Ударно-хвильове лікування при тендинопатіях
Ви лікар ?
Метою цих рядків є оновлення результатів та огляд ударних хвиль на певній кількості патологій сухожиль шляхом огляду літератури. Наша мета - представити, що можна очікувати від цієї недавньої терапії, враховуючи поточні дані.
Ударні хвилі, призначені для лікування тендинопатій, прибули до Франції 12 років тому. Вони досі невідомі.
Термін ударні хвилі (ODC) в принципі зарезервований для звукових хвиль. ODC проявляються віддалено від району викидів. ODC характеризується тимчасовим і раптовим збільшенням тиску високої амплітуди протягом дуже короткого часу (10 нс). За цією фазою збільшення настає фаза негативного тиску, трохи більш тривала, яка буде в основі кавітаційних явищ, що враховуються при механічній дії ударних хвиль (3). Поширюючись, термін ODC також використовується для позначення механічної хвилі, яка передається від точки прямої перкусії.
Найпростіший образ, який ви можете надати, - це зображення скла, яке ви можете розбити, підірвавши заряд здалеку (чутний ОДК) або вдаривши його безпосередньо молотком.
Машини, що використовують ультразвукову технологію, забезпечують виклик ODC цілеспрямований (ODCF), оскільки вони вивільняються в певній точці подалі від емісійної лінзи, тоді як ті, що працюють під прямим ударом, доставляють променисті ODC радіальний (ODCR), вивільняється безпосередньо при контакті з головкою передавача. Область дії ODCF має форму більш-менш витягнутої сигари, тоді як область ODCR має форму конуса. Зона максимальної енергії ODCF розташована в центрі сигари, подалі від головки передавача, в той час як вона знаходиться в точці контакту пристрою для ODCR. Рівень енергії ODCF та ODCR став порівнянним, але глибина проникнення більша для ODCF (10-11 см проти 4-5 см). Це виправдовує одночасне використання ультразвуку з ODCF, щоб мати можливість правильно зосереджувати зону дії на ураженні. Усі ODC є екстракорпоральними, що погано виправдовує англосаксонські назви ESWT (екстракорпоральна ударно-хвильова терапія) проти RSWT (радіальна ударно-хвильова терапія).
Swiss Duoclast®: пристрій радіальної та зосередженої ударної хвилі (EMS).
Сучасні тенденції лікування тендинопатій
Сучасна емпірична тенденція у лікуванні механічних тендинопатій полягає у спробі безпосередньо реагувати на проблему, віддаючи перевагу механічним методам лікування, зокрема у спортсменів (хороша реабілітація, технічні поради, ортези).
Друга тенденція - віддавати перевагу місцевим методам лікування загальним методам лікування. Лікування НПЗЗ лише недосконало вирішує проблему, оскільки запальний компонент тендинопатії дуже обмежений або відсутній. Інфільтрації іноді мають блискучі результати, але є абсолютно неефективними механічними і мають безперечну послаблюючу роль на сухожиллях. Третя концепція полягає в тому, щоб обмежувати призначення ліків ситуаціями, коли їх ефективність очевидна і тривала, обмежувати, серед іншого, ризик побічних ефектів.
ОДК, швидше за все, сприятливо реагують на ці три терапевтичні орієнтації, і тому це може виправдати їх використання.
Історичний
Термін ОДК вперше з’явився в медицині у 1980-х роках як частина лікування сечокам’яної хвороби. Народилася екстракорпоральна ультразвукова літотрипсія, за якою невдовзі послідували методики внутрішньотелесної літотрипсії з прямим впливом на конкремент через катетеризацію сечовивідних шляхів.
Об’єднавши ідеї, терапевти вивчали можливості механічної дії ОДК на консолідацію псевдартрозів (з певним успіхом), а потім на кальцифікації сухожиль. Розчарування, зафіксовані щодо кальцифікатів, пов’язані із задоволенням функціональних удосконалень, поступово відвернули показання до не кальцинованих тендинопатій. Ці останні ознаки оцінюються у всьому світі. Перші публікації - німецькі: Дамен для сфокусованих ОДК у 1992 р. (13) та Ромпе для радіальних ОДК у 1996 р. (14).
