Виразковий ректоколіт та хвороба Крона - Керівництво з рекомендацій та моніторингу біологічної терапії при неспецифічних запальних захворюваннях кишечника

Фармацевт з клієнтом в аптеці «Будь здоровим»

Виразковий ректоколіт та хвороба Крона - Посібник з рекомендацій та моніторингу біологічної терапії при неспецифічних запальних захворюваннях кишечника

1. ЗАГАЛЬНІ ПОКАЗАННЯ

• Призначення терапії біологічними засобами при запальних захворюваннях кишечника (УЛЕКОГЕМОРАГІЧНИЙ РЕКТОКОЛІТ І ХВОРОБА КРОНА)

Призначення біологічної терапії при неспецифічних запальних захворюваннях кишечника здійснюватиметься призначенням гастроентерологів, первинної медичної допомоги або спеціалістів з університетських центрів, які мають досвід та обладнання, необхідні для введення та контролю терапії, а також для оперативного лікування потенційних побічних реакцій. Згодом введення ліків можна робити в інших центрах, де є відділення гастроентерології та кваліфікований персонал (гастроентеролог).

При призначенні терапії біологічними препаратами лікар, який призначає препарат, враховуватиме окремі фактори (вік пацієнта, попередні методи лікування та їх вплив, супутні захворювання, тяжкість та локалізація стану, наявність позакишкових проявів та специфічні ускладнення), особливості препарату (шлях введення, інтервал між введеннями тощо), а також переваги пацієнта.

• Інфліксімаб (Remicade®) - це химерний засіб проти TNFα, що складається з моноклональних антитіл типу IgG1, мишей на 25% та людини на 75%. Його вводять внутрішньовенно повільною інфузією, що триває 2 години, в гастроентерологічних відділеннях, під пильним контролем лікаря та спеціалізованого персоналу та за наявності аварійного обладнання для лікування побічних реакцій інфузії. Індукція ремісії досягається при застосуванні 3 доз через 0, 2 і 6 тижнів, а підтримка ремісії досягається за допомогою доз, що вводяться з інтервалом у 8 тижнів. Пацієнти потребують моніторингу протягом та 1-2 години після інфузії (26).
• Адалімумаб (Humira®) - повністю гуманізований засіб проти TNFα типу IgG1. Його вводять підшкірно пацієнтом, попередньо навченим для цього. Індукція ремісії досягається при застосуванні 2 доз через 0 і 2 тижні, а підтримка ремісії при самостійному введенні доз з інтервалом у 2 тижні.

Лікар, що призначає препарат, повинен знати, що певні категорії пацієнтів мають обмежену реакцію на біологічні агенти (літні люди, курці, пацієнти, оперовані з приводу хвороби Крона, ізольованої клубової кишки, перианальної хвороби) або мають сприятливий профіль (молоді, не палять, з короткою тривалістю захворювання, не піддаються біологічним та імунодепресивним агентам, з підвищеною запальною активністю, що відображається збільшенням значень ПЛР та ШОЕ, активними ендоскопічними ураженнями). Це не призводить до обмеження рецептів/схвалень для вищезазначених категорій, але повинно бути включено в індивідуальну інформацію пацієнта про ефективність терапії та в індивідуальну оцінку співвідношення ризик/користь.

• Отримання інформованої згоди пацієнта

Лікар, що призначає препарат, повинен інформувати пацієнта про ефективність, а також про потенційні побічні реакції терапії біологічними препаратами, про необхідність повідомляти про будь-які побічні реакції та неухильно дотримуватися протоколу спостереження.

Лікар, що призначає препарат, повинен повідомити пацієнта, що терапія біологічними препаратами не виліковує стан.

Єдиний, хто виписав лікар, може оцінити всі ці дані індивідуально та вирішити, чи є у пацієнта показання для лікування анти-TNFα агентами. Переваги та ризики цієї терапії слід довго обговорювати з пацієнтом, який, нарешті, повинен висловити свою поінформовану та підписану згоду слідувати запропонованій терапії.

2. ПОКАЗАННЯ ТЕРАПІЇ БІОЛОГІЧНИМИ АГЕНТАМИ (УЛЕКРО-ГЕМОРАГІЧНИЙ РЕКТОКОЛІТ І ХВОРОБА КРОНА)

2.1. Загальні показання (Інфліксимаб та Адалімумаб):

• Дорослі пацієнти з хворобою Крона з помірною або важкою запальною активністю, які не відповіли на звичайну імунодепресивну терапію (кортикостероїди, метотрексат, азатіоприн) у відповідних дозах, або у яких це лікування протипоказане або спричинило побічні ефекти, що вимагають припинення.

2.2 Показання, затверджені лише для застосування інфліксимабу

• Діти (6-17 років) із хворобою Крона з помірною або важкою запальною активністю, які не відповіли на звичайну імунодепресивну терапію (кортикостероїди, метотрексат, азатіоприн) у відповідних дозах, або коли це лікування протипоказане або має побічні ефекти накладене переривання.
• Пацієнти з активною свищами хвороби Крона, які не реагували на звичайне лікування у відповідних дозах
• Пацієнти з помірним/важким RCUH, які не реагували на лікування кортикостероїдами та імунодепресантами (кортикостероїди, азатіоприн, циклоспорин) у відповідних дозах, або у яких це лікування протипоказане або призвело до побічних ефектів
• Пацієнти з важким/фульмінантним колітом, стійким до внутрішньовенної кортикостероїдної терапії.

2.3. Показання, схвалені лише для адалімумабу

• Пацієнти з активною хворобою Крона та відсутністю або втратою реакції на Інфліксимаб
• Пацієнти з хворобою Крона з показаннями до біологічної терапії та побічними реакціями на Інфліксимаб

3. ВИЗНАЧЕННЯ МАКСИМАЛЬНОГО ЗВИЧАЙНОГО ЛІКУВАННЯ (УЛЕКРО-ГЕМОРАГІЧНИЙ РЕКТОКОЛИТ І ХВОРОБА КРОНА)

3.1. Індукційне лікування ремісії при середній або важкій хворобі Крона включає пероральні або внутрішньовенні кортикостероїди (преднізон, метил-преднізолон) (у важких формах або не реагує/переносить пероральну терапію). Звичайні дози еквівалентні 0,5-1 мг/кг/добу преднізолону. У випадку виключно або переважно ураження клубової кістки будесