Управління болем з точки зору ревматолога - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Причини болю в опорно-руховому апараті різні: вони включають запальні та дегенеративні захворювання суглобів та хребта, а також кісткові, метаболічні, інфекційні та новоутворені захворювання. Ревматолог повинен задокументувати етіологію, патогенез, діагностику, нехірургічне лікування, профілактику та реабілітацію всіх цих патологій: загалом це стосується 200 клінічних картин. Його глибокі знання з внутрішньої медицини, ортопедичної хірургії, неврології та нейрохірургії, психосоматичної медицини та медицини праці дозволяють йому класифікувати гострий та хронічний біль, а також функціональні розлади із симптомами на опорно-руховому апараті.
Діагноз ставлять на підставі клінічного анамнезу та обстеження. Додаткові обстеження (серед інших медичні аналізи, процедури візуалізації) підтверджують або обмежують діагноз.
Історія
Історія болю
Історія хвороби вимагає часу, але у 80% випадків це призводить до діагностики. Ретельний анамнез болю включає кілька визначень.
Ноцицептивний біль (запальна або незапальна реакція на подразник) більш-менш гострий, легко локалізується і часто пульсуючий.
Невропатичний біль (спричинений первинною травмою або розладом нервової системи) досить пекучий, пекучий, іррадіюючий.
Зв’язок через візуальну аналогову шкалу (VAS). Приклад: VAS 3,4 Це часто перешкоджає лікуванню причини болю, але дозволяє призначити симптоматичне лікування. Щодня рекомендується класифікувати біль у спині відповідно до перебігу, місця та причини болю (Рисунок 3).
Практична класифікація болю в спині відповідно до перебігу, розташування (шийних, грудних, поперекових, крижових хребців) та причини
На першій консультації не завжди можливо точно визначити причину навіть у молодих людей. 5 Однак є один виняток: біль, спричинений стисненням нервових корінців хребта і супроводжується чіткими сенсомоторними неврологічними ознаками, такими як м’язова слабкість або параліч, біль при піднятті напруженої ноги (знак Ласега) та/або зменшений або відсутній рефлекс. У разі болю в спині важливі нічні та ранкові болі. Зазвичай це викликано запальним процесом. У дорослих у віці від 20 до 50 років слід виключити спондиліт (наприклад, хвороба Бехтерева/анкілозуючий спондиліт). У пацієнтів старшого віку можна припустити новоутворення.
Згідно з доказовою медициною, при гострих неспецифічних болях у спині лікування вибором є стимуляція активності та введення ліків (НПЗЗ, міорелаксантів). При хронічних неспецифічних болях у спині застосовуватимуться активна фізіотерапія, поведінкова терапія та програма лікування з мультидисциплінарною спрямованістю. Медикаментозне лікування болю повинно коригуватися відповідно до інтенсивності болю та перебігу дня, будь то анальгетики/опіоїди або НПЗЗ. Ви повинні враховувати часові рамки та тривалість дії. Таким чином, у разі спондиліту необхідно призначити НПЗЗ тривалої дії, які слід приймати ввечері, щоб їх протизапальна та знеболююча дія набула чинності вночі та наступного ранку. 6
Регіональні болі в опорно-руховому апараті
Коли біль обмежується однією областю, як це відбувається при периартропатіях (лопатково-плечовий периартрит, коксартропатія, гонартропатія) або епікондилопатіях, слід застосовувати місцеві та системні засоби знеболення (табл. 2). Слід пам’ятати, що причина болю може бути проксимальна (наприклад, викликана ентезитом або тендинітом) або дистальна (наслідок грижі міжхребцевого диска у разі болю «в шиї» або «в спині»).
Концепція лікування регіонального опорно-рухового болю МТТ: медична навчальна терапія 7–10
Больовий синдром поширюється по всьому тілу
У щоденній практиці лікар часто стикається з дифузним та хронічним болем, що відчувається в опорно-руховому апараті. Здебільшого це біль, який локалізується або обмежується певними ділянками, і поширюється по всьому тілу. Вони можуть призвести до дифузного ідіопатичного поліалгічного синдрому (наприклад, фіброміалгії). Оскільки другої причини болю, яка може бути об'єктом терапевтичних заходів, не існує, лікування болю повинно бути зосереджене на кількох цілях: максимально зменшити біль, який відчуває пацієнт, дозволити йому продовжувати працювати, незважаючи на постійний біль, жити з хронічним болем і якомога краще керувати своїм повсякденним життям.
Лікування включає:
інформація (за підтримки документів, наданих Швейцарською лігою проти ревматизму (www.rheumaliga.ch).
Врахування біопсихосоціальних факторів 13 за погодженням з різними партнерами (лікуючим лікарем, спеціалістом, медичними працівниками, батьками).
Покращена фізична сила та витривалість (фізична підготовка низької інтенсивності: їзда на велосипеді, плавання, скандинавська ходьба, тай-чі).
Вивчення стратегій управління болем.
Вивчення методів розслаблення, які застосовувати вдома.
Застосування ліків для модуляції болю.
По-перше, амбулаторне лікування, стаціонарна мультимодальна реабілітація за необхідності. 14.15
Дозу знеболюючих препаратів слід тримати якомога нижче або навіть припиняти, оскільки часто, незалежно від призначеної дози, пацієнти страждають від одного і того ж болю. Лікарські засоби, що полегшують біль (трициклічні антидепресанти, СІЗЗС (селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну) або SNRI (інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну), корисні при хронічному дифузному болі в апараті. застосовувати при інших симптомах, таких як синдром неспокійних ніг. бути якомога меншим для запобігання виникненню побічних ефектів; якщо пацієнти погано переносять ці групи препаратів, вони, як правило, пізніше їх уникатимуть.
Медикаментозне лікування, яке часто використовують у Швейцарії для модуляції генералізованого болю при „ревматизмі м’яких тканин” 11
Висновок
Лікування болю в ревматології базується на добре проведеному анамнезі, який дозволяє розпізнати причину у 80% випадків. Лікування - індивідуально скориговане - включатиме як консервативні (медикаментозні, так і немедикаментозні), інтервенційні та хірургічні методи. Він враховуватиме біопсихосоціальні фактори та супутні захворювання.
Ревматологи тісно співпрацюють з лікуючими лікарями для орієнтації пацієнтів. Чи існує «список бажань ревматолога» для лікаря? Можливо. Для оптимального ведення спільного пацієнта необхідно враховувати наступні аспекти:
питання та місія, чітко встановлені лікарем, що направляє пацієнта.
Сучасні ліки, алергія та непереносимість.
Елементи, що мають відношення до поточного болю:
попередні обстеження (медичні аналізи, рентген);
попередні хірургічні та нехірургічні методи лікування;
контекстуальні фактори, такі як психосоціальні аспекти (робоче місце, страхування від інвалідності).
Також є, звичайно, “список бажань лікаря-ревматолога”. Було б бажано створити культуру спілкування, яка могла б дати йому основу, будь то під час зустрічей чи тренінгів, або по телефону, або електронною поштою.