Сучасний підхід до карциноїдних пухлин бронхів - Swiss Medical Review
резюме
Типові та атипові бронхіальні карциноїди є одними з нейроендокринних пухлин легені, як і дрібноклітинна карцинома, і нейроендокринна великоклітинна карцинома. Однак вони відрізняються від останніх своїм клінічним, рентгенологічним, гістологічним та прогностичним показником.Рентгенологічне зображення може передбачати діагноз, який зазвичай ставлять під час біопсії під час бронхоскопії. Роль нових методів візуалізації, таких як ПЕТ, ще потрібно уточнити. Зі змінними прогнозами залежно від гістологічного підтипу, лікуванням є хірургічне втручання, тоді як допоміжне лікування має незначний ефект.
Класифікація та гістопатологія
Термін карциноїд був введений Обендорфером, який сто років тому вперше описав набір новоутворень тонкої кишки низького ступеня злоякісності. 1 Згодом ця номенклатура також застосовувалася до пухлин легенів, що мають однаковий гістологічний, імуногістохімічний та ультраструктурний вигляд.
Бронхіальні карциноїди (CB) походять від нейроендокринних клітин, фізіологічно присутніх в дихальних шляхах. Таким чином, вони можуть бути інтегровані в підгрупу нейроендокринних пухлин легенів, яка включає чотири сутності: типовий карциноїд, атиповий карциноїд, великоклітинна нейроендокринна карцинома і дрібноклітинна (нейроендокринна) карцинома, класифіковані від найменш агресивних до найбільш агресивних.
Ці чотири сукупності поділяють певні морфологічні, імуногістохімічні (позитивні щодо нейроендокринних маркерів, таких як хромогранін А, синаптофізин.) Та ультраструктурні аспекти (внутрішньоклітинні секреторні гранули, які можуть містити серотонін або інші речовини).
Основними гістологічними елементами, що дозволяють відрізнити ці сутності один від одного, є, з одного боку, морфологія, що має типовий гістологічний вигляд для дрібноклітинної карциноми, кількість мітотиків та наявність або некроз (малюнок 1 та таблиця 1).
Типові та атипові карциноїди мають однакову морфологію. Як правило, вони складаються з однорідних, багатокутних клітин з дрібнозернистим хроматином з невеликим, не помітним ядерцем та еозинофільною цитоплазмою, що має невелику або помірно велику кількість. Клітини найчастіше розташовані в бухтах або гніздах.
Тільки мітотична кількість, що має не більше одного мітозу для десяти полів великого збільшення (x400) (раніше до чотирьох мітозів) 2-4 для типового карциноїду (від двох до десяти мітозів для атипового карциноїду), та відсутність некрозу можуть розрізнити типовий карциноїд від атипового карциноїду. Це піднімає діагностичну проблему на біопсійному матеріалі, остаточний діагноз може бути поставлений лише у більшості випадків на хірургічному зразку.
Нарешті, слід зазначити, що типові карциноїди розміром менше 0,5 см називаються пухлинами. Вони можуть розвиватися поблизу хронічних запальних процесів (бронхоектазів, фіброзу) або пухлин легенів. З іншого боку, ВООЗ визначає терміном DIPNECH (дифузна ідіопатична гіперплазія нейроендокринних клітин легенів) генералізовану проліферацію нейро-ендокринних клітин на бронхіальному та бронхіолярному рівні, включаючи пухлини та карциноїди.
Епідеміологія
БК є найпоширенішим раком легенів у дітей, тоді як на нього припадає лише від 1 до 5% усіх випадків раку легенів у дорослих.
БК вражає чоловіків і жінок однаково, 5 з переважанням чоловіків (2: 1) для атипового карциноїду. Типові карциноїди, на які припадає 90% бронхіальних карциноїдів, досягають піку в п’ятому десятилітті, тоді як це пізніше для атипових карциноїдів. 6.7
Деякі автори згадують куріння як фактор ризику, зокрема для атипових карциноїдів: насправді 30 - 33% пацієнтів із типовим карциноїдом та 64 - 80% із атиповим карциноїдом - курці. 8.9
Близько 5% пацієнтів із синдромом множинної ендокринної неоплазії 1 типу (MEN1) розвивають, на додаток до класичних проявів цього синдрому, CB, які іноді можуть бути множинними.
Клінічні прояви
У більшості хворих на БК симптоматичний характер і може проявлятися кровохарканням, хронічним кашлем, лихоманкою, болем у грудях, задишкою, односторонніми хрипами або рецидивуючими інфекціями. Симптоматика тим багатша, чим більше пухлина проксимальна. Однак, залежно від серії, від 20 до 50% до нашої ери протікають безсимптомно і виявляються випадково.
