Терапевтичні рекомендації при шизофренії у дітей та підлітків

Вперше опубліковано: 15 листопада 2017 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/Псих.50.3.2017.1228

Анотація

Шизофренія - це розлад, який починається в дитинстві або підлітковому віці у третини дорослих, у яких діагностовано шизофренію. Рівень погіршення функціонування та якості життя високий, тому важливо мати ранню діагностику та короткий термін нелікованого психозу.
Виборче лікування при шизофренії та психотичних розладах представлене антипсихотиками, переважними є антипсихотики другого покоління через менш важкі побічні ефекти. Клозапін може застосовуватися для лікування стійкої до шизофренії терапії, тоді як електросудомна терапія може застосовуватися як допоміжне лікування антипсихотичних препаратів. Тип психотерапії, рекомендований клінічними рекомендаціями, представлений психоосвітою із залученням сім’ї та когнітивно-поведінковою психотерапією на різних стадіях розладу, щоб покращити прихильність до лікування, запобігти рецидивам та запропонувати підтримку сім’ям у прийнятті діагнозу та поліпшенні якості. життя.

Резюме

Шизофренія - це розлад, який починається в дитинстві або підлітковому віці щонайменше у третини дорослих з діагнозом. Рівень порушення функціонування та якості життя високий, тому важливо, щоб діагноз був раннім, а тривалість нелікованого психозу була якомога коротшою.
Вибір методу лікування при психотичних розладах та шизофренії - це антипсихотичні препарати, переважно антипсихотики другого покоління через менш важкі побічні ефекти. Клозапін застосовується для лікування резистентної до шизофренії терапії, тоді як електросудомна терапія може застосовуватися як допоміжна терапія до антипсихотичних препаратів.
Психотерапія, рекомендована клінічними рекомендаціями, - це психоосвіта із залученням сім’ї та когнітивно-поведінкова терапія, що застосовується на різних стадіях захворювання, для покращення прихильності до лікування, запобігання рецидивам та підтримки сім’ї у прийнятті діагнозу та покращення якості життя.

Шизофренія має поширеність 1% серед світового населення (1), тоді як психотичні розлади мають довічну поширеність серед дорослого населення 2-3% (2). У третини дорослих з діагнозом шизофренія розлад починається до 20 років, і приблизно у кожного з 500 підлітків віком від 18 років діагностується психотичний розлад (2) .

Початок у дитячому віці до 13 років є рідкісним явищем, оскільки є більш важкою формою шизофренії з раннім початком, з початком у підлітковому або молодому віці. На преморбідний статус дитини впливає більше, спостерігається підвищена поширеність порушень розвитку. Це означало, що до 1970-х років загальний розлад розвитку був включений у термін "дитячий психоз" разом із шизофренією. Це змінилося в наступні роки, коли було встановлено різницю між розладами спектру аутизму та шизофренією (1,2). .

Однак досі важко встановити діагноз психотичного розладу у пацієнтів, у яких діагностовано загальний розлад розвитку. Міжнародна асоціація дитячої та підліткової психіатрії та суміжних професій (IACAPAP) рекомендує діагностувати психотичний розлад лише за наявності галюцинацій або бредових ідей, враховуючи, що дезорганізованої поведінки недостатньо (2) .

У той же час слухові галюцинації не рідкість для дітей, які відвідують дитячі психіатричні служби. Показано, що галюцинації частіше зустрічаються у тих, у кого діагностовано тривожність, депресія, дисоціативний розлад, неуважність чи гіперактивність, посттравматичний стресовий розлад або у тих, хто має дисфункціональну сім’ю .

Для раннього виявлення та профілактики були зроблені спроби встановити фактори ризику, які могли б ідентифікувати дітей та підлітків з найвищим ризиком розвитку психотичного розладу або шизофренії. Ці фактори відомі як "психічний статус з високим ризиком" або "дуже високий ризик" і представлені наявністю короткочасних періодичних психотичних симптомів, послаблених позитивних симптомів, звернення за допомогою або поєднання сімейних показників ризику та недавнього погіршення функціонування. . Незважаючи на це, прогнозування шизофренії на основі цих факторів є скромним (3) .

Хоча про існування шизофренії у дітей та підлітків все ще дискутували до 1990-х років, зараз застосовуються ті самі діагностичні критерії, що і у дорослих, зазначаючи, що ранньо розпочата шизофренія має підступний початок, більшу дезорганізацію мислення та більше симптомів. негативні, а галюцинації, які переважають у дітей, є слуховими (3,4) .

