Супутні захворювання під час вагітності

Лікування хвороб, що виникають під час вагітності

Больц, Майкл; Кербер, Сабіне; Реймер, Торальф; Бухманн, Йоганнес; Шобер, Ганс-Крістоф; Брізе, Фолькер

внутрішньоутробного розвитку

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: При догляді за вагітними жінками виникають невизначеності у лікуванні захворювань, не пов’язаних з вагітністю.

Метод: Що стосується стандартів діагностики та терапії п’яти супутніх захворювань астми, мігрені, гіпотиреозу, гіпертиреозу та варикозу, в PubMed було проведено пошук бази даних та відповідних національних та міжнародних рекомендацій спеціалізованих товариств (Німецьке товариство гінекології та акушерства, Американський конгрес акушерів-гінекологів та Королівський коледж акушерів-гінекологів) на період 2007-2016 рр.

Результати: Під час вагітності потрібні прості та ефективні діагностичні заходи. Вибір ліків обмежений. Часто немає підозр на ембріотоксичну та тератогенну дію, але доказів недостатньо.

Висновок: Під час вагітності слід дотримуватися особливостей перебігу захворювання, а також можливих побічних ефектів препарату на плід, щоб уникнути серйозних ускладнень для матері та дитини.

Захворювання, не пов’язані з вагітністю, є важливим аспектом у (міждисциплінарному) догляді за вагітними жінками. Проте часто існують невизначеності щодо дозволених діагностичних чи терапевтичних наслідків, а також можливих ембріотоксичних або тератогенних побічних ефектів наркотиків. У наступній статті подано огляд п’яти важливих і поширених супутніх захворювань матері. Симптоми, пов’язані з вагітністю, деякі з яких мають більшу поширеність (наприклад, блювота/гіперемезіс гравідарум, печія/рефлюксна хвороба) не включені в цей огляд.

Читач повинен після прочитання статті

  • отримати огляд терапії бронхіальної астми, гіпо- та гіпертиреозу, мігрені та варикозу при вагітності та
  • вміти називати стандарти терапії відповідної хвороби.

Бронхіальна астма є найпоширенішим хронічним захворюванням легенів під час вагітності. Поширеність дана як 4-8% (1). Можна припустити, що хвороба залишатиметься стабільною у третини вагітних, тоді як у інших вагітних можна очікувати поліпшення або погіршення у кожної третини («правило однієї третини»). Вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів, відмова від прийому інгаляційних кортикостероїдів та активне куріння - все це фактори ризику можливого загострення (2).

Часті бактеріальні суперинфекції є показанням до терапії антибіотиками (огляд застосування антибіотиків під час вагітності в [e1]).

Неадекватно контрольована астма, яка вже існує до вагітності, є важливим фактором ризику розвитку прееклампсії під час вагітності. Порівняно з вагітними жінками без астми, відносний ризик (RR) становить 1,54. Також є зв’язки з іншими ускладненнями вагітності. Це стосується внутрішньоутробного обмеження росту (RR: 1,46) та занадто малого розміру тіла плода щодо гестаційного віку ("малий для гестаційного віку" [SGA], [RR: 1,22]), недоношеності (RR: 1, 41) та вроджених вад розвитку (RR: 1.11) [e2 - e5]. Однак зазначені ризики не виправдовують відмови від вагітності.

Для Німеччини в даний час не існує дійсних рекомендацій щодо лікування астми під час вагітності. Національний настанова з охорони здоров’я (НВЛ) щодо астми (з розділом про вагітність) закінчився 31 грудня 2014 року; публікація оновлення запланована на 2018 рік. Рекомендується рекомендація Глобальної ініціативи щодо астми (GINA), хоча доступний німецький кишеньковий посібник (станом на 2016 рік).

