Туляремія, що виникає в Швейцарії захворювання - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Кролича лихоманка, заяча лихоманка, оленяча лихоманка, лемінг-лихоманка - це зображувальні терміни, що позначають туляремію, невідомий зооноз у Швейцарії, спричинений Francisella tularensis.
Цей мікроорганізм був відкритий доктором Джорджем Маккой в 1911 році під час чумоподібної епідемії серед білок в районі округу Туларе в Каліфорнії. Через десять років саме доктор Едвард Френсіс точно описує хворобу як туляремію і демонструє роль кліща в його передачі.
Ми повідомляємо про три випадки, які ілюструють наявність захворювання в нашій країні.
Клінічний випадок № 1
51-річна пацієнтка, власниця кінного центру, була направлена до нас у червні 2012 року її лікуючим лікарем через виразку пупка на еритематозній основі, яка з’явилася після укусу кліща, що супроводжується паховою лімфаденопатією, яка не поступилася після чотиритижневого лікування бета-лактамами. Також вона скаржиться на зниження загального стану, підвищення температури та міалгію. Виразка пупка має розмір 3 мм, а перифериальне запалення зменшилося з моменту введення антибіотикотерапії, однак лімфаденопатія зросла до розміру 5 см, болюча і коливається при пальпації (рисунок 1). На УЗД вони виявляють абсцедуючий характер. Біологічно спостерігається наявність запального синдрому із С-реактивним білком при 76 мг/л та лейкоцитах при 12,5 Г/л, без відхилення вліво. Інші лабораторні дослідження не дають корисної інформації. Антитіла до хвороби Лайма повертаються негативними. Підозра на туляремію підтверджується збільшенням титру антитіл на двадцять перший день хвороби. Лікування доксицикліном 100 мг двічі на день призводить до швидкого поліпшення стану, з відновленням через чотири тижні.
Ліва пахова лімфаденопатія
Клінічний випадок № 2
58-річний м'ясник побачив відділення невідкладної допомоги у жовтні 2012 року з ураженням шкіри на спині, яке розвинулось у зв'язку з грипом та втратою ваги. Незважаючи на лікування бета-лактамами, результат є несприятливим із появою пахвової лімфаденопатії. Не було контакту з гризунами. Фізичне обстеження виявляє еритематозний наліт діаметром 7 см з центральним виразкою та гнійними виділеннями. Ми також відзначаємо, на іпсилатеральному пахвовому рівні, наявність супрацентричних лімфатичних вузлів, болючих, неіндурованих та легко мобілізованих. Біологічна оцінка є нормальною. Враховуючи можливість укусу кліща, пропонується туляремія. Серологія, проведена на сьомий день захворювання, є негативною. Розпочато антибіотикотерапію доксицикліном 100 мг 2 рази на добу, що дозволяє швидко поліпшити стан. Серологічне дослідження туляремії повторюється через три тижні і показує значне збільшення титру антитіл (> в 4 рази вище початкового рівня).
Клінічний випадок № 3
21-річний фермер, маючи звичайне гарне самопочуття, побачив свого лікаря загальної практики у липні 2013 року через кашель із гарячкою та нічну пітливість, який почався протягом трьох тижнів. Пацієнт не подорожував і зарази немає. Не було контакту з жодною дикою природою та укусом кліща, які пацієнт може пам’ятати. Статус та лабораторні обстеження нічим не відрізняються. Однак на рентгенограмі грудної клітки видно збільшений правий відділ хребта з непомітним легеневим інфільтратом. КТ підтверджує наявність гілярної лімфаденопатії та мотивує проведення бронхоскопії. Гістологія лімфаденопатії показує гранульоми, які призводять до диференціального діагнозу, включаючи туляремію. Ця патологія підтверджується методом ПЛР, тоді як культура залишається негативною. Лікування ципрофлоксацином 750 мг 2 рази на добу розпочато і забезпечує сприятливий результат.