Таблиця 1 Побічні ефекти антипсихотичних препаратів (2)

Що стосується лікування, то знову виникають суперечки про те, як правильно розпочати лікування або терапію. Були зроблені спроби запобігти або затримати перехід до психозу у дітей та підлітків з високими факторами ризику, але антипсихотичні препарати не виявилися ефективнішими, ніж когнітивно-поведінкова або плацебо-терапія, у запобіганні переходу до психотичного розладу. Однак було показано, що когнітивно-поведінкова терапія знижує швидкість переходу до психозу через 12 місяців, але не покращує психосоціальне функціонування (2,3,5). Рекомендації NICE рекомендують не застосовувати антипсихотичні препарати підліткам із тимчасовими або ослабленими психотичними симптомами для запобігання переходу до психозу (6) .

Ω - 3 жирні кислоти вивчались як допоміжна терапія, і було показано, що вони відкладають початок психозу у пацієнтів з високим ризиком у рандомізованому клінічному дослідженні, яке ще не повторено (5,7,8) .

Антипсихотичні препарати є основою медикаментозного лікування. При виборі антипсихотиків слід враховувати переваги сім'ї та, наскільки це можливо, пацієнта та спадковий анамнез (серцево-судинні захворювання, дисліпідемія, діабет, гіпертонія або ожиріння).

Атипові антипсихотики (другого покоління) рекомендуються як лікування першої лінії, враховуючи те, що вони мають менший ризик викликати побічні ефекти та мають кращий результат при лікуванні гострого психозу.

Лікування починають з низьких доз і повільно збільшують, щоб уникнути побічних ефектів. Якщо через два тижні відсутня відповідь на лікування у відповідній дозі, розглядається можливість модифікації терапевтичного режиму шляхом зміни антипсихотика або збільшення його за допомогою іншого класу препаратів (2) .

Хоча антипсихотичні засоби не сильно відрізняються за ефективністю, різниця полягає у випадку побічних ефектів (таблиця I). Вони можуть призвести до помітного збільшення ваги (8 кілограмів при лікуванні оланзапіном протягом 12 тижнів) або до появи екстрапірамідних ознак (галоперидол або високі дози рисперидону,> 4 мг). Вони також можуть призвести до гіперпролактинемії та галактореї (рисперидон, амісульприд та галоперидол). Пролактин найменше зростає при лікуванні арипіпразолом (що може знизити рівень пролактину) та кветіапіном. Аріпіпразол може призвести до акатизії, але разом із рисперидоном седативні речовини менше, ніж галоперидол, оланзапін, клозапін або кветіапін (3) .

Встановлено, що клозапін перевершує галоперидол та оланзапін, але його застосування рекомендується застосовувати лише при стійкій до лікування шизофренії, будучи терапією третього ряду. Рекомендаціями щодо застосування клозапіну є: відсутність відповіді на лікування принаймні двома антипсихотиками різних класів, принаймні одним атиповим, що застосовуються 4-6 тижнів у відповідних дозах, або значними побічними ефектами, які мали місце при застосуванні типового антипсихотичного препарату (2,3 ). Це також рекомендується для зменшення ризику повторної суїцидальної поведінки у пацієнтів із шизофренією або шизоафективним розладом (9). Лікування клозапіном слід ретельно контролювати щотижневими лабораторними дослідженнями протягом перших 18 тижнів, з обережністю, коли нейтрофіли падають нижче 2/10 9/літр, і припиняти, якщо нейтрофіли падають нижче 1,5/10 9/літр (2,3) .

Для запобігання екстрапірамідним побічним ефектам, таким як паркінсонізм або акатизія, рекомендуються низькі дози антихолінергічних препаратів, які слід переглядати при зміні доз антипсихотичного препарату. У той же час деяким пацієнтам можуть знадобитися b-адреноблокатори (акатизія), тимостабілізатори, антидепресанти або бензодіазепіни (безсоння, акатизія). Бензодіазепіни також є методом лікування кататонії (1,2,3) .

Посібник NICE рекомендує продовжувати приймати ліки принаймні два місяці після першого психотичного епізоду, тоді як IACAPAP рекомендує приймати ліки щонайменше 12 місяців після зменшення симптомів (2,6) .

У разі зниження відповідності лікуванню можуть бути розглянуті ін’єкційні нейролептики тривалої дії (ЛАІ). У літературі не повідомлялося про рандомізовані клінічні випробування, однак є сім повідомлень про використання LAI при лікуванні підлітків віком до 18 років з діагнозом шизофренія або біполярний афективний розлад, що свідчить про поліпшення щоденного функціонування та тяжкості симптомів (10). .