Особливості для вагітних з астмою

У вагітних, які страждають на астму, оптимальний контроль астми необхідний під час вагітності. Терапію, яка існувала до вагітності, слід продовжувати і гостро, значне погіршення клінічної картини слід негайно лікувати. Для запобігання можливого раптового погіршення астми також слід дотримуватися рекомендацій Постійного комітету з вакцинації щодо вакцинації проти грипу з 1 триместру. При тривалому лікуванні вагітної жінки лікуючий лікар повинен регулярно проводити контроль необхідності прийому ліків і перевіряти дотримання призначених ліків, а при необхідності проводити тренування з астми. Будь-які супутні захворювання (наприклад, риніт або рефлюксна хвороба) слід лікувати належним чином. Слід уникати затримок діагностики та терапії. Якщо є зловживання нікотином, пацієнта слід мотивувати відмовитися від куріння. Крім того, щомісяця під час спостереження за вагітною жінкою необхідно проводити тест на функцію легенів. Початок десенсибілізації протипоказаний під час вагітності (3).

Аналіз Кокрана 2014 року оцінив вісім досліджень рандомізованого втручання (n = 1181) для лікування астми під час вагітності (4). Однозначні висновки були неможливі, оскільки поточні режими терапії не враховувались або статистична значимість для аналізу кінцевих точок перинатального статусу була занадто низькою. Однак два підходи, які були розглянуті в дослідженнях, цікаві. У першому підході вимірювали частку оксиду азоту, що видихається (FeNO), щоб передбачити можливе раптове погіршення астми (e6). Побічним ефектом цього вимірювання є те, що також можна перевірити необхідну дозу стероїдів та прихильність пацієнта. Однак тест не охоплюється каталогом переваг більшості передбачених законом медичного страхування. Другим підходом, який продемонстровано в публікаціях, був покращений контроль за захворюваннями за допомогою міждисциплінарних рекомендацій в контексті дослідження MAMMA (e7). Поради координувались, зокрема, в аптеках. Однак практичні рекомендації неможливо отримати через невелику кількість випадків у дослідженні (n = 29 на одну групу).

Задишка і нічний кашель - основні симптоми бронхіальної астми. Аускультативні ознаки обструкції (хрипи, свист, гудіння) можна почути параклінічно. Клінічні та параклінічні симптоми обструкції дихальних шляхів частково або повністю зворотні після вдихання β2-симпатоміметиків. Класично астма пов’язана з важкою непереносимістю бета-блокаторів. У терапевтичній ситуації не проводиться різниця між вагітними та невагітними жінками.

Гострий напад астми у вагітної жінки завжди є показанням для стаціонарної терапії та спостереження за пацієнтом.Фармакотерапія повинна бути посиленою або деескалаційною залежно від тяжкості нападу астми та клінічної реакції (табл. 1). Додаткове лікування киснем слід розпочати негайно. Метою терапії має бути насичення O2 більше 95%.

Ризик вад розвитку плода, прееклампсії, передчасних пологів або затримки внутрішньоутробного розвитку не збільшується при застосуванні інгаляційних кортикостероїдів, теофіліну та β2-міметиків короткої дії (наприклад, сальбутамолу) (6). У зв'язку з цим коригування дози препарату під час вагітності не потрібне.

Пероральні глюкокортикоїди, що застосовувались у першому триместрі, збільшували ризик розщеплення губи або піднебіння плода (0,3% проти 0,1%) (2). Системно застосовувані глюкокортикоїди збільшували діабетогенний ризик. Тим не менше, глюкокортикоїди необхідні при важкій формі астми та пов'язаних із нею ситуаціях, що загрожують життю.

Інгаляційні кортикостероїди є наріжним каменем терапії стійкої астми. Безпечно використовувати під час вагітності; більшість даних доступні щодо буденозиду (7). На сьогодні ситуація з даними є скудною для комбінації з β2-агоністами тривалої дії (формотерол) (e8). Інгаляційні антихолінергічні засоби (наприклад, тіотропій бромід) все частіше використовуються як альтернатива. Повинні бути суворі показання до вагітності, оскільки все ще бракує дійсних даних.

У рекомендованій дозі теофілін безпечний під час вагітності. Однак він відіграє лише підпорядковану роль у терапії астми (обережність: найслабший бронходилататор, найбільший потенціал побічних ефектів, необхідне визначення рівня сироватки) Антигістамінні препарати H1 можна безпечно використовувати під час вагітності (e9). Як протизапальна речовина, антагоніст лейкотрієнових рецепторів монтелукаст є альтернативою інгаляційним кортикостероїдам. В даний час рекомендується продовжувати успішну терапію монтекуластом під час вагітності. Однак не рекомендується починати цю терапію, якщо ви вагітні (1).