Епідеміологія
Туляремія - хвороба північної півкулі (рисунок 2). У Північній Америці найбільше постраждали США 1 та Канада. В Азії є ендемічні райони в країнах колишнього СРСР, Туреччині, 2 в Ізраїлі, Ірані, Китаї та Японії. У Європі зареєстровані випадки туляремії у більшості країн, 3,4 з частими епідеміями в Скандинавії та на Балканах. 5,6 Хвороба незвична в Австралії, Африці та Південній Америці. 7
Ендемічні райони туляремії (сірого кольору) 5
У Швейцарії до недавнього часу туляремія вважалася рідкісною - приблизно сім випадків на рік між 2004 роком, коли була запроваджена система обов’язкової звітності, і 2009 роком. Здається, її частота зростає із збільшенням частоти. 2011 та 24 випадки у 2012 році. Зазначимо, що більше половини випадків діагностовано у кантонах Цюріху та Ааргау. 7.8 У Hôpital Fribourgeois ми зіткнулися з двома випадками у 2012 році та чотирма у 2013 році (п'ять виразкових залозистих форм, одна легенева форма; четверо дорослих, двоє дітей). Частота захворювання, ймовірно, буде занижена через його неспецифічні прояви, які ускладнюють діагностику. 9
Водойму F. tularensis складають дикі ссавці, переважно гризуни. Хвороба залишається винятковою у домашніх тварин.
Можливі всі способи передачі, що призводить до незліченних різноманітних клінічних картин. Передача людям відбувається в першу чергу через укус/укус комах або безпосередній контакт із зараженими ссавцями. Укус кліща 10 - найпоширеніший спосіб зараження в Швейцарії. Також були повідомлення про передачу F. tularensis через укуси тварин або подряпини.
Передача може відбуватися через споживання забрудненого м’яса або води. Бактерії можуть вижити у воді, розмножуючись в амебах. 5,6 Нарешті, можливе також вдихання інфекційних частинок, наприклад, при розпорошенні сіна. Саме за допомогою цього дихального шляху бактерії можуть бути використані як агент біотероризму.
Сільське населення найбільше ризикує захворіти на цю хворобу, як і всі ті, хто активний в природі, такі як мисливці, мандрівники та бігуни.
Мікробіологія
F. tularensis - це дуже вірулентний грамнегативний коккоцил (десять організмів можуть спричинити захворювання). 11 Найбільш важливими з клінічного підтипу є F. tularensis tularensis та F. tularensis holarctica.
Виділення зародка можна зробити з біоптатів шкіри або лімфатичних вузлів. Посіви крові дуже рідко бувають позитивними. Росте повільно при кімнатній температурі і 37 ° C. Це вимагає збагаченого культурального середовища. Колонії розміром 2-4 мм з’являються через три дні інкубації. 5.11
Через високу передачу F. tularensis, персонал лабораторії завжди повинен бути попереджений про підозру на туляремію. Обробка агарових пластин проводиться виключно в лабораторії мікробіологічної безпеки Р3 (висока безпека).
Клінічні прояви
Час інкубації варіюється від трьох до шести днів, і хвороба починається з виникнення грипоподібних симптомів, таких як поганий загальний стан, лихоманка, озноб, головний біль, міалгія та анорексія. 6 До цього додаються інші прояви, які залежать від способу щеплення хвороби.
Описано шість форм туляремії: виразково-залозиста, залозиста, окогландулярна, глоткова, тифозна та легенева.
Виразкова залозиста туляремія
Ця форма туляремії є найбільш поширеною із часткою близько 80% випадків. 4.6 Це часто відбувається після укусу кліща. Як описано в перших двох клінічних випадках, воно проявляється у вигляді виразки на місці входу бактерії, оточеної еритемою. 9 Зазвичай він знаходиться на найбільш відкритих частинах тіла, таких як голова, шия, руки та ноги. Лімфаденопатія розвивається і швидко стає великою. У 30-40% випадків нагноєння відбувається за відсутності лікування антибіотиками. 6 Початок лімфангіту є дуже рідкісним і свідчить про суперінфекцію виразки.
Залозиста туляремія
Картина нагадує картину виразкової залозистої форми без визначеної шкірної точки входу.
Окулогландулярна туляремія
Ця форма захворювання набувається шляхом прямого посіву бактерій шляхом розбризкування інфікованого матеріалу в око або контакту з інфікованими пальцями. Біль, світлобоязнь і сльозотеча описані пацієнтом. При фізичному огляді видно еритему кон’юнктиви з можливими виразками або вузликами. Преврикулярна, цервікальна або підщелепна лімфаденопатія може прощупуватися.