Щоб запобігти появі метаболічного синдрому, ожиріння та діабету, необхідно до і під час лікування контролювати вагу, індекс маси тіла, окружність живота, рівень цукру в крові, тригліцериди, холестерин, ЛПВЩ-холестерин, ЛПНЩ-холестерин, артеріальний тиск, пролактин і гормони щитовидної залози.

У Румунії ліками, рекомендованими протоколами, розробленими Міністерством охорони здоров’я для лікування шизофренії, є паліперидон та арипіпразол для підлітків старше 15 років та клозапін для підлітків старше 16 років.

Електросудомна терапія застосовується для лікування важких психотичних розладів у пацієнтів з інтелектуальними вадами, для лікування психотичних розладів, рефрактерних до медикаментозного лікування, особливо коли є афективні симптоми або кататонія, якщо позитивні симптоми не реагують на відповідну дозу антипсихотику або з клозапіном також не працювали при шизоафективних розладах або в першому психотичному епізоді, якщо вони не відповідають на відповідне фармакологічне лікування (1,11) .

Що стосується психотерапії, мало проведено досліджень серед дитячого населення з діагнозом шизофренія.

Посібник NICE рекомендує, щоб сімейні втручання включали дитину або підлітка, якщо це можливо, тривали від 3 місяців до одного року, мали принаймні 10 сеансів, враховували перевагу сім'ї до одиночного або багатосімейного втручання, враховували розглянути стосунки між родичами та дитиною/підлітком з діагнозом шизофренія (6) .

Втручання сім'ї не виявилось корисним для запобігання рецидивам (6), але батьки повинні бути проінформовані як про розлад, так і про те, як воно впливає на мислення, і як підтримувати збалансований рівень емоційної виразності, щоб не спричиняє рецидивів (2), як отримати користь від навичок вирішення проблем та як керувати кризовими ситуаціями (6), а пацієнти повинні отримувати вигоду від психоосвіти (1,12). Це покращить якість життя, зрозуміє розлад, варіанти лікування та навчить соціальні навички, стратегії вирішення проблем, профілактику рецидивів та заохотить дотримання лікування (1,12). .

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) при лікуванні психозу була вивчена приблизно в 30 рандомізованих клінічних випробуваннях, що мали більший вплив після стабілізації симптомів (13). Однак одне дослідження показало, що когнітивно-поведінкова терапія менш ефективна для молодих людей молодше 21 року, ніж підтримуюче консультування (3). Однак він ефективний для лікування залишкових симптомів, кидаючи виклик маячним переконанням та знаходячи стратегії подолання, щоб мінімізувати вплив галюцинацій (2) .

CBT відбувається протягом щонайменше 16 сеансів, так що підлітки та діти можуть встановлювати зв'язок між своїми думками, почуттями чи діями та минулими чи поточними симптомами та функціонуванням у повсякденному житті. Сприйняття, переконання та міркування щодо цільових симптомів потребують переоцінки, намагаючись зрозуміти та нормалізувати досвід, який вони переживають, відстежуючи симптоми та емоції, пов'язані із симптомами та їх повторенням, просуваючи альтернативні стратегії подолання цільових симптомів., зменшення стресу, що покращує функціонування (6) .

Керівництво NICE рекомендує розглядати арт-терапію (танцювальна, мистецька або музична терапія, драматична терапія) для поліпшення негативних симптомів під час гострої фази або пізніше, але в лікарняних умовах. Арт-терапія проводиться в групах і поєднує психотерапевтичні прийоми та заходи, спрямовані на сприяння творчості. Це дозволяє дітям та підліткам переживати по-різному та розробляти нові способи стосунків з іншими, виражати та організовувати свій досвід естетично, а також приймати та розуміти емоції, що виникли під час творчого процесу ( 6) .

Не рекомендується консультування або допоміжна психотерапія, прихильність до терапії або звичайне навчання соціальним навичкам для дітей та підлітків з діагнозом шизофренія або психотичний розлад (6) .

Рання діагностика надзвичайно важлива, оскільки відомо, що тривала тривалість від початку симптомів до початку лікування є негативним предиктором тривалої інвалідності та труднощів у лікуванні симптомів, що впливає на ремісію симптомів, відповідь на лікування, якість життя та психосоціальне функціонування.