Стаття Хірургічне лікування виразкового коліту Проктос
ВСТУП
Виразковий коліт (UC) - це хронічне запальне захворювання кишечника, як хвороба Крона (CD).
UC впливає лише на пряму кишку і товсту кишку, що відрізняє її від CD, в якому може бути уражений весь травний тракт (від рота до заднього проходу).
UC найчастіше еволюціонує в стрибках і асоціює біль у животі, діарею, виділення слизу та крові через задній прохід (звідси і назва захворювання) та сильну втому. Медичне лікування ґрунтується на протизапальних препаратах, зокрема кортикостероїдах, які найчастіше є ефективними, принаймні спочатку, для лікування рецидивів. З часом у деяких пацієнтів з’являються симптоми, які все рідше реагують на лікування (діарея, біль у животі) або дуже часті спалахи. З ними будуть обговорюватися через неефективність медичного лікування хірургічне лікування. Це також можна обговорити у разі ракової дегенерації товстої або прямої кишки або простої дисплазії на слизовій ободовій кишці (тобто на стадії передракового ураження), оскільки UC збільшує ризик розвитку раку прямої кишки із хронічним запаленням слизової оболонки прямої кишки.
Загалом, близько 30-40% пацієнтів з UC одного дня будуть оперовані. На сьогоднішній день еталонним втручанням є ілеоанальний анастомоз, який дозволяє загоєння UC (шляхом видалення всієї ураженої слизової оболонки) при збереженні функції сфінктера.
1) Принципи та засоби хірургічного лікування
Принцип "ідеального" хірургічного лікування UC полягає у видаленні всієї хворої (або, можливо, перетворення) слизової оболонки прямої кишки, шляхом тотальної колопротектомії, тобто видалення всієї товстої кишки та прямої кишки.
У UC теоретично можливо три втручання. Перші два відповідають цій ідеальній меті завдяки повній колопроктэктомії (повне видалення товстої і прямої кишки), що дозволяє пацієнтові зцілитися, після чого проводиться або ілеоанальний анастомоз (АІА), або остаточна ілеостомія (ІД). Останнє втручання просто виконує тотальну колектомію, залишаючи пряму кишку на місці, а потім ілеоректальний анастомоз (AIR).
Рисунок 1: Ілеоанальний анастомоз та UC (невеликий J-подібний резервуар, підключений до заднього проходу).
Рисунок 2: Ілеоанальний анастомоз з тимчасовим штучним захисним анусом.
а) Ілеоанальний анастомоз з J-подібним водосховищем
Зараз це базове втручання в UC. Він досягає подвійної мети зцілення хвороби шляхом видалення всієї ураженої слизової ободової кишки та збереження функції сфінктера (шляхом підключення тонкої кишки до заднього проходу).
Зазвичай втручання проводиться в кілька операційних етапів. Наскільки це можливо, особливо в екстрених випадках, або у пацієнтів, які довго приймають кортикостероїди, у яких крихкість тканин породжує страх перед післяопераційними ускладненнями, втручання виконується в 3 етапи: субтотальна колектомія з тимчасовим штучним анусом (ілеостомія і сигмоїдостомія), потім через 2 місяці вторинна абляція прямої кишки з АІА та підтримка захисної ілеостомії, потім закриття цієї ілеостомії через 6 тижнів. У більш сприятливих випадках, крім надзвичайної ситуації, іноді можливо втручання за два, а то й один раз.
Підвздошний резервуар у формі J робиться трохи вище заднього проходу, щоб замінити ректальний резервуар, і таким чином обмежити функціональні наслідки втрати прямої кишки (головним чином збільшення кількості стільця).
Основним протипоказанням для АІА є наявність поганого стану сфінктера.
Це втручання може бути здійснено сьогодні, в певних центрах, лапароскопічним шляхом (тобто без розкриття черевної порожнини), завдяки камері та інструментам, що вводяться через невеликі отвори в черевній стінці. Таким чином, очікуваною перевагою лапароскопії є зменшення післяопераційного болю, краще відновлення після операції та повага до черевної стінки. Також можливо (але це ще не продемонстровано), що лапароскопія може зменшити післяопераційні спайки, що спостерігаються після втручання, проведеного звичайними методами (лапаротомія).
Оперативні результати:
Якщо мова йде про втручання, смертність якого в даний час близька до нуля у спеціалізованих центрах, пацієнт з АІА залишається підданим декільком післяопераційним ускладненням (переважно інфекційним, з анастомотичним свищем) і довгостроковому (запалення резервуару або "пухіту"), які впливають на функціональний результат і призводять у рідкісних випадках (від 5 до 10% пацієнтів), до втрати водойми та до остаточної ілеостомії (остаточний штучний анус).
