Урологічне лікування нейрогенних сечових міхурів Частина 4 Патології в нейро-урології
Нетримання нерідко спостерігається у пацієнтів з деменцією. Урологи часто здивовані цінністю консультації в цьому контексті. Однак слід знати, що хоча розлади сечовипускання та деменція є класично пов’язаними, є пацієнти з дуже запущеною деменцією, які не страждають нетриманням мочі. Крім того, початок нетримання сечі часто є важливим кроком у догляді за цими пацієнтами, що навіть може означати закінчення їхньої допомоги вдома та призведе до інституціоналізації, яка ще більше погіршить ситуацію [1, 2]. Таким чином, метою цього оновлення є не деталізація різних фізіопатологічних механізмів, які можуть пояснити розлади сечовипускання при деменції, а швидше надання деякої практичної інформації для якнайкращого ведення цих пацієнтів. Може виникнути кілька питань:
I. Незалежно від деменції, яка відповідальність за старіння сечовидільної системи при нетриманні сечі? ?
У людей похилого віку після 65 років розвивається уявлення про слабких людей похилого віку [3], що пов'язує фізичну та психологічну залежність, зменшення м'язової сили, множинні патології, багаторазове введення ліків та необхідність допомоги у виконанні класичних заходів повсякденного життя. Саме в цій популяції виявляється більшість пацієнтів, які проживають у закладах. У цієї дуже специфічної популяції часто спостерігається як нетримання сечі, так і анальне, що може бути незалежним від порушення вищих функцій. Етіологія нетримання сечі у цих пацієнтів є багатофакторною. Одним з важливих факторів високого ризику нетримання сечі є наявність погіршення з віком сечового міхура, уретри та тазового дна [3].
II. Чи однаково поширені розлади сечовипускання при всіх типах деменції ?
Дослідження, що стосуються конкретно розладів сечовипускання та деменції, є рідкістю. Однак нетримання сечі є частиною визначення деяких деменцій. Таким чином, гідроцефалія при нормальному тиску асоціює деменцію, порушення рівноваги та нетримання сечі.
При деменціях, пов’язаних із хворобою Паркінсона, із хворобою тіла Леві, наявність деменції свідчить про вже запущену хворобу. Нетримання сечі є дуже поширеним явищем, але, мабуть, більше пов’язане з перебігом захворювання, ніж із існуванням деменції.
При судинних деменціях, вторинних після множинних інсультів, нетримання сечі також дуже поширене.
При хворобі Альцгеймера нетримання сечі не є постійним. Насправді, при цій патології поширеність дизавтономних симптомів рідше, ніж при інших патологіях, і мало відрізняється від контрольних суб'єктів. Саме при цій специфічній патології нетримання сечі виникає лише дуже пізно, якщо взагалі коли-небудь, особливо якщо у випробовуваних зберігається велика можливість амбулації та регулярні запрограмовані звички сечовипускання у відомому середовищі. З іншого боку, інституціоналізація, що призводить до того, що він втрачає орієнтацію, і ризик падінь, що спричиняють стриманість, обов’язково спричинить дуже швидку і часто незворотну появу нетримання.
III. Зручна підтримка
1. Глобальна стратегія
Слід розрізняти залежність від нетримання сечі, яка є вторинною для розладів деменції (розлад орієнтації, апраксія перев’язувальних матеріалів), або урологічні розлади, що виникають внаслідок деменції. Для цього ми повинні пам’ятати про основні причини дисбалансу континенції у літніх людей:
• "Класичні" урологічні причини (недостатність сфінктера, гіпермобільність уретри.), Переповнення сечовипускання (навіть у жінок).
• Хронічні інфекції сечовивідних шляхів (які можуть посилити синдром частоти сечовипускання [4]).
• Порушення рухливості (після травми, інсульту.). Це один з основних факторів ризику нетримання у немічних пацієнтів похилого віку. Для деяких авторів [5] вони навіть перевищують ступінь тяжкості деменції. Як і у випадку з гострими розладами сплутаності свідомості, вони можуть призвести до звички надягати на пацієнта цілі пелюшки, коли йому не обов'язково вони потрібні, крім гострого епізоду, коли сплутаність стихає. Вивчення навколишнього середовища пацієнта та "міліцейське" опитування щодо обставин виникнення витоків може іноді призвести до пропозиції простих заходів (забезпечення пісуаром, стільцем біля ліжка), які, принаймні, тимчасово зникнуть при нетриманні.
• Тимчасові розлад плутанини (гострий марення, раптова зміна середовища, втрата коханої людини): вони піддаються тим самим ризикам, що і вище.
