру на односторонній стеноз ниркової артерії.-
-Велороуретеральні розрізи судинного походження, відбиті колатеральним запасом подачі на краю тазу або верхньої 1/3 сечоводу; не зникають при застосуванні компресії сечоводу, що відрізняє їх від таких, що зумовлені гіпотонією видільних шляхів.
Функціональні ознаки:
-Затримуйте час появи пієлокаліцеальної контрастної речовини, який є значним, коли він перевищує одну хвилину. Гіперконцентрація контрастної речовини на стороні стенозу. Ця більш красива (тонка, але щільніша) пієлограма на ураженій стороні з’являється пізніше (починається після 8-ї хвилини і завершується 20-й хвилиною урографії) і є важливою ознакою для діагностики та прогнозу.
Тест Амплаца: Індукція осмотичного діурезу 40 мг фуросеміду (сечовина або маніт використовувались у минулому) дає трохи кращі результати. Простота роботи, відносно помірні ціни рекомендують її для першого відбіркового тесту при діагностиці артеріального стенозу. Чутливість та специфічність цього методу є середніми.
Ультразвукове дослідження доплерографії нирок у дуплексній системі (кольорова + імпульсна доплерографія) довело за останні роки корисний інструмент для діагностики стенозу ниркової артерії. Він є неінвазивним, порівняно недорогим, дозволяє проводити моніторинг пацієнтів, у тому числі невиразних, але головна роль - скринінг.
Якісними параметрами, що використовуються для виявлення стенозу ниркової артерії, є:
Прискорене збільшення швидкості в нирковій артерії, в місці стенозу, визначає окантований аспект доплерівської кривої, присутній явище аліасингу, з інверсією кольорів. Внутрішньосудинна турбулентність спричинює, за течією стенозу, помітне потовщення спектральної лінії та заповнення вікна під доплерівською кривою. Мозаїчний вигляд постстенотичного потоку видно при кольоровій доплерографії. При важких стенозах доплерівський шлях вирівнюється і проявляється нижче за течією місця стенозу. Якщо вводити інгібітор ферменту перетворення (наприклад, каптоприл), згладжування доплерівської кривої стає ще більш очевидним.
Кількісні параметри, що використовуються для позитивного діагнозу значущого артеріального стенозу нирок (зменшення діаметра більше ніж на 60%), можуть бути виміряні лише за допомогою спектрального представлення доплерівського сигналу, вимірюваного при появі ниркових артерій, хілуму та міждолевих артерій. . Ці параметри такі: збільшення максимальної систолічної швидкості (VmaxS) до значень вище 1,8-2 м/с, характерне для значного гемодинамічного стенозу. Слід зазначити, що кут інсонансу буде менше 60 градусів. Через це співвідношення систолічних швидкостей RVS = VmaxS ниркової артерії/VmaxS черевної аорти є кращим. Значення SVR більше 3,5 вказує на стеноз, важчий за 60%. ІЧ (індекс опору) зі значеннями менше 0,6. ІР (індекс пульсаційності) нижче 0,85.
Переваги дослідження внутрішньониркового потоку полягають у дуже короткій тривалості дослідження - лише 20-30 хвилин для обох нирок, низькому рівні технічних збоїв (5-6%). Можливість повторюваності, відносно низька ціна, велика кількість наданої інформації вказують на цей метод (як згадано вище) як скринінговий метод діагностики стенозу ниркової артерії. Крім того, дуплексне ультразвукове дослідження може бути корисним для прогнозування контролю артеріального тиску, а також для спостереження за пацієнтами, які перенесли стент ангіопластики нирок.
Недоліки такого підходу до стенозу ниркової артерії не є незначними. Обстеження важко провести у пацієнтів, які не можуть послідовно досягти 20-30 секунд глибокого, спричиненого ожирінням апное з кальцифікованими стенозами. Крім того, досить важко оцінити стенози на судинах допоміжних нирок, специфічність та чутливість становлять близько 95%, що все одно вимагає високоефективного пристрою та досвідченого дослідника.
Ізотопна нефросцинтиграфія
Метод полягає у відстеженні за допомогою пристрою виявлення - найчастішої сцинтиляційної камери, прогресування введеного радіосигналу, його накопичення на нирковому рівні та його виведення.
Комп’ютерна томографія
Справжньою є спіральна комп’ютерна томографія (де зрізи є суміжними) з набагато підвищеною чутливістю та специфічністю діагностики стенозу ниркової артерії, результати яких слід порівняти з цифровою субтракційною ангіографією i.v. і внутрішньоартеріальні. Це дуже хороший метод візуалізації як устя, так і магістральних судин. Більш скромні результати пов’язані з малим розміром сегментарних артерій, а також з поганою диференціацією контрасту з нирковою паренхімою, хоча контрастна речовина частково скасовує цей недолік. Додаткові артерії важче дослідити. Найкращі результати дають перерізи приблизно 2 мм, а також швидкість 2 мм/с таблиці КТ. Комп’ютерні методи обробки зображень (щодо інтенсивності проекції) покращують зображення та зменшують артефакти.
