Статті про клінічні дослідження

11.12.19

Категорія: Інше

Ця стаття з’явилась у журналі Semper www.dsb.lu
Видання жовтень 2019

Розділ «Дослідження», відповідальним за який є доктор наук Манон Гантенбайн, керівник Центру клінічних та епідеміологічних досліджень ЛІГ

Оновлення щодо целіакії все ще замало відомі

Целіакія - одне з найпоширеніших захворювань органів травлення в наші дні. Однак він залишається відносно невідомим широкому загалу і його можна сплутати з іншими кишковими захворюваннями. У цій статті подано огляд сучасних знань.

Автор Орелі Фішер, координатор клінічних досліджень Центру клінічних досліджень та епідеміології Люксембургського інституту охорони здоров’я

Целіакія (CD) - це аутоімунний шлунково-кишковий розлад, який вражає генетично схильних осіб та спричинює пошкодження слизової оболонки кишечника після прийому глютену. Ця хвороба суттєво впливає на якість життя постраждалих і пов'язана з багатьма іншими захворюваннями різного ступеня тяжкості, такими як шкірні захворювання або відчуття печіння в суглобах, остеопороз, а також з іншими ауто-захворюваннями. - імунітети та ракові захворювання, особливо лімфоми ( 1).

Поширеність целіакії оцінюється приблизно в 1% в Європі та Північній Америці, але існують значні географічні відмінності. Зверніть увагу, що ця оцінка є лише очевидною частиною целіакічного "айсберга". Дійсно, експерти оцінюють співвідношення кількості діагностованих випадків до недіагностованих випадків між 1: 2 і 1:20 залежно від країни, що підкреслює
важливість скринінгу для всіх цих недіагностованих пацієнтів.

Хвороба вражає як дорослих, так і дітей і зазвичай виявляється або в ранньому дитинстві, у віці від 6 місяців до 2 років, тобто коли глютен вводиться в раціон, або у зрілому віці від 20 до 40 років найчастіше.

Люди ризику

Існують групи людей з більшим ризиком розвитку захворювання. Це, зокрема, родичі першого ступеня та меншою мірою родичі другого ступеня людей із захворюванням, для яких ризик становить 10% та 2,5% відповідно.

На генетичному рівні понад 95% людей, уражених CD, є носіями HLA (людського лейкоцитарного антигену) DQ2 і меншою мірою HLA DQ8, однак ці гаплотипи присутні у 30-40% населення і не пояснюють тому не єдиний розвиток хвороби. І навпаки, відсутність цих двох детермінант є дуже передбачуваною і наближається до 100%. Описано багато інших генетичних детермінант, зокрема близько шістдесяти не-HLA генів (4).

Люди, які постраждали від інших аутоімунних захворювань, таких як діабет 1 типу, тиреоїдит, аутоімунні захворювання печінки, або хвороби, такі як синдром Дауна або Тернера і Вільямса, вітіліго тощо, також мають більш високий ризик розвитку CD.

Аутоімунне за походженням

Клейковина - це в’язка білкова речовина, що міститься, зокрема, в пшениці, ячмені, спелі та житі. Деякі білки, що входять до складу глютену, індукують імунну реакцію у людей із CD, такі як α-гліадин для пшениці та спельти, секалін для жита та горденін для ячменю. Не вдаючись у подробиці механізму, пептиди гліадину, секаліну або горденіну поглинаються в неруйнованій формі ентероцитами слизової оболонки кишечника, а потім модифікуються тканинною трансглутаміназою. Потім трансформовані таким чином пептиди представляються дендритними клітинами в Т-лімфоцити слизової оболонки кишечника.

Це призводить до запальної реакції з виробленням антигліадинових, антитрансглютаміназних та антиендомізієвих антитіл, які діють як аутоантитіла, руйнуючи клітини, що утворюють кишкові ворсинки, і викликаючи хронічне запалення. Тому CD має аутоімунне походження і його слід диференціювати від алергії на пшеницю, з якою його можна сплутати.

У багатьох людей з ХД спостерігається ворсинчаста атрофія, яка спричиняє порушення всмоктування поживних речовин і, отже, дефіцит та порушення росту у дітей.

