Тільки точна ідентифікація ...
НМА може розвинути безліч різних варіантів алергічної реакції гіперчутливості. Оскільки алерген зазвичай потрапляє всередину, термін "шлунково-кишкові алергії" повинен замінити менш точний вираз NMA. Вказуючи відповідний ступінь поширення, можна точно визначити, чи взагалі задіяні кишкові та/або позакишкові органи. Використовуючи термін "шлунково-кишкова опосередкована алергія", можна напівкількісно визначити різні стадії поширення НМА, вказавши ступінь поширення I - IV або анафілаксію, що мала місце.
Малюнок 6: Ступінь поширення шлунково-кишкових алергій
Беручи до уваги всі системи органів, вже ясно, наскільки важлива комплексна історія хвороби та фізикальне обстеження щодо різних клінічних симптомів НМА, навіть якщо спочатку, здається, немає чіткого відношення до ЖКТ (1, 4, 5).
Приблизно в половині всіх випадків у дорослих з НМА симптоми нехарактерні, і зв’язок із впливом алергену виявляється не відразу, оскільки можуть спостерігатися поодинокі прояви органів.
Звичайно, ретельний анамнез з точним фіксуванням дієти та способу життя є основою всіх діагностичних заходів.Після посівів калу, підозри на тести дихання H2 або інші основні діагностичні заходи (рис.3), IgE або не IgE НМА опосередковувала відповідні алергологічні методи діагностики, які поступово доповнювались.
Рутинними алергологічними тестами є тести на укол шкіри, визначення імуноглобулінів, визначення специфічного IgE у сироватці крові та, при необхідності, проведення оральних провокаційних тестів (3, 5, 8). Ці обстеження слід проводити у алерголога, дерматолога або спеціаліста-терапевта. Потрібно перевірити не тільки стабільні основні продукти (наприклад, молоко, яйця тощо), але також цвілі, спеції та нестабільні групи продуктів харчування, пов’язані з пилком (наприклад, фрукти, овочі, горіхи тощо) та антигени навколишнього середовища (наприклад, пилок, кліщі домашнього пилу тощо).
У разі клінічно чітких гострих постпрандіальних реакцій на один або один (декілька) продуктів харчування (моно- або оліговалентна алергія), які відповідають тесту на укол та антиген-специфічній сенсибілізації IgE в шкірному тесті або в крові, при цьому сузір'ї (порівняно рідко 5-25%) алергічне захворювання часто можна точно визначити та розпізнати (1, 5, 38, 39). У разі типових симптомів, наприклад, поєднання скарг на кишечник і шкіру відразу після прийому їжі, позитивної в шкірному тесті або в специфічному IgE-тесті, пероральне провокаційне тестування на моно- до оліговалентну алергію, як правило, має лише академічний характер, але все ще вважається золотим стандартом для надійного виявлення НМА (1, 5, 38, 44).
Якщо з цим сузір’ям елімінація їжі успішна з повним зменшенням симптомів, з клінічної точки зору провокація ротової порожнини як реакція підтвердження, подальші лабораторні аналізи або діагностичні кроки можуть бути позбавлені.
Процедура діагностики набагато складніша, якщо підозрюється або ставиться під сумнів кілька алергенів (оліго- до полівалентна алергія) та/або місцеві шлунково-кишкові реакції, симптоми пацієнта нетипові (наприклад, хронічна клінічна картина), затримка типів реакцій (не опосередкована IgE алергія типів II - IV) або суперечливі ознаки сенсибілізації присутні в шкірному тесті або аналізі крові (1, 2, 7, 39 - 41, 45). З цими сузір’ями, відносно поширеними в гастроентерології, було встановлено, що вищезазначені рутинні параметри діагностики з анамнезом, шкірними тестами, антигенспецифічним визначенням IgE у сироватці крові є не дуже продуктивними (2, 5, 39, 41, 45), тому використовуються додаткові критерії такі, як визначення метилгістаміну або лейкотрієнів C4 - E4 в сечі, щоб довести, що скарги, на які скаржиться пацієнт, насправді зумовлені збільшенням виробництва гістаміну або лейкотрієну (1, 5, 7, 14, 16, 39, 40, 41).
Якщо є підозра на затримку типів алергії, шкірні проби слід повторно прочитати через 36-48 годин, щоб не пропустити реакції, що виникають пізніше. Рідко потрібно визначати імунні комплекси, а тестування провокації порожнини рота є золотим стандартом для діагностики.
Як пошуковий тест на IgE та опосередковані IgE типи алергії (типи алергії I-IV) або на гістамін-асоційоване захворювання, метилгістамін визначають у дванадцятигодинній сечі, щоб довести, що скарги, на які скаржиться пацієнт, насправді зумовлені збільшенням виробництва гістаміну можна прослідкувати до (5–8). Страждаючі харчовою алергією демонструють значно вищий рівень метилгістаміну в сечі, ніж контрольні особи (> 6,5 мкг метилгістаміну/ммоль креатиніну x м2 площі поверхні тіла) при цілій дієті, що викликає симптоми, як при провокації алергену. У випадку з алергіками рівень метилгістаміну, як правило, знижується на дієті з картоплі та рису, тоді як при захворюваннях тучних клітин екскреція метилгістаміну залишається збільшеною незалежно від дієти. Хоча цей простий функціональний тест на виробництво метилгістаміну не є специфічним для NMA, його можна дуже добре використовувати для об'єктивації (5–8). Цікаво, що кількісна екскреція метилгістаміну з сечею може відображати не тільки негайну алергію типу (тип I, IgE), але й уповільнені типи алергії (типи II - IV, а не IgE).