Тазовий сепсис та анастомотичний свищ (тобто погане загоєння отвору тонкого кишечника на задньому проході) представляють два грізні післяопераційні ускладнення не стільки життєвим ризиком, який є низьким, скільки наслідком для віддаленого функціонального результату ( при нетриманні і збільшенні кількості стільця/24 год). Їх лікування в основному є профілактичним шляхом проведення тимчасової захисної ілеостомії перед АІА, ілеостомія зазвичай закривається через 6-8 тижнів після неї. Ця захисна ілеостомія не зменшує частоту післяопераційного свища, але зменшує наслідки.
Оклюзія тонкої кишки на вуздечці (через наявні спайки після будь-якого втручання живота) є частим ускладненням після АІА. Це відбувається рано у 15% пацієнтів, що вимагає термінової повторної операції в 1 з 4 випадків. Через частоту цього ускладнення (ймовірно, пов’язане із ступенем розсічення під час АІА), відсутністю профілактичного лікування та, нарешті, потенційною тяжкістю (некроз тонкої кишки та його наслідки), пацієнта слід попередити про тривожні симптоми (головним чином біль у животі, блювоту та зупинку або уповільнення транзиту) та необхідність швидкої консультації хірурга, який знає історію хворого (який отримав операційний звіт).
Віддалені функціональні результати та ускладнення
Кишкова та анальна функції:
Слід попередити пацієнта, що після закриття тимчасової ілеостомії функціональний результат (кількість випорожнень/24 години, денна та нічна континенція, терміновість тощо) покращуватиметься дуже поступово протягом першого післяопераційного року.
На початку нерідкі випадки, коли спостерігається кількість стільця від 8 до 10 випорожнень/24 години, з кількома епізодами нічних витоків, терміновістю та, нарешті, поганою дискримінацією газового стільця. Хворіти ні пацієнтові, ні лікареві.
Перевіривши анальним дотиком, що анастомоз не звужений, є законним: а) рекомендувати пацієнту дієту без залишків, уникаючи, зокрема, зелених овочів або помідорів, які значно прискорюють кишковий транзит; б) призначити, якщо це необхідно, транзитний сповільнювач (лоперамід) та засіб для сліз (іспагула), що збільшує обсяг фекальної чаші; в) нарешті, у разі подразнення анального отвору застосовувати місцево суміш типу Біафін + Квестран.
У деяких пацієнтів лоперамід не має ефекту. Тільки дієта та терпіння дозволять отримати "нормальний" функціональний результат, тобто приблизно 5-6 випорожнень кишечника за 24 години, без утримання та невідкладних станів. У 10-20% випадків, незважаючи на задовільний оперативний результат, кінцевий функціональний результат залишається поганим або через надмірно велику кількість стільця, або через нічні та денні епізоди нетримання.
Сексуальні розлади:
Вони рідко зустрічаються після АІА (від 2 до 3%), і їх лікування є профілактичним шляхом ретельної дисекції прямої кишки під час АІА, щоб уникнути травмування навколопрямих нервових сплетень. Ризик, правда, низький, імпотенції або ретроградної еякуляції у чоловіків підкреслює необхідність попередження пацієнта про можливі статеві ускладнення (можливо, у молодих чоловіків рішення заморожування сперми перед АІА).
У жінок спостерігається значне зниження фертильності після ілеоанального (через післяопераційні спайки на трубах), ймовірно, виправдовуючи пропозицію в цьому випадку, якщо це дозволяє стан прямої кишки, її збереження. Тут, з реалізацією, принаймні протягом декількох років ілеоректального анастомозу (див. нижче) замість ілео-анального.
"Сумка":
Пухіт характеризується неспецифічним запаленням водойми, що спостерігається приблизно у 20% та 48% пацієнтів відповідно на 1 і 10 років. Перед лікуванням діагноз пухіту, який підозрюється клінічно (біль у шлунку, діарея, лихоманка), повинен бути підтверджений ендоскопією резервуару з біопсіями. Лікування засноване на метронідазолі, ефективність якого надзвичайна менш ніж за 48 годин. Ми також можемо запропонувати інші антибіотики (ципрофлоксацин, Аугментин® та ін.).
Оклюзія граду на фланці:
Його ризик виникнення зростає з часом. Це близько 14% через 5 років і 22% через 10 років.