Спіральна КТ добре візуалізує внутрішньосудинні стенти та визначає кальцифікації судин та їх розташування в стінці, а також їх розширення в аорті. Результати ангіопластики можна контролювати з часом. Обмеження методу пов’язані з кальцифікацією судин, з досить високою ціною самого дослідження, з впливом іонізуючого випромінювання протягом певного інтервалу часу, а також з нефротоксичністю контрастної речовини, що викликає низку проблем. Попередня гідратація та введення теофіліну та/або ацетилцистеїну для нефропротекції може запобігти нефротоксичним випадкам введення йодованого контрастної речовини.
Чутливість та специфічність становлять близько 85-95%, особливо у випадку значного гемодинамічного стенозу ниркової артерії, зі зменшенням діаметра понад 50-60%.
Ангіографічний магнітний резонанс
При ядерному магнітному резонансі на пацієнта діє напружене і однорідне магнітне поле, яке спричинює намагнічування різних тканин, а також дію радіочастотної хвилі, що дозволяє отримати резонансне явище. Залежно від щільності ядер водню, часу, що описує зміну намагніченості, а також циркуляційного потоку, з'являється МРТ-зображення, зображення отримують у всіх площинах. Методика вдосконалюється при використанні парамагнітних контрастних речовин: гадолінію.
Дослідження магнітно-резонансної томографії при дослідженні ниркових артерій із традиційним ангіографічним підтвердженням демонструє чутливість та специфічність, що наближається до 86 - 98%. Методика тривимірної контрастної МРТ-ангіографії з гадолінієм при апное починає ставати одним із кращих методів діагностики реноваскулярної гіпертензії, вважаючись одним із найбезпечніших та найнадійніших методів висвітлення стенозу ниркової артерії. На жаль, гадоліній має нефротоксичний потенціал, але кількість, що використовується при МРТ, дуже мала, не викликаючи пошкодження нирок. Була зроблена спроба знайти алгоритм кількісного визначення постстенотичної втрати сигналу в контрастній речовині МРТ-ангіографії. Як довжина, так і ступінь втрати сигналу враховувались, щоб якомога точніше розрахувати ступінь стенозу. Повідомлені результати були статистично значущими з параметрами, отриманими при артеріографії нирок з цифровим відніманням. Методика перевершує визначення стенозів у допоміжних ниркових артеріях.
Випробовуються нові методи пост-обробки даних, наданих за допомогою МРТ-ангіографії: тривимірна тривимірна інтерпретація об’єму та вдосконалене багатопланове дослідження. Результати обнадійливі, але трудомісткі. Також було зазначено, що результати покращуються, якщо використовується проекція максимальної інтенсивності.
Як недоліки ми б назвали продуктивність лише в спеціалізованих центрах, оскільки обладнання коштує дорого.
Ниркова артеріографія
Це єдиний спосіб безпечно висвітлити ураження ниркової артерії та вказати, які саме персонажі. Практикується черезшкірно, стегнову кістку в техніці Сельдінгера, з можливістю вибіркової візуалізації кровообігу в правій та лівій нирках, з косими або профільними кліше, артеріографія незамінна у випадках, які перенесуть операцію.
Він залишається золотим стандартом для виявлення стенозу ниркової артерії. Точність методу близька до 100%, виділяючи ураження артерій та диференціюючи атеросклеротичне ураження від дисплазії ниркової артерії, але має недолік у збільшенні вартості та захворюваності.
В даний час зазвичай переважно проводити пряму селективну артеріографію з цифровим відніманням, якість ангіографічного зображення значно покращується.
Щоб уникнути тривалих обстежень та великої кількості контрастної речовини під час глобальної артеріографії, що може бути причиною олігурії або гострої ниркової недостатності, їм у деяких випадках буде кращим проводити пряму селективну артеріографію з цифровим відніманням.
Одностайно визнано, що ангіографія проводиться з першим наміром, лише якщо пацієнт піддається ангіографічному дослідженню інших територій, у хворих на ішемічну, аортальну або периферичну атеросклеротичну хворобу.
Надає морфологічну інформацію (тип ураження, локалізацію, одно- або двосторонній, уні- або мультифокальний) та функціональний (діаметр стенозу, уповільнення потоку контрастної речовини на ураженій стороні, затримка появи ранньої нефрограми (понад 3 секунди); пізня нефрограма (понад 10 секунд) більш стійкий і блідий на стороні стенозу).