Симптоми та клінічні форми

Іноді пізні прояви симптомів та їх неоднорідність ускладнюють діагностику, що пояснює велику кількість недіагностованих випадків. Симптоми можуть бути шлунково-кишковими або нешлунково-кишковими, і визначено різні клінічні форми захворювання залежно від викликаних проявів (див. Таблицю 1).

Різноманітність та інтенсивність симптомів суттєво впливають на якість життя постраждалих.

Діагностика та лікування

Різноманітність симптомів, а також безліч диференціальних діагнозів є перешкодою для ранньої діагностики КР.

При підозрі на CD діагноз грунтується на серологічному дослідженні таких антитіл: IgA антитрансглютаміназа (анти-tTG; чутливість 95% і специфічність 95%), антиендомізій (EMA; чутливість 78-100% і специфічність 98 - 100%) або антидезаміновані гліадинові пептиди IgA (анти-DGP; чутливість 82% -84% та специфічність 80% -99%).

У разі проведення скринінгу серед загальної популяції може бути вигідним поєднання різних дозувань для збільшення скринінгу, що не стосується людей, яким загрожує розвиток CD, у яких достатньо одного тесту. Однак останні дослідження показують, що аналіз анти-tTG IgA залишається тестом вибору для діагностики (5,6).

Зокрема, у дітей віком до 2 років на додаток до антитіл проти tTG також шукають наявність антидезамідованих гліадинових пептидів IgG та IgA. Серологічні тести мають деякі обмеження, насправді їх слід проводити людям, які не сидять на глютеновій дієті, оскільки, можливо, спостерігався помилковий негатив. У людей з дефіцитом IgA (від 2 до 3% населення) також можливі помилкові негативи, і тому рекомендується проводити аналіз IgG проти tTG або анти-DGP. Якщо одне або кілька антитіл є позитивними, для підтвердження діагнозу за класифікацією Марша проводиться біопсія тонкої кишки. У разі позитивної гістології потім ставлять діагноз CD. У разі негативної біопсії рекомендується провести новий контроль біопсії через 1 або 2 роки.

Прийняття дієти без глютену перед діагностикою CD може затримати або навіть запобігти цьому.

Єдиним поточним методом лікування CD є повне виведення глютену з раціону протягом усього життя (дієта без глютену, GFD). Впровадження цієї схеми слід проводити лише після підтвердження діагнозу КР, а робити це за допомогою спеціаліста-дієтолога. З січня 2019 року дієтичні консультації повністю покриваються Національним фондом охорони здоров’я з метою зменшення впливу цієї хвороби. Справді, адгезія до GFD є вирішальною для результату лікування, оскільки навіть дуже невеликі кількості білків клейковини можуть викликати сильну реакцію. Зазвичай поліпшення симптомів спостерігається між 3 і 6 місяцями після введення безглютенової дієти.

В даний час вивчається багато інших методів лікування:

• ларазотид, найбільш перспективна молекула, яка блокує проходження пептидів гліадину через слизову оболонку кишечника, що зараз проходить клінічні випробування,
• інгібітори трансглутамінази,
• блокатори цитокінів, особливо при рефрактерних формах CD,
• прототип вакцини, що поєднує набір пептидів глютену, визнаних HLA-DQ2, спрямованих на десенсибілізацію або підвищення толерантності до глютену, перебуває у клінічних випробуваннях,
• ще одним способом є "детоксикація" глютену за допомогою пероральних протеаз, таких як глютеназа, яка також проходить клінічні випробування. Навколо глютену циркулює багато помилкових уявлень та його нібито шкідливого впливу на здоров’я, що призвело до того, що безглютенова дієта стає модою. Сприятливим ефектом цієї примхи є те, що вона дозволила розробити безліч продуктів без глютену, які можуть полегшити життя людям із CD. Збочним ефектом цього є те, що прийняття безглютенової дієти перед діагностикою КР може затримати або навіть запобігти цьому.

З огляду на всі ці елементи та, зокрема, вплив на якість життя, довгострокові ризики, а також діагностичні труднощі, видається вирішальним посилити скринінг КР, особливо у дітей, симптоматичний або не має, але має підвищений ризик розвитку захворювання.