• Порушення вульвовагінальної трофіки.
• Апное сну (це може бути викликано хропінням, ожирінням, денною гіперсомнією, головним болем; це погіршує звичайну ніктурію у літніх людей).
• Шкідливі харчові звички (рясні напої ввечері, надмірне споживання кофеїну.).
• Невідповідні ліки (діуретики ввечері, занадто сильні снодійні.).
2. Діагностична оцінка
Опитуванню може допомогти використання закритих анкет, таких як MHU або анкета AFU (див. Додатки), які дозволять не пропустити жодну грань урологічних симптомів, представлених пацієнтом. Важливим моментом є вплив розладів сечовиділення на якість життя пацієнта, байдужість до симптомів є дуже поганим прогнозом [6]. Важливо отримати, наскільки це можливо, календар пустот протягом трьох днів, якщо це необхідно, заповнивши його оточенням (сім'я або медперсонал).
Клінічне обстеження буде завершено принаймні шляхом пошуку залишків після утворення на УЗД.
Значення уродинамічної оцінки часто обмежується, коли пацієнт не співпрацює. Однак іноді може бути цікаво шукати наявність гіперактивності детрузора, якщо враховувати медичне лікування [3].
3. Терапевтичні пропозиції
Застосування медикаментозної терапії у цих пацієнтів має бути обережним. Всі антихолінергіки мають ризик погіршення когнітивних розладів, навіть якщо нові менш шкідливі для пам’яті [7].
І навпаки, кілька методів лікування деменції засновані на застосуванні холінергічних молекул при мозковому тропізмі. Було зроблено мало роботи, але нещодавнє дослідження з клінічною та уродинамічною оцінкою [8] показує, що використання центральної холінергіки у невеликої кількості пацієнтів, які систематично вивчаються, покращує когнітивні розлади без посилення розладів сечовипускання.
Ми не знайшли жодної роботи щодо результатів хірургічного лікування нетримання у пацієнтів з деменцією. Так само існує дуже мало літератури про хірургічне лікування обструктивних розладів нижніх сечових шляхів. У цих випадках рекомендується «стандартний» догляд. Дійсно, якщо мало досліджень аналізували долю цих пацієнтів після резекції простати або аденомектомії [9,10], і якщо функціональні результати втручань логічно здаються менш добрими, ніж у загальній популяції, деякі пацієнти отримають від них користь.
| Що ви повинні пам’ятати |
 |
Список літератури
1. Рабінс П.В., Мейс Н.Л., Лукас М.Дж. Вплив деменції на сім’ю. Яма 1982; 248: 333-5
2. O'Donnell BF, Drachman DA, Barnes HJ, et al. Нетримання сечі та порушення поведінки передбачають інституціоналізацію при деменції. J Geriatr Psychiatry Neurol 1992; 5: 45-52
3. Фонда D DC, Харарі D, Ouslander JG, Plmer M, Roe B. Третя міжнародна консультація з питань нетримання, глава 18, червень 2004 р., Монако. Нетримання у немічних літніх людей. У: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A eds, Третя міжнародна консультація з питань нетримання, 26-29 червня 2004 р. Париж: Видання 21; 2005: 1163-239
4. Haab F, Amarenco G, Coloby P та ін. Термінологія функціональних розладів нижніх сечовивідних шляхів: французька адаптація термінології Міжнародного товариства континенту. Prog Urol 2004; 14: 1103-11
5. Resnick N, Baumann M, Scott M. Фактори ризику нетримання сечі в будинку престарілих: багатоваріантне дослідження. Neurourol Urodyn 1988: 274-6
6. Яп П, Тан Д. Нетримання сечі при деменції - практичний підхід. Aust Fam Physician 2006; 35: 237-41
7. Kay G, Crook T, Rekeda L, et al. Диференціальний вплив антимускаринових препаратів дарифенацину та оксибутиніну ER на пам’ять у людей старшого віку. Eur Urol 2006; 50: 317-26
8. Sakakibara R, Uchiyama T, Yoshiyama M, Yamanishi T, Hattori T. Попереднє повідомлення: уродинамічна оцінка донепезилу гідрохлориду у пацієнтів з хворобою Альцгеймера. Neurourol Urodyn 2005; 24: 273-5
9. Yonou H, Kagawa H, Oda A та ін. [Трансуретральна резекція простати для хворих на деменцію]. Хіньокіка Кійо 1999; 45: 241-4
10. Barkin M, Dolfin D, Herschorn S, Comisarow R, Fisher R. Порушення функції у пацієнтів похилого віку, що перебувають у стаціонарі: вплив попередньої простатектомії. J Urol 1983; 130: 258-9