Втрата бака:
У довгостроковій перспективі ризик невдалої операції із втратою водойми та постійною ілеостомією становить приблизно 9% через 10 років. Основними причинами втрати водойми були насамперед хронічний тазовий сепсис (з фістулою або без неї), потім поганий функціональний результат з великим нетриманням і, нарешті, рідше рефрактерний пухіт або невизнаний КД.
2) Остаточна ілеостомія:
Повна колопроктэктомія з остаточною ілеостомією також дозволяє отримати зцілення від хвороби, але за дуже великої вартості остаточної жертви функції сфінктера з реалізацією остаточного штучного заднього проходу (ілеостомія). Навіть якщо це остаточно вилікує пацієнта, в даний час добре продемонстровано, що в довгостроковій перспективі приблизно 25% з них мають соціальну проблему з ілеостомією. Крім того, конкретні проблеми (подразнення шкіри, евентрація навколо стоми тощо), які стосуються близько 30% пацієнтів, ще більше погіршують якість життя. Прибуття ілео-анального анастомозу майже усунуло це втручання, яке в 2004 р. Залишається показаним лише у випадку невдачі або неможливості проведення ілео-анального аналізу (рак дуже низької прямої кишки, сфінктерне нетримання у пацієнта. Люди похилого віку тощо). .).
Хірургічне лікування свища необхідно для запобігання рецидивів.
Якщо ми хочемо назавжди вилікувати цей абсцес, необхідно прооперувати і видалити основну залозу та її «корінь», який зв’язується з внутрішніми відділами заднього проходу. Цей "корінь", який з'єднує абсцес всередині заднього проходу, також називається свищем.
3) Тотальна колектомія з ілеоректальним анастомозом
Теоретично це "абсурдне" втручання в UC. Дійсно, пряма кишка за визначенням хвора, проведення втручання, яке зберігає її, піддає в кращому випадку ризик прогресуючого продовження захворювання на цій прямій кишці, а в гіршому - раковій дегенерації решти кишки, що залишилася.
Насправді не все так просто, і RIA, мабуть, займає невелике місце поряд з AIA в хірургічному лікуванні UC (близько 10-15% оперованих пацієнтів). Дійсно, це технічно набагато простіша процедура, яка не вимагає тимчасової захисної ілеостомії. Це економить один або навіть два робочі години. Це може враховуватися у людей похилого віку або з високим хірургічним ризиком. Крім того, збереження прямої кишки, якщо це можливо, тобто насправді, якщо пряма кишка є «ендоскопічно правильною» (рубцювання, без мікрокорекції, тобто без звуження розміру прямої кишки), і якщо пристрій шинктерієна задовільний, дозволяє отримати функціональний результат кращий, ніж результат AIA.
Після AIR, якщо приблизно 50% пацієнтів мають задовільний функціональний результат (менше 4 випорожнень на день), приблизно 25% зберігають хронічний проктит, що вимагає постійного місцевого лікування, а 25% мають періодичні гострі напади. В останньому функціональний результат часто поганий, що призводить до більш-менш довготривалого обговорення вторинної проктоктомії (з АІА). Ризик раку прямої кишки вимагає ендоскопічного моніторингу з біопсіями протягом усього життя. Цей ризик, який зростає з часом, оцінюється у 8% через 20 років після AIR. Загалом, поступовий розвиток мікроректуму, існування інвалідизуючого проктиту або страх дегенерації призводять до того, що приблизно через 20-50% пацієнтів проходять вторинну проктектомію через 10 років після АІР.
Загалом, ілеоректальний анастомоз сьогодні в основному обговорюється у випадках злегка хворої прямої кишки, у пацієнтів із недавно розвинутою хворобою або нарешті у молодих жінок, які бажають завагітніти, через значне зниження артеріального тиску. ілеоанальний анастомоз.
ВИСНОВОК
Хірургічне лікування UC базується на ілеоанальному анастомозі. Це відносно важке втручання (кілька оперативних етапів, тимчасовий штучний задній прохід, ризик післяопераційної інфекції тощо), але яке досягає подвійної мети зцілення захворювання (шляхом видалення всієї потенційно ураженої слизової оболонки та збереження функції сфінктера (шляхом анастомозу водойми тонкої кишки з анусом).
Це втручання забезпечує задовільний функціональний результат, сумісний із майже нормальним життям, у більш ніж 80% пацієнтів.
Ілеоанальний анастомоз пропонується у 30-40% пацієнтів з УК, які страждають на невідповідну хворобу або більше не реагують на медичне лікування (переважно кортикостероїди), або мають ракову дистрофію на товстій кишці або прямій кишці.