Найбільш поширеним паранеопластичним синдромом, асоційованим з CB (1-2% випадків), є синдром Кушинга, спричинений ектопічною секрецією АКТГ (адренокортикотропного гормону). 10
Діагностичний підхід
На рентгенограмі грудної клітки від 16 до 40% CB є периферичними. Це вузликові, круглі або яйцеподібні ураження з іноді дольчастими краями. У більшості випадків спостерігається гомілкова або перигілярна маса. Можуть бути пов’язані зміни паренхіми, що відповідають або ателектазу, або обструктивній пневмонії. 11 Комп’ютерна томографія визначає рентгенологічний вигляд, який спостерігається на рентгені грудної клітки. Нерідкі випадки спостереження вузлика, повністю розташованого в просвіті бронхів для центрально розташованих карциноїдів. Точкоподібні або дифузні кальцинати видно більш ніж у 30% випадків і можуть натякати на діагноз ЦБ. Ці пухлини добре васкуляризовані і можуть продемонструвати посилення більш ніж на 30 одиниць Хаунсфілда (HU) після введення контрастної речовини, що дозволяє диференціювати пухлину від обструктивних ателектазів. 12
Принцип сцинтиграфії з аналогами соматостатину (октреотид, ланреотид та пентетреотид) або октреоскан заснований на надмірній експресії рецепторів соматостатину карциноїдними клітинами. Однак приблизно третина CB не експресують ці рецептори, і корисність цього тесту ще залишається з'ясувати. Деякі центри рекомендують октреоскан для виявлення метастазів у пацієнтів з доведеним поглинанням перед операцією або у пацієнтів, які демонструють надмірну експресію рецепторів за допомогою імуногістохімії. Враховуючи велику кількість хибнопозитивних (саркоїдоз, пневмонія, дрібноклітинна карцинома.), Октреоскан не приносить користі в процесі первинної діагностики в області легеневого вузлика. 16
Мета-йодобензилгуанідин (MIBG) - це аналог катехоламіну, який зберігається всередині секреторних гранул нейроендокринних клітин. Інтерес до маркування MIBG радіоактивними ізотопами, такими як I 123 або I 131, знайшов своє місце, особливо у виявленні та лікуванні травних карциноїдів. Однак даних про КБ мало, і MIBG здається менш чутливим, ніж октреоскан. 17
ПЕТ став одним із ключових обстежень для продовження обробки недрібноклітинної карциноми легенів із чутливістю близько 96-97%. З іншого боку, вважається, що він мало сприяє раку з низьким метаболізмом, такому як карциноїди або бронхіолоальвеолярна карцинома. У невеликій ретроспективній серії з семи КБ Еразм виявив чутливість ПЕТ лише 14%. Однак невелика група, виключення метастатичних випадків та малий розмір уражень (0,5-3 см) не дозволяють довести низьку чутливість ПЕТ. 18
Два новіших ретроспективних дослідження показали чутливість відповідно 54 та 75%, включаючи пацієнтів із більшими ураженнями та більш запущеними стадіями. 19,20 Враховуючи низьку кількість атипових карциноїдів у цих серіях, неможливо зробити висновки щодо гістологічного підтипу.
Деніелс та ін. проте припускають, що ПЕТ може бути корисним для оцінки карциноїдів розміром більше 1,5 см, у випадку атипових карциноїдів та, можливо, для оцінки локального регіонального розширення.
Маркери крові та сечі
Для пацієнтів з класичними симптомами карциноїдного синдрому (рис. 1) рекомендується дозування 5-HIAA у сечі та виявлення хромограніну А в сироватці крові. 5-HIAA дозується протягом 24-годинного збору сечі, для якого референтні стандарти в CHUV складають 21
Лікування та прогноз
Хірургічне втручання - єдине лікування, яке дозволяє повністю вилікувати хворобу в разі локалізованого нападу. На підставі даних прогностичних досліджень, обраний хірургічний метод лікування БЦ став, особливо для атипового карциноїду, ідентичним такому для недрібноклітинного раку. Це велика резекція, пов'язана з дисекцією лімфатичних вузлів, оскільки 10-15% типових карциноїдів та 40-50% атипових карциноїдів на момент діагностики пов'язані з регіонарними метастазами в лімфатичні вузли. П’ятдесят - 60% пацієнтів отримують лікування за допомогою лобектомії, а 6 - 16% потребують пневмонектомії або резекції рукава через центральне розташування пухлини.
Для периферичних пухлин, зокрема у пацієнтів з дуже поганою функцією легенів, можуть розглядатися сегментектомії або клинові резекції (2-15%) (табл. 2).
Деякі автори рекомендують використовувати бронхоскопію з лікувальною метою, або лазером Nd-YAG, 22, або кріотерапією, 23 для ендолюмінального БЦ типової гістології та/або карциноїдів, для яких хірургічне втручання не буде необхідним. функціональне порушення.
Нехірургічне лікування
Кілька великих серій, опублікованих протягом останнього десятиліття, зосереджувались на прогностичних факторах виживання БК (табл. 2). Багатофакторний аналіз двох досліджень 2,27 свідчить про те, що гістологічний тип та стадія інвазії лімфовузлів є найважливішими факторами. 28 Загальна виживаність понад 87% за п’ять років і понад 82% за десять років для типових карциноїдів або навіть 95% за десять років для типових карциноїдів з ураженням лімфатичних вузлів N1 або N2 лише під час операції є чудовою. 29 З іншого боку, п’ятирічне виживання атипових карциноїдів коливається від 22 до 70%. Це залежить від інвазії лімфатичних вузлів. Дійсно, Бізлі та співавт. показали п’ятирічну виживаність 71% для I стадій, 46% для II стадій і лише 37% для III стадій. 30
Однак розмір пухлини не впливає на прогноз. 28
Висновки
Хоча бронхіальні карциноїди є частиною легеневих нейроендокринних пухлин, їх відрізняють від інших пухлин цієї підгрупи, але також від недрібноклітинних бронхіальних карцином за їх гістологічним виглядом та клінічним виглядом, за варіантами лікування та прогнозом. Бронхіальний карциноїд слід враховувати під час диференціальної діагностики будь-яких породжуючих ендобронхіальних уражень та при оцінці одиночного вузлика на рентгені грудної клітки. Найчастіше симптоматичний на дихальному рівні, бронхіальний карциноїд дуже рідко проявляється як карциноїдний синдром і становить 1% синдромів Кушинга. Хірургія - це вибір лікування. У разі метастатичної участі різні ад'ювантні терапевтичні методи (радіо- та хіміотерапія) не дозволяють значно покращити виживання. У пацієнтів із симптомами може бути запропоновано лікування інтерферону α та/або октреотиду, або емболізацію печінки.