Оцінка ударної хвилі
В даний час з’являється багато досліджень як для визначення способів дії ударних хвиль, так і для оцінки їх терапевтичної ефективності.
Режими дії
• Механічна дія, дефіброз, "травматичний", є дуже важливим. Тут очікуються довгострокові результати. ODC можуть поводитися як "супер" - глибокий поперечний масаж, що використовується для реабілітації. Все відбувається так, ніби ми створюємо нео-ураження в мікроскопічному масштабі, яке потім могло б зажити краще. Агресія, представлена сеансом ODC, є стимуляцією тканин сухожиль, які ми хочемо зцілити.
Це означає, що ефективність лікування може спостерігатися не відразу, але необхідно чекати нормального часу загоєння м'яких тканин, які становлять близько шести тижнів, щоб оцінити кінцевий результат. Деякі автори пропонують оцінювати ефективність лікування після ще більших затримок, висуваючи поняття "залежність від часу". Нам здається, цей метод може переоцінити результати, тому що з часом час робить щось добре (!), Якщо тільки вони не порівнюються з методами лікування плацебо за той самий період.
Гіперваскуляризація спостерігається в кінці сеансу (доведено кольоровим доплерівським ультразвуком), що може поліпшити місцевий метаболізм. Дослідження на тваринах також зафіксували збільшення капілярної мережі після лікування ОДК, чи то на суглобово-кістковому з’єднанні, чи то після травми ахіллового сухожилля (рана голки або відновлення сухожилля): також було покращено якість загоєння виділено (15-18). Дослідження на свинях також показало, що вживання ОДК, що перевищує певний енергетичний рівень, може призвести до пошкодження сухожиль (19).
Ніколи не було доведено, що ОДК викликає руйнування больових рецепторів. На відміну від цього, показано, що болі, що проводять амієлінові нервові волокна, змінюються ODC (20). Вважається, що мієлін, який оточує інші нервові волокна, відіграє захисну роль.
• Другий спосіб дії - біохімічний. Ми можемо очікувати дії в середньостроковій перспективі. Повторні поштовхи відповідають за вивільнення знеболюючих речовин на місцевому рівні. Крім того, ОДК викликають зменшення концентрації речовини Р, нейромедіатора болю, після початкового збільшення (21). Цей ефект доповнює механічну дію і лежить в основі попереднього клінічного поліпшення, яке можна спостерігати з перших сеансів, коли механічна дія не встигла проявитися.
• Теорія управління воротами пояснює негайну знеболювальну дію, що спостерігається під час сеансу або відразу після нього. Очікувати, що він буде ефективним лише за дуже короткий термін.
Терапевтична ефективність
Перші проведені дослідження, найстаріші, є відкритими дослідженнями і мають рішучий оптимізм. Зовсім недавно з’явилися науково та статистично більш обгрунтовані дослідження (подвійне сліпе, лікування проти плацебо, порівняння терапії): їх результати набагато менш одноманітні і їх важко порівняти між собою (різні матеріали та протоколи). Деякі статті виявляють справжню ефективність, а інші - переваги над плацебо. Кілька мета-аналізів оцінюють надійність досліджень та підкреслюють ці розбіжності (5, 8, 22, 23). Ми детально розберемо їх пізніше. Зберігається велика невизначеність щодо необхідних рівнів енергії, кількості сеансів та їх інтервалів.
Протипоказання
Слід зберегти два основних протипоказання, оскільки вони забороняють чинити місцеву травмуючу дію:
• пацієнти на антикоагулянтному лікуванні або з порушеннями згортання крові;
• пацієнти із складним регіонарним больовим синдромом альгодистрофічного типу.
Інші є скоріше протипоказаннями в принципі або в здоровому глузді:
• місцева пухлина або інфекція, рана;
• легенева або кишкова близькість;
• близькість до металевого матеріалу.
Що стосується дітей, то в даний час думки розділилися, особливо щодо лікування хвороби Осгуда-Шлаттера. У нас цього досвіду немає.
Бурсит і теносиновіт не є показаннями для лікування ОДК.
