Стаття Запор і евакуація Проктос

Важка дефекація незалежно від причини. Його ще називають: термінальний запор або дишезія. Це може бути пов’язано з транзитним запором, а може і не бути, тобто сповільненим транзитом кольок, що призводить до зневоднення стільця, який потім стає жорстким. Нормально мати труднощі з проходженням твердого стільця, але якщо ці порушення зберігаються, незважаючи на розм’якшення стільця (отримане шляхом виправлення помилок у харчуванні або використання проносних засобів), це називається термінальним запором або дишезією.

Симптоми, пов'язані з повільним переходом кольок:

розбитий або твердий стілець
менше 3 стільців на тиждень

Симптоми, пов'язані з термінальним запором:

штовхаючи зусилля
відчуття неповної евакуації
відчуття аноректальної непрохідності
цифрові маневри допомоги евакуації

Клінічно наявність стільця в прямій кишці при пальцевому ректальному дослідженні за відсутності почуття потреби є дуже сугестивним.

ФІЗІОЛОГІЯ ДЕФЕКЦІЇ

Коли кал потрапляє в пряму кишку, розтягнення прямої кишки включає рецептори, розташовані в прямій кишці, які йдуть:
- сигналізують про наявність ректального вмісту безпосередньо в мозку.
- індукують рефлекс, який рухає калом по пектинатній лінії (область чутливості анального каналу). На цьому рівні вміст прямої кишки аналізується за допомогою численних сенсорних закінчень, вони дозволять різнитися між газом або калом.

Ця інформація передається в мозок, який відіграє важливу, але недостатньо зрозумілу роль; лобова частка, безумовно, задіяна, судячи з аноректальних розладів, що спостерігаються у разі ураження лобової частини.
Таким чином, центральна нервова система може запобігти дефекації або дозволити її залежно від соціального контексту. Це може навіть перервати дефекацію, що триває.
Якщо дефекація дозволена, виконується кілька етапів із залученням різних м’язів, кожен із яких є важливим:

Абдомінальна тяга в сидячому положенні сприяє збільшенню аноректального кута, а отже, випрямленню прямої кишки, яка розміщена в осі анального каналу. Піднесення ніг іноді допомагає при такому позиціонуванні.
Пуборектальний м’яз розслабляється разом із зовнішнім сфінктером.
Поздовжній м’яз заднього проходу скорочується, що скорочує анальний канал і сприяє дефекації.
Проходження стільця через анальний канал викликає аноколічний рефлекс, що дозволяє спорожнити низхідну товсту кишку (ліва товста кишка).
Пучки м'яза піднімального відділу, за винятком пуборектального пучка, скорочуються досить швидко, щоб обмежити спуск промежинного дна і, отже, розтягнення нервів і зв'язок.
Після завершення звільнення, зовнішній сфінктер і пуборектальний м’яз скорочуються, аноректальний кут повертається у вихідне положення.

Якщо зробити лише один із цих кроків неможливим, звільнення стає важким і найчастіше неповним, навіть якщо стілець досить м’який, і ми говоримо про термінальний запор.

ПЕРИНЕАЛЬНИЙ ОГЛЯД

В ідеалі огляд промежини проводиться в гінекологічному положенні у жінок або в боковому пролежні у чоловіків. Пацієнта просять натиснути, що дозволяє виявити спуск промежини: цистоцеле (нахил сечового міхура), гістероцеле (спуск матки), ректоцеле (нахил прямої кишки до піхви, утворюючи грижу або кишеню, де стілець до задньої стінки піхви). Ми також шукаємо пролапс прямої кишки: екстеріоризація прямої кишки через анальний канал, яка може сягати аж до повної екстеріоризації. Ректальне обстеження оцінює якість тяги в умовах поганої фізіологічної ситуації.

Наприкінці цього обстеження можливі 2 ситуації: розлад евакуації стільця з нормальною промежиною або розлад евакуації з аномалією промежини. В обох випадках бажані додаткові обстеження: аноректальна манометрія та/або дефекографія з помутнінням травної системи.

КОНТИНАЦІЯ ЗАКОНЧЕННЯ ТА ЗВИЧАЙНИЙ ПЕРІНІЙ

Анізм

Це парадоксальне скорочення зовнішнього сфінктера та/або пуборектальної м’язи під час поштовху, що запобігає евакуацію стільця. Це стосується 30-50% запорів. Її діагноз ставлять за допомогою аноректальної манометрії, яка досліджує функціонування промежини (див. Розділ «Ви збираєтеся зробити аноректальну манометрію») та дефекографії (див. Главу «Ви збираєтеся зробити дефекографію»), рентгенологічного обстеження, яке оцінює анатомічні звіти органів промежини (сечового міхура, піхви, прямої кишки) у стані спокою, штовхання та утримання.

Лікування: реабілітація у фізіотерапевта, яку також називають біологічною зворотною зв'язком. Найчастіше це базується на маневрі Вальсальви (натхнення, а потім блокування), щоб отримати розслаблення сфінктера, тоді методики варіюються, щоб отримати візуальну схему функціонування анального каналу. Найчастіше використовуються анальні зонди, підключені до комп'ютера. Мета полягає в тому, щоб дозволити пацієнтові усвідомити це парадоксальне скорочення і спочатку свідомо виправити його, повторюючи рух, поки не інтегрувати його як рефлекс, це поведінкова терапія.
Зазвичай достатньо десяти сеансів, але часто потрібно додаткові сеанси на рік і більше.