Застосування вуглекислотної ангіографії (не нефротоксичної) у пацієнтів з нирковою недостатністю дає обнадійливі результати, але не стало звичним методом.
Стеноз ниркової артерії є найважливішою причиною реноваскулярної гіпертензії (друга за частотою вторинної гіпертензії). Його діагностика якомога швидше передбачає проходження цих діагностичних етапів, таким чином запобігаючи появі ниркової недостатності, і може полегшити або навіть вилікувати хірургічним та/або медикаментозним лікуванням високий кров’яний тиск.
Бібліографія
Акоста Гомес М.Дж., Мурос де Фуентес М.А. та співавт. - Діагностика реноваскулярної гіпертензії за допомогою до- та післякаптоприлової сцинтиграфії нирок за допомогою 99mTc DTPA, Rev Med Nucl, 2001, 20 (7): 537-543
Bloch MJ, Pickering TG - Діагностичні стратегії при реноваскулярній гіпертензії, у: Zanchetti A, Hansson L, Rodicio JL (eds): Hypertension, London, McGraw Hill International, 2001: 87-97
Carmichael P et al - Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії: від діагностики до лікування, аспірант Med J, 1999,75 (87): 527-536
Cikrit DF та ін. - Порівняння спіральної КТ та артеріографії для оцінки ниркових та вісцеральних артерій, Ann vasc Surg, 1996,10: 109-116
Conkbayir I, Yucesoy C et all - допплерівська сонографія при стенозі ниркової артерії. Оцінка параметрів внутрішньониркової та позаниркової графіки, Clin Imaging 2003, 27: 256-260
Delcour C, Bailly JM, van Wilder F et al - Спіральна комп’ютерна томографія ниркових артерій, Rev Med Brussels, 1999,20 (4): 345-347
Дудеа С.М., Бадея Р.І. - УЗД судин, Ед Медікала, Бухарест, 2004, 513-517
Fain SB, King BF, Breen JF, Kruger DG et al - МР-ангіографія ниркових артерій з підвищеною просторовою роздільною здатністю: перспективне порівняння з цифровою субтракційною ангіографією, Radiology, 2001, 218 (2): 481-490
Grabowska Derlatka L et al - Ефективність спіральної комп’ютерної томографії при оцінці ниркових артерій у пацієнтів з реноваскулярною гіпертензією, Polskie Arch Med, 2000, 104 (3): 547-553
Krijnen P et al - Правило клінічного прогнозування стенозу ниркової артерії, Ann Intern Med, 1998, 129: 705-711
Lohman FW et al - Значення внутрішньовенної пієлографії у функціональній діагностиці гіпертонії зі стенозом ниркової артерії, Verh Dtsch Ges Inn Med, 1974, 80: 301-303
Mittal TK, Evans C, Perkins T et al - Артеріографія нирок із використанням покращеної гадолінієм 3D-ангіографії MR - клінічний досвід використання цієї техніки, її обмеження та підводні камені, Br J Radiolo-gy, 2001,74 (882): 495-502
Nally JV, Barton DP - Сучасний підхід до діагностики та оцінки реноваскулярної гіпертензії, Urol Clin North Amer 2001, 28 (4): 781-791
Napoli V, Pinto S, Bargellini et al - Дуплексне ультразвукове дослідження ниркових артерій до і після стентування ниркової артерії, Eur Radiol, 2002, 12: 796-803
Needleman L - артеріальний стеноз нирок. Передовий діагностичний ультразвук, Університет Томаса Джефферсона, Філадельфія, 1999: 259-268 Онуско Е - Діагностування вторинної гіпертензії, Am Fam Physician 2003,67: 67-74
Painfosse MCH, Grataloup C, Beylune-Manardi C et al - Ехо-допплерографічне дослідження нирок. In Plainfosse MCH (eds): Кольоровий ехо-допплер у вісцеральній та периферійній практиці, Ед Массон, Париж, 1995, 169-182
Radermarcher J, Chavan A, Bleck J, et al - Застосування допплерівської ультразвукової діагностики для прогнозування результату терапії при стенозі ренальних артерій, N Engl J Med, 2001, 344 (6): 410-417
Річардсон D, Фостер Дж, Девісон А.М. та ін. - Припущення про форму хвилі Парвуса тардуса стеноз ниркової артерії - пам'ятайте проксимальний стеноз, Nephr Dial Transpl, 2000, 15 (4): 539-543
Tan KT, van Beek EJ, Brown PW et all - Магнітно-резонансна ангіографія для діагностики стенозу ниркової артерії: мета-аналіз, Clin Radiol 2002,57 (7): 617-624
Урбан Б.А., Ратнер Л.Є. та ін. - Тривимірна об'ємна КТ-ангіографія нирок та вен, Рентгенографія, 2001, 21 (2): 373-386