Нові біопрепарати все частіше використовуються як додаткові терапевтичні засоби при лікуванні важкої бронхіальної астми (рівень 5 чинних рекомендацій GINA). Моноклональне антитіло омалізумаб пов'язує вільний людський IgE в крові і використовується для лікування важкої алергічної астми. У 191 вагітної жінки не спостерігалося збільшення частоти вад розвитку або затримки внутрішньоутробного розвитку після периконцептивного введення або застосування під час вагітності (e10). Антитіла меполізумаб та реслізумаб - це нові варіанти лікування важкої еозинофільної астми. Обидва активні інгредієнти зв'язуються з цитокіном інтерлейкіном-5. Однак бракує клінічних даних щодо його застосування під час вагітності.

Спонтанна доставка є найкращим способом доставки. Напад астми під час пологів внаслідок ендогенного вивільнення кортизолу є дуже рідкісним (5).

Особливості під час пологів

Продовження прийому препарату, введення агоністів β2 короткої дії з кортикостероїдами або без них також повинно відбуватися під час пологів. Внутрішньовенне заміщення рідини має сенс. Епідуральна анестезія забезпечує оптимальне лікування болю та може сприяти зменшенню бронхоспазму. За необхідності необхідно оцінити функцію легенів та насиченість киснем. Щоб уникнути гострої недостатності надниркових залоз під час пологів, необхідно вводити стрес-дозу глюкокортикоїду (20 мг метилпреднізолону кожні 8 годин протягом 1-2 днів), особливо якщо протягом останніх кількох місяців регулярно приймали системно активні глюкокортикоїди (8).

Бронхоконстрикторів слід уникати, якщо потрібна індукція пологів (наприклад, простагландичне введення при післяпологових кровотечах). У Німеччині немає дозволу на простагландин F2α. Можливе використання простагландину Е2 або Е1. Немає протипоказань для використання фенотеролу або окситоцину під час пологів (3).

Клінічний досвід показує, що тяжкість астми після народження досягає рівня тяжкості астми до вагітності протягом 3 місяців (e11). Більшість ліків від астми безпечні під час годування груддю. При застосуванні теофіліну та антигістамінних препаратів у новонароджених, які годують груддю, може спостерігатися сонливість та подразнення.

Для мігрені характерні періодичні напади головного болю, часто пульсуючі, переважно з одного боку та з різною інтенсивністю. Супутніми симптомами є нудота, блювота, світлобоязнь і фонофобія, а також погіршення загального самопочуття. З поширеністю життя близько 14%, жінки страждають частіше, ніж чоловіки; найвища захворюваність - у віці від 35 до 45 років (e12, e13). Напад мігрені, що триває більше 72 годин, описується як статус мігренозу (e14). Аура зустрічається приблизно у 15% пацієнтів.

З точки зору диференціальної діагностики, при вагітності слід враховувати предеклампсію (гіпертонія та протеїнурія, спричинена вагітністю) та еклампсію (судоми, пов’язані з вагітністю). Здебільшого частота та інтенсивність головних болів зменшуються під час вагітності (9). Якщо мігрень вперше виявляється під час вагітності (пов’язана з вагітністю мігрень), існує підвищений ризик інфаркту головного мозку та міокарда у вагітної (10, 11). Цих пацієнтів слід подати до неврологічного відділення за порадою (12).

Під час вагітності для лікування мігрені переважні немедикаментозні методи. Мультимодальні підходи також застосовуються під час вагітності для профілактики та терапії мігрені. Це, наприклад, уникнення чинників запуску, вивчення методів розслаблення, використання мануальних терапевтичних додатків та акупунктури (13, 14). Профілактика ліків бета-адреноблокаторами може продовжуватися під час вагітності, якщо це необхідно. Існують вагомі докази застосування метопрололу (спочатку 50 мг/добу, підтримуюча доза 100–150 [200] мг/добу). Існують також вагомі дані про пропранолол (спочатку 40 мг/добу, підтримуюча доза 120–160 мг/добу) та бісопролол (5 мг/добу).

Під час терапії бета-адреноблокаторами слід контролювати можливий розвиток внутрішньоутробних порушень росту. Протягом 24 годин після народження слід спостерігати за новонародженим на предмет можливості брадикардії новонароджених.

