Свербіж при захворюваннях печінки та жовчних шляхів Симптоми захворювань печінки Печінка
Свербіж (лат. Pruritus) - симптом, знайомий кожному. Медично розрізняють гострий свербіж, наприклад після укусу комара або дотику до кропиви, та хронічний свербіж, який триває щонайменше шість тижнів. Хронічний свербіж може бути локалізованим, тобто обмеженим певною ділянкою тіла, але також генералізованим, тобто вражаючи всю поверхню тіла.
Хронічний свербіж - загальний симптом багатьох шкірних захворювань, але також зустрічається при численних внутрішніх захворюваннях. На відміну від шкірних захворювань, при яких свербіж виникає на помітно зміненій шкірі, шкіра внутрішніх лікарів, як правило, непомітна. Ці внутрішні захворювання, пов’язані із сверблячкою, включають різні захворювання печінки. Зокрема, свербіж виникає при порушеннях секреції жовчі або відтоку жовчі, які також узагальнюються як холестатичні захворювання печінки.
Так званий холестатичний свербіж, який виникає, може бути легким і терпимим, але він також може бути сильним і настільки болісним, що може призвести до виражених порушень сну та депресії. Причини цього свербежу досі чітко не з'ясовані, саме тому варіанти терапії обмежені кількома препаратами та втручаннями.
частота
Спостереження про те, що жовтяниця пов’язана з сверблячкою, було описано ще у 2 столітті нашої ери грецьким лікарем Аретей Каппадокії. В наш час свербіж є поширеним і часом нестерпним симптомом численних, особливо холестатичних захворювань печінки (див. Таблицю 1) [1,2]. Наскільки часто свербіж залежить від основного захворювання печінки. Свербіж є визначальним симптомом холестазу вагітності.
У хворих на первинний біліарний цироз (ПБК) та первинний склерозуючий холангіт (ПСК) свербіж є переважним симптомом і зустрічається приблизно у 80% усіх пацієнтів протягом перебігу захворювання [3]. Рідше пацієнти з порушенням дренажу жовчі страждають від свербежу, таких як камені в жовчних протоках, пухлини системи жовчних проток або пухлини підшлункової залози (див. Таблицю 1). Пацієнти з хронічною інфекцією гепатиту С страждають від свербіння приблизно в 5–15%, тоді як цей симптом спостерігається дуже рідко у пацієнтів з хронічною інфекцією гепатиту В та алкогольною хворобою печінки.
Клінічні симптоми холестатичного свербежу
Свербіж часто є основним тягарем для пацієнтів із захворюваннями печінки і може різко знизити якість їхнього життя, що часто недооцінюється тими, кого це не зачіпає. Часто лікар не запитує про симптом, саме тому дуже важливо повідомити пацієнта про наявність та тяжкість або наслідки свербежу. У деяких пацієнтів нестерпний свербіж значно обмежує повсякденну діяльність і може спричинити сильний недосип. Це може призвести до втоми, втоми, депресії і навіть думок про самогубство. Тому в рідкісних випадках неконтрольований свербіж може бути основним показником для трансплантації печінки навіть без печінкової недостатності [4] .
Характерною особливістю свербежу при захворюваннях печінки є його добовий ритм, причому найбільша інтенсивність відзначається у вечірній та ранній час ночі [1]. Ще однією специфічною особливістю цього свербежу є його локалізація на кінцівках, особливо на долонях рук і підошвах ніг, хоча свербіж може також виникати узагальнено [5]. У пацієнтів жіночого віку свербіж, як правило, посилюється передменструально, при застосуванні замісної гормональної терапії та наприкінці вагітності. Подряпини на шкірі часто не знімають холестатичного свербіння. На відміну від свербежу при шкірних захворюваннях, у пацієнтів із захворюваннями печінки та жовчовивідних шляхів не спостерігається первинних змін шкіри. Однак інтенсивне дряпання може призвести до вторинних шкірних змін, таких як потертості шкіри та невеликі ранки (екскоріації), кровотечі та скоринки, а тривале дряпання може призвести до сверблячих вузликів (prurigo nodularis) [6] .