Хоча виведення метилгістаміну є хорошим звичним методом для пошуку (кількісно значущого) вивільнення гістаміну в організмі і часто використовується при шлунково-кишкових алергіях, інші варіанти в даний час доступні лише для досліджень і ще недостатньо стандартизовані для рутинної діагностики, такі як еозинофільна пероксидаза ( EPX) у сечі у разі еозинофільного гастроентериту або визначення медіаторів метаболізму арахідонової кислоти, таких як лейкотрієни LTC4-E4 та продукт арахідонової кислоти 11b-простагландин F 2a при підозрі на захворювання тучних клітин.
Якщо клінічна картина залишається незрозумілою з вищезазначеним аллергологічним імунодіагнозом, додатково може бути проведена проблемно-орієнтована ілеоколоноскопія, яка може включати ендоскопічно контрольований сегментарний промивання кишечника (Посилання). Імуногістохімічне представництво тучних клітин та еозинофілів у біопсіях тканин має центральне значення, що є вирішальним для наявності алергічної імунної реакції або інших захворювань, таких як хвороба тучних клітин або еозинофільний гастроентерит (13-16).
Ендоскопічно керований сегментарний промивання кишечника може видалити кишкові антитіла IgE (місцева алергія I типу) або інші медіатори, такі як, наприклад,. B. TNFalpha (місцева алергія II - IV типу) або ECP (активаційний білок еозинофільних гранулоцитів) може бути виявлений (1, 5, 14, 16, 43). При ендоскопічній техніці промивання кишковий IgE менш схильний до протеолітичної деградації IgE, ніж у випадку визначення фекального IgE (14, 41, 43). Ендоскопічне промивання може проводитись у шлунку, дванадцятипалій кишці та тонкій кишці, але особливо ефективно в кінцевій клубовій кишці, сліпій кишці та в прямокишково-сигмовидному з’єднанні з 50-100 мл сольового розчину (14). В останніх розділах алергіки часто виявляють розширену лімфо-фолікулярну тканину (клубову кишку, кишку), хоча бактеріологія стільця та тест на гелікобактер не виявляють жодної інфекції (17, 46).
Рисунок 7: Визначення IgE кишечника за допомогою сегментарного ендоскопічного промивання
У випадку NMA, кишковий IgE виявляється набагато частіше у відповідних відділах кишечника. Комбіноване визначення IgE та ECP з лаважу виявилось прогностичним параметром для розпізнавання «алергічної кишки» (чутливість 91%, специфічність 80% [14]). Сьогодні можна визначити, проти якої їжі спрямовані ці кишкові антитіла IgE, чи розташовані в кишечнику активовані еозинофіли (ECP) чи тучні клітини (триптаза) і чи є ознаки алергії, опосередкованої не IgE (TNF), у макроскопічно нормальній слизовій з розширеними лімфатичними фолікулами доступні (14, 39, 43, 46, 47).
Подальшими можливостями позитивного виявлення НМА є часто трудомістка оральна провокація пацієнта або тестування біоптатів кишечника (16–18). Надійне виявлення НМА із провокацією чи елімінацією є надзвичайно важливим, оскільки пацієнти з НМА без точного діагнозу алергену мають періодичні симптоми, потребують багатьох методів діагностики та є дорогими. Тільки точна ідентифікація викликаючого алергену може досягти фундаментального поліпшення клінічної картини і є найефективнішим стовпом терапії (1–3, 12–17, 19).
Визначення титру IgG щодо їжі та тест на трансформацію лімфоцитів не визнані, встановлена діагностика (5–9). Їх інформативна цінність дуже сумнівна, тому ці тести не можуть бути використані як основа для дієти (ризик невиправданого обмеження продуктів із відповідними клінічними наслідками).
4.2 Целіакія
З частотою приблизно 1: 500 целіакія (раніше целіакія) є важливою диференціальною діагностикою в Європі для людей з порушенням всмоктування, проблемами живота, діареєю, характеристиками подразненого кишечника та/або НМУ (1, 20). Целіакія може викликати широкий спектр шлунково-кишкових та позакишкових симптомів (наприклад, дерматит герпетиформіс), починаючи від різних оліго- або безсимптомних курсів (наприклад, анемія, остеопороз, депресія) до тугоплавкої колагенової целіакії або пов'язаних з ентеропатією Т-клітинних лімфом. Клінічно целіакія пов'язана з високим ступенем асоціації з іншими аутоімунними захворюваннями (тиреоїдит, цукровий діабет, захворювання суглобів).
Сьогодні целіакію розуміють як аутоімунну реакцію, і у людей, схильних до HLA-DQ2 та DQ8, через контакт з гліадинами пшениці через імунну реакцію, в якій переважно переважає Th1, вона призводить до різних стадій запалення тонкої кишки, що в максимальній формі може призвести до повної атрофії ворсинок ( 1,16-20). За допомогою відповідних серологічних тестів (визначення антитіл IgA проти тканинної трансглутамінази, ендомізію та дезамідованих пептидів гліадину) діагноз тепер можна поставити більш надійно, ніж у попередні роки, якщо достатнє споживання глютену. У разі дефіциту IgA необхідно застосовувати серологію на основі IgG для вищезазначених антигенів.
Діагноз можна поставити дітям та підліткам з титрами трансглутамінази, що перевищують десятикратну норму, за допомогою двох згаданих вище тестів на антитіла у разі відповідності HLA, або він підтверджується у випадку менш чіткої серології або у дорослих шляхом ендоскопії та гістологічної класифікації Марша ( 1, 20).