Раннє виявлення для раннього лікування це обмежує вплив CD на пацієнтів, їх оточення, а також на систему охорони здоров’я.

Список літератури:

1. Целіакія. Зелений PH, Jabri B. Lancet. 2003 2 серпня; 362 (9381): 383-91
2. Целіакія. Тейлор А.К., Лебвол Б, Снайдер К.Л. та ін. GeneReviews. 3 липня 2008 р. [Оновлено 2019 р., 31 січня]
3. Глобальні настанови. Целіакія. Всесвітня організація гастроентерології. Квітень 2012 року
4. Інтеграція генетичного та імунологічного уявлень у модель патогенезу целіакії. Abadie V, Sollid L, Barreiro LB, et al. Annu Rev Immunol 2011; 29: 493–525
5. Неінвазивні біомаркери для целіакії. Сінгх А, Праманік А, Ачарія П, Махарія Г.К. J. Клінічна медицина. 2019 червня 21; 8 (6)
6. Мета-аналіз: дезамідовані антитіла до гліадинового пептиду та антитіла до тканинної трансглутамінази порівнюють як скринінгові тести на целіакію. Льюїс, Н.Р .; Скотт, Б. Б. Їжа. Фармакол. Тер. 2010, 31, 73–81.

Люксембурзька асоціація нетерпимих до глютену (ALIG)

ALIG була заснована в жовтні 1997 р. У 2018 р. Вона налічувала приблизно 400 членів. Створена як некомерційна асоціація, вона об'єднує людей, хворих на целіакію або герпетиформічний дерматит, а також тих, хто демонструє регулярну відданість боротьбі з цими хворобами. Асоціація переслідує декілька цілей, включаючи розповсюдження інформації та особистого досвіду, що стосуються целіакії, особливо тих, що сприяють впровадженню безглютенової дієти. Він надає інформацію про сучасні методи скринінгу та лікування та сприяє організації їх застосування та наукових досліджень. Заохочуються контакти між хворими на целіакію на національному та міжнародному рівнях. ALIG організовує офіційні стосунки з владою Люксембургу з метою захисту та поліпшення статусу людей з целіакією. Указом Великого князівства від 6/06/2003 асоціація була визнана суспільно корисною.

ALIG пропонує своїм учасникам:

• списки супермаркетів, магазинів здорового харчування, пекарів, ресторанів в Люксембурзі, що пропонують продукти без глютену

• інформація про відшкодування витрат, пов’язаних із целіакією

• контакти між пацієнтами, які страждають на такий самий стан, та з іноземними асоціаціями

• уроки кулінарії

• доступ до великої кількості інформації через www.alig.lu, бюлетень та журнал ALIG-Info

ALIG a.s.b.l. є членом AOECS (Асоціації європейських целіакійських товариств) з вересня 2001 року.

Дослідницький проект у Люксембурзі:

ALIG, Департамент охорони здоров’я населення Люксембургського інституту охорони здоров’я (LIH) та відділ превентивної медицини Міністерства охорони здоров’я об’єднали зусилля, щоб розпочати масштабний проект, спрямований на збільшення діагностики целіакії у дітей із симптомами належність до груп ризику розвитку захворювання.

Скринінг проводитиметься класичним серологічним тестом у педіатрів, лікарів загальної практики та
інші спеціалісти, залучені до моніторингу цієї хвороби в Люксембурзі. Це дослідження також дозволить провести інвентаризацію догляду за дітьми з цією хворобою та підвищити обізнаність серед населення та лікарів.

Мета - набрати близько 2000 дітей для:

• краще визначити дітей, яким буде корисна допомога на ранніх стадіях захворювання

• запобігати ускладненням, пов’язаним із целіакією

• оцінити рівень подальших дієтичних консультацій, рекомендованих та відшкодованих Національним фондом охорони здоров’я з січня 2019 року

• виміряти час між діагнозом та дієтологічною консультацією, а також між серологічним періодом
та підтверджуюча біопсія у разі позитивного результату

• оцінити рівень ремісії та дотримання безглютенової дієти. Щоб максимізувати потенціал для набору, циркуляри, що інформують батьків про це дослідження, будуть розповсюджуватися в школах та залах очікування для лікарів загальної практики, педіатрів та гастроентерологів.