Ударні хвилі представляють лікування певних показань. Не послідовно використовувати їх перед будь-яким больовим синдромом. Вони підлягають лікарському рецепту.
Наш досвід роботи з ODCR
Ми почали використовувати ODCR в липні 1999 р. (Dolorclast®, EMS Electro Medical System, Швейцарія), спочатку з великою обережністю, а потім все легше і легше, оскільки ми зрозуміли, що ця методика не передбачає незначного або взагалі ризику.
Спочатку було звичайно пропонувати цю терапію лише пацієнтам, які представляли свою патологію щонайменше 6 місяців і які вже пройшли звичайну терапію без успіху. В даний час ми повністю відхиляємось від цих правил і пропонуємо ODC як варіант першої лінії без мінімального часу розробки.
Початкові варіанти
• Розподіл сеансів: спочатку нам запропонували слідувати німецькій моделі, яка пропонувала серію з 6 сеансів з інтервалом у 2 тижні або майже 3 місяці лікування. Нам це здалося занадто довгим для популяції спортивних пацієнтів, і ми вирішили скоротити час між сесіями та досягти щотижневий сеанс або навіть 2 заняття на тиждень для найкращих спортсменів в INSEP.
• Кількість сеансів: ми хотіли обмежити кількість сеансів до 3 на початку, але наш досвід в INSEP, де ми проводили 3 тижні лікування, отже, 6 сеансів, показав нам, що в цьому випадку результати були значно кращими. Сприятливу роль відіграє кількість сеансів, а не факт проведення 2 сеансів на тиждень. Якщо покращення є досить помітним під час лікування, пацієнт може вирішити припинити лікування до шостого сеансу. Отже, мова йде про 6 сеансів максимум.
• Параметри машини: їх 3, і ми нарешті зберегли ті, що були запропоновані німецькими командами 12 років тому. Ми виконуємо 2000 ударів на частоті 9 Гц і при пневматичному тиску в межах від 2 до 4 бар, залежно від терпимості пацієнта.
• Натягнення сухожилля: нам здається вкрай бажаним робити перкусії на сухожилля в напрузі.
• Сила сеансів: це агресивна терапевтична техніка, і це упередження, яке ми обрали з самого початку. Сеанс завжди болючий з моменту патології сухожилля. Про це слід попередити пацієнта і не соромтеся натискати на ніс наконечника (стиснення пружини), щобвиконуйте сильні сеанси на межі вашої толерантності до болю. Ви повинні знати, що цей дискомфорт поступається, як тільки сеанс закінчується. Ось чому ми віддаємо перевагу накопичувачу “Power +”, який є важчим та енергійнішим, ніж стандартний наконечник.
Можлива місцева анестезія перетворила б агресивну техніку в інвазивну, і при підошовному фасциті було показано, що результати менш хороші, оскільки втрачається зворотний зв’язок з боку пацієнта, що дозволяє терапевту вести конкретно чутливу область.
• Зсув носа наконечника: ми завжди робили вибір для того, щоб не рухати носом пристрою по шкірі таким чином, щоб сконцентрувати енергію, що доставляється, на патологічну область, визначену раніше, та уникнути явища розрідження. Однак можна трохи розширити зону лікування, змінивши нахил голови і злегка просунувши шкіру по підшкірних тканинах.
• Заняття спортом: якщо ми визнаємо, що ОДК створюють мікро-ураження, не суперечливо намагатись спрямувати їх загоєння до тієї функції, яку ми хочемо відновити. Тим самим, абсолютний спортивний відпочинок ніколи не накладався. Ми закликали продовжувати тренування за умови дотримання правила безболісності та обмеження землею (вибухонебезпечні види спорту призупинено).
• Оцінка результату: це завжди робилося принаймні через 6 тижнів після останньої сесії незалежно від друку в кінці обробки. Часто доводиться просити принаймні 8 тижнів щодо апоневрозу.
Результати
Оскільки це відкрите дослідження, наші результати можна вважати лише такими оцінки ефективності. Довіра до результатів зростає з поступовим збільшенням чисельності населення. Проте слід зазначити, що наші результати залишаються дуже стабільними з часом, демонструючи лише коливання в декілька десяткових частки точки при збільшенні ряду (табл. 1).