Холестатичний свербіж зазвичай виникає на ранніх стадіях захворювання, коли інші ознаки захворювання печінки, такі як жовтяниця (жовтяниця), судинні зірочки на шкірі (павукові невуси) або почервоніння кистей рук (долонна еритема) ще не виражені.
Причини свербежу при захворюваннях печінки
Коли порушується секреція жовчі або відтік жовчі, численні речовини, що потребують жовчі, включаючи білірубін і солі жовчі, накопичуються в тканинах і в крові. Грецький лікар Аретей з Каппадокії пояснив свербіж шкіри у хворих з жовтяницею пощипуванням жовчних компонентів. Майже через два тисячоліття його гіпотеза є принаймні частково правильною, оскільки відтік жовчі з організму хворого на свербіж, наприклад, через черезшкірний або нособіліарний дренаж, швидко і значно покращує сильний, терапевтично стійкий свербіж [7,8]. Таким чином, певні речовини, що містяться в жовчі, безпосередньо чи опосередковано сприяють розвитку свербежу.
Раніше за свербіж неодноразово звинувачували солі жовчі, однак кореляцію між тяжкістю свербежу та концентрацією жовчної солі в крові або шкірі ніколи не можна було показати [9]. Багато пацієнтів із підвищеними концентраціями жовчної солі, наприклад, як частина дренажного розладу жовчі, ніколи не відчувають свербіння. Здається, тип захворювання печінки та жовчного міхура відповідає за свербіж, ніж абсолютний рівень солі жовчі.
Жіночі статеві гормони неодноразово обговорювались як сверблячі речовини, оскільки пацієнти із холестатичною хворобою печінки повідомляли про більший свербіж та сильніший свербіж, ніж пацієнти чоловічої статі [10]. Найвищий рівень цих статевих гормонів вимірювали у пацієнтів з гестаційним холестазом, який зазвичай починається в останньому триместрі вагітності та визначається наявністю свербежу.
Починаючи з 1980-х років, ендогенні опіоїди обговорюються як такі, що викликають свербіж при захворюваннях печінки. Насправді підвищений рівень ендогенних опіоїдів вимірювали в крові деяких пацієнтів з РВС. Помірне покращення свербежу, спричинене антагоністами µ-опіоїдних рецепторів, такими як налоксон та налтрексон, також свідчить про вплив на власний опіоїдний баланс в організмі [11]. Тим не менше, різні аргументи говорять проти прямої ролі власних опіоїдів організму як речовин, що викликають свербіж, оскільки у пацієнтів з РВС зі сверблячкою та без неї були виявлені порівнянні рівні опіоїдів [12], і вони значно краще корелювали зі стадією захворювання, ніж із свербінням [ 13]. Деякі захворювання печінки та жовчного міхура впливають на власну опіоїдну систему організму, але причинно-наслідкова роль власних опіоїдів в організмі представляється малоймовірною.
Гістамін, головний медіатор алергічних реакцій, також розглядався як можливий свербіж при захворюванні печінки. В одному дослідженні рівень гістаміну в крові холестатичних хворих на свербіж був найвищим [14]. Однак у цих пацієнтів відсутні гістамінові зміни шкіри, такі як почервоніння, набряк або кропив'янка, а антигістамінні препарати зазвичай не мають позитивного впливу на свербіж при захворюваннях печінки. Таким чином, здається малоймовірним, що гістамін є причинним фактором патогенезу холестатичного свербежу.
Нещодавно нам вдалося ідентифікувати лізофосфатидну кислоту (LPA) як можливий збудник свербежу в крові хворих на холестатичний свербіж [12]. У крові хворих на свербіж виявлено підвищений рівень LPA. LPA, введений у шкіру, спричиняв поведінку подряпин, залежних від дози, у мишей. LPA-утворюючий фермент автотаксин був значно підвищений у пацієнтів із сверблячкою порівняно з тими, хто не свербить. На відміну від усіх речовин, які раніше вважали можливими речовинами, що викликають свербіж, активність аутотаксину чітко корелювала з інтенсивністю свербежу. Ці дані показують, що автотаксин та його продукт лізофосфатидна кислота відіграють ключову роль у розвитку холестатичного свербежу.