Подальші варіанти фармакологічної терапії для профілактики можливих нападів мігрені - це введення анальгетиків, магнію та нестероїдних протизапальних препаратів. Їх слід давати максимум до 32 тижнів вагітності, інакше існує ризик передчасного закриття протоки боталлуса у плода. Існує небагато доказів профілактики можливих нападів мігрені введенням ацетилсаліцилової кислоти (100 мг/добу). Це також неприйняте використання. Існує також небагато доказів споживання магнію (2300 мг/добу).

Через більш високі показники вад розвитку, показання до антиконвульсантів, таких як топірамат і вальпроєва кислота, повинні бути критично вивчені перед зачаттям (15, e12 - e16).

Для купірування гострого нападу мігрені 80% пацієнтів часто вдаються до знеболюючих препаратів без рецепта без консультації з лікарем. Парацетамол (1000 мг/добу, максимум 3 г/добу протягом 10–14 днів) є засобом першого вибору для купірування гострих нападів мігрені протягом усієї вагітності як знеболюючий засіб без рецепта. Попередні дані виключають тератогенність парацетамолу. У літературі є ознаки асоціації з бронхіальною астмою після вживання парацетамолу під час вагітності (е17, е18). Препаратами другої лінії, що відпускаються без рецепта при терапії гострої мігрені, є ібупрофен та ацетилсаліцилова кислота. Ібупрофен слід вводити в одній дозі 200–600 мг. Однак максимальна добова доза 1200 мг/добу не повинна бути перевищена. Ібупрофен не слід приймати в 3 триместрі через тенденцію плода до кровотечі та можливу передчасну оклюзію протоки Боталлі.

Щодо триптанів, які є засобом першого вибору поза вагітністю, під час вагітності немає схвалення, незважаючи на відсутність доказів вад розвитку. Для суматриптану доступний великий реєстр вагітностей, який не повідомляє про збільшення рівня ускладнень у першому триместрі (16). Тому суматриптан - третій вибір, особливо при гострих нападах мігрені (50–100 мг р. О. У вигляді одноразової дози).

Сама по собі мігрень не є показанням до пологів чи кесаревого розтину.

Гормони щитовидної залози забезпечують підвищену потребу в енергії під час вагітності. Вони надзвичайно важливі для внутрішньоутробного росту та розвитку організму. Абсолютний дефіцит гормонів щитовидної залози під час вагітності призводить до клінічної картини кретинізму (17). Помірний дефіцит йоду присутній майже у 50% вагітних. Уникнення дефіциту йоду (щоденне введення 100–150 мкг йодиду) компенсує підвищену потребу щитовидної залози в забезпеченні синтезу гормонів щитовидної залози (підвищена потреба в 25–50%) та уникнення зобу та гіпотиреозу.

Як при прихованому, так і при явно вираженому гіпотиреозі підвищується ризик переривання вагітності (16,7%), обмеження внутрішньоутробного розвитку, передчасних пологів (коефіцієнт шансів [OR] 1,19) та внутрішньоутробної загибелі плода (0,65%) (18, e19, e20). Порушення нейрокогнітивного розвитку дитини вважається непоправним (19). (Невиявлений) гіпотиреоз може збільшити ризик стерильності.

Нелікований материнський гіпертиреоз супроводжується ризиками для розвитку ембріона/плода, такими як преклампсія, тиреотоксичний криз, вищий рівень абортів (17,2%), обмеження внутрішньоутробного розвитку, передчасні пологи (RR 1,24) та внутрішньоутробна смерть плода (0,82%) (e19, e20). Необхідна материнська тиреостатична терапія сприяє гіпотиреозу плода (18).

Гормони щитовидної залози вивільняються ТТГ (тиреотропним гормоном) і зв’язуються з тироксин-зв’язуючим глобуліном (TBG), тироксин-зв’язуючим преальбуміном (TBPA) та альбумінами в крові. Тільки вільні, тобто незв’язані, гормони щитовидної залози є біологічно ефективними, в результаті чого співвідношення вільного та зв’язаного гормону щитовидної залози становить 1: 1000 (графік, таблиця 2).