Анальний гіпертонус

Характеризується надто тонованим анальним каналом, діагностується за допомогою аноректальної манометрії. Це супроводжує або може бути вторинним щодо проктологічних уражень, таких як анальна тріщина, отже, важливість проктологічного обстеження з аноскопією у разі дишезії. Але його можна ізолювати. Його лікування залишається складним, коли гіпертонус є первинним, коли молекули, що розслаблюють внутрішній сфінктер, мають занадто багато побічних ефектів, щоб розглядати можливість тривалого використання.

Гіпочутливість прямої кишки

Коли стілець потрапляє в пряму кишку в достатньому обсязі, вони викликають бажання рухатися кишечником, активуючи рецептори, розташовані в прямій кишці. У разі ректальної гіпочутливості ця потреба настає пізніше.
Гіпочутливість прямої кишки може бути первинною або вторинною щодо термінального запору, при цьому пряма кишка постійно роздувається невакуйованим стільцем. Якщо розтягнення стає значним, тоді воно становить мегаректум, що можна підтвердити дефекографією.
Гіпочутливість прямої кишки перевиховується спеціалізованими фізіотерапевтами за допомогою балонного катетера шляхом поступового зниження порогу чутливості.

КЕРМІНАЛЬНИЙ ЗАПОВІД І ПЕВІ-ПЕРИНЕАЛЬНІ СТАТИЧНІ РОЗЛАДИ

Ректоцеле

Грижа задньої стінки піхви, яку гінекологи називають задньою кольпоцеле. Клінічно це проявляється як термінальний запор, захоплюючи стілець у грижі, тому пацієнти часто використовують інтравагінальні цифрові маневри для відштовхування ректоцеле. Іноді запору немає, і лише значне екстерналізація грижі вимагає консультації.

Його лікування хірургічне. Але це втручання не завжди необхідно. Він зарезервований для великих ректоцеле або коли його можна вважати відповідальним за порушення евакуації. Тобто, коли така функціональна проблема, як анізм, усувається аноректальною манометрією або дефекографією.

Анізм дуже часто супроводжує ректоцеле (у 60% порушень евакуації). У цьому випадку перед розглядом хірургічного лікування бажана корекція анізуса шляхом реабілітації, особливо якщо передній план - термінальний запор. Перша операція можлива, якщо екстеріоризація піхви піхвою є основним дискомфортом.

На практиці, зіткнувшись з ректоцеле, важлива оцінка промежини з промежиною та проктологічним дослідженням, манометрія та дефекографія.
Манометрія шукає не тільки анізм, який доведеться виправити за допомогою біологічного зворотного зв’язку, але також слабкість сфінктера або гіперчутливість прямої кишки (недостатній ректальний резервуар), що представляє ризик анального нетримання після операції, особливо у випадку ендоанальної хірургії.
Дефекографія з помутнінням травної системи виявляє пов'язане з цим елітроцеле або сигмоїдоцеле (наявність шлунково-кишкового тракту, товстої кишки або тонкої кишки між прямою кишкою та піхвою). Їх наявність протипоказано певним видам операцій.

Випадання прямої кишки

Це або внутрішньоканально, або повністю екстеріорізоване. Це можлива причина термінального запору, перешкоджаючи проходженню стільця через анальний канал. Тим більше, що це іноді призводить до помилкових потреб. Це також часто є наслідком недолікуваного запору через неодноразові позиви в туалет. Його діагноз, по суті, є клінічним під час проктологічного обстеження з допомогою аноскопії. Функціональним дослідженням, що найчастіше використовується при цій патології, є дефекографія з помутнінням травної системи.
Лікування випадання прямої кишки, як правило, хірургічне, але в конкретному випадку внутрішньоканального випадання слизової оболонки деякі люди використовують еластичні лігатури.

ВИСНОВОК

Один називає запор, труднощі з евакуацією стільця навіть рідкого стільця. Лікування цієї аномалії найчастіше медичне, але іноді може вимагати хірургічного втручання. Багаторазові поштовхи до туалету в другу чергу є джерелом випадіння статевих органів шляхом розтягування зв’язок або навіть слабкості промежини та нетримання сечі шляхом розтягування нервів. Ось чому бажана спеціалізована консультація гастроентеролога. Необхідне промежинне та проктологічне обстеження з допомогою аноскопії:

Якщо промежина нормальна:
Ми робимо аноректальну манометрію, а потім реабілітацію у спеціалізованих фізіотерапевтів (біологічна зворотний зв’язок), якщо це необхідно. Ми шукаємо анізм, анальний гіпертонус або ректальну гіпочутливість.
Якщо манометрія нормальна, роблять дефекографію з метою виявлення парадоксального скорочення пуборектальної м’язи. Або необхідно переглянути проблему можливого відповідального транзитного запору через занадто жорстку консистенцію стільця.

У разі ректоцеле:
Ми робимо аноректальну манометрію, а потім, при необхідності, біологічну зворотну зв'язок. У разі нормальної манометрії або якщо дишезія зберігається після корекції манометричних відхилень шляхом біологічного зворотного зв'язку, слід запропонувати операцію на ректоцеле після дефекографії з помутнінням травної системи.

У разі випадання прямої кишки:
Дефекографія з помутнінням травної системи іноді корисна, але її лікування є хірургічним, якщо вона екстерналізується. Аноректальна манометрія проводиться післяопераційно, якщо дисхезія зберігається. У разі аномалії біологічний зворотний зв’язок стає простішим, як тільки випадок буде виправлений.
У конкретному випадку внутрішньоканального пролапсу може бути достатнім медичне лікування, перший біологічний зворотний зв’язок, пов’язаний з еластичними лігатурами чи не.