Тулоремія глотки
Він набувається при попаданні в організм забрудненої їжі або води. Він імітує стенокардію з наявністю ексудатів та жовтуватої псевдомембрани в задній частині горла, що супроводжується шийною лімфаденопатією. Це слід запідозрити у пацієнтів групи ризику, які продовжують мати тяжку стенокардію, незважаючи на лікування бета-лактамними антибіотиками.
Туляремія черевного тифу
Ця форма може проявлятися або як септичний стан, або як хронічне захворювання, що описується як грипоподібний синдром, що супроводжується фарингітом, болями в животі та діареєю. Фізичний огляд може виявити гепато-спленомегалію.
Легенева туляремія
Зазвичай це відбувається після вдихання F. tularensis, але також може бути наслідком гематогенного поширення бактерій. Грипоподібний синдром супроводжується погано продуктивним кашлем і болем у грудях. Рентгенівські знімки часто є нормальними на початку захворювання, а потім можуть мати неспецифічні ознаки, такі як дифузний інфільтрат, плевральний випіт або наявність лімфаденопатії. 12
Аналіз випоту виявляє переважно ексудат лімфоцитів, і рівень аденозиндезамінази може бути підвищений. Біопсія може виявляти гранульоми. 11
Діагностичний
Діагноз заснований на епідеміологічній та клінічній підозрі, що може бути підтверджено посівом біопсійного матеріалу, ПЛР або серологічними дослідженнями (табл. 1).
Чутливість, специфічність, переваги та недоліки мікробіологічних досліджень
Культура є найбільш делікатним обстеженням через ризик, який вона представляє для лабораторного персоналу, що знаходиться поза приміщеннями високого рівня безпеки.
Серологія мало корисна для ранньої діагностики захворювання, оскільки підвищення рівня антитіл відбувається приблизно через два тижні. Високий рівень антитіл може свідчити про минулу інфекцію, саме тому бажано взяти дві проби сироватки, щоб продемонструвати сероконверсію або збільшення титру антитіл у 4 рази. 11,13
ПЛР - чудовий діагностичний інструмент, який дозволяє проводити гостру діагностику, але він доступний лише в певних спеціалізованих лабораторіях. 12 У Швейцарії цю послугу пропонують мікробіологічні лабораторії університетських лікарень. Це дозволяє вказати бактеріальний підвид з епідеміологічними наслідками, які в результаті цього виникають. Це можна зробити безпосередньо на зразках або на колоніях, що з'являються в культурі.
Лікування
Не існує жодного рандомізованого дослідження, яке б порівнювало різні схеми антибіотиків або визначало оптимальну тривалість лікування. Антибіотики з клінічною ефективністю включають доксициклін та фторхінолони для легких випадків та аміноглікозиди для більш важких випадків. В даний час немає стійкості до цих антибіотиків. Бета-лактами не ефективні. Рекомендована тривалість для легких форм - два-три тижні. 1,8,11,12
Профілактика
Вакцини проти туляремії немає. Профілактика антибіотиками після укусу кліща не рекомендується через рідкість захворювання та відсутність даних, що підтверджують цей підхід. Не існує передачі від людини до людини, тому стандартні гігієнічні заходи є достатніми. 12
Висновок
Хоча туляремія є досить рідкісною інфекцією у Швейцарії, вона повинна бути частиною диференціального діагнозу за наявності виразки шкіри, що супроводжується лімфаденопатією, особливо коли вона спостерігається після укусу кліща або коли лікування бета-лактамами неефективне.
Практичні наслідки
> У Швейцарії туляремія - це зооноз, який передається людям переважно через укуси кліщів
> Найчастіше це проявляється як виразка шкіри, що супроводжується лімфаденопатією, яка може бути основною
> Діагноз, як правило, базується на серології. Посіви та ПЛР на біопсійному матеріалі також можливі
> Антибіотикотерапія доксицикліном або фторхінолонами протягом двох-трьох тижнів, як правило, є ефективною
> Цей діагноз слід ставити за наявності ураження шкіри та лімфаденопатії, що виникають після укусу кліща та/або які не піддаються лікуванню бета-лактамом