терапія
Варіанти лікування свербежу при захворюваннях печінки та жовчного міхура обмежені кількома лікарськими та інтервенційними методами лікування. У таблиці 2 узагальнено поточні рекомендації терапії Європейського товариства з вивчення печінки (EASL) щодо лікування свербіння у хворих на холестатичну хворобу [2]. Ці рекомендації також включені до німецьких рекомендацій AWMF щодо лікування хронічного свербежу (www.awmf.org).
Незалежно від цього рекомендується регулярно втирати свербіж шкіри зволожуючими кремами, особливо після душу. Занадто тісний бавовняний одяг, як правило, найкраще переноситься пацієнтом. Крім того, охолодження шкіри також зазвичай позитивно впливає на свербіж. Найкращий спосіб зробити це - використовувати креми, що містять ментол. Слід уникати контакту шкіри з пакетами з льодом або кубиками льоду.
Урсодезоксихолева кислота (УДХК) є основною терапією багатьох холестатичних захворювань, таких як РВС, ПСХ, холестаз вагітності, кістозний фіброз печінки та синдроми дитячого холестазу. Хоча повідомлялося, що UDCA є ефективним при лікуванні свербіння у дітей з холестатичною хворобою, у великих рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях у пацієнтів з РВС та ПСК його не переконливо зменшили у дорослих. Тільки у жінок з холестазом вагітності УДХК значно покращує свербіж і нормалізує рівень трансаміназ, недоношеності та ваги новонароджених.
Обмінна смола колестирамін є першим вибором для лікування холестатичного свербіння.У кількох невеликих дослідженнях колестирамін покращував свербіж протягом двох тижнів [15]. Цю смолу, що не розсмоктується, слід приймати у дозі 4 г до і після сніданку, і її можна приймати максимум чотири рази на день. Однак колестирамін потрібно приймати принаймні за чотири години, крім інших препаратів, оскільки він може пригнічувати їх всмоктування. Побічні ефекти можуть включати нездужання, гази та діарею.
Рифампіцин є другим вибором у лікуванні свербежу. Кілька рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень показали, що рифампіцин у дозах від 300 до 600 мг/добу значно покращує свербіж [15]. Як побічний ефект, пошкодження печінки може виникнути у приблизно 12% пацієнтів через кілька тижнів або місяців. Тому сироваткові трансамінази (ALAT та ASAT) слід регулярно перевіряти під час терапії рифампіцином.
Якщо рифампіцин неефективний або не переноситься, третім вибором є антагоніст μ-опіоїдів налтрексон. Кілька клінічних досліджень показали помірний позитивний вплив налтрексону на інтенсивність свербежу в дозах від 25 до 50 мг/добу. Цей препарат зазвичай добре переноситься при тривалому лікуванні [15]. Оскільки у деяких пацієнтів на початку терапії можуть спостерігатися важкі симптоми, подібні до відміни опіоїдів, лікування налтрексоном можна розпочинати з низьких доз 12,5 мг/добу. Для запобігання ефекту звикання та пов'язаного з цим рецидиву свербежу рекомендується перервати лікування у два дні тижня.
Сертралін є селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну і часто використовується як добре переносимий антидепресант. У пацієнтів з холестатиком сертралін помірно покращував інтенсивність свербіння, і тому розглядається як четвертий вибір [16] .
Експериментальна терапія
Якщо жоден із зазначених на сьогодні препаратів не виявляє позитивного впливу на свербіж, можна розглянути експериментальні методи лікування. Ці терапії включають ультрафіолетове випромінювання шкіри, різні ліки та інвазивні процедури, такі як парез плазми, терапія молекулярно-адсорбентною рециркуляційною системою (MARS), розділення плазми/поглинання аніонів та черезшкірний та нозобіліарний дренаж, які використовуються в невеликих тематичних дослідженнях для найбільш важкого, в іншому випадку неконтрольованого свербежу. були успішно використані [1]. Однак ці експериментальні методи лікування слід застосовувати лише у спеціалізованих центрах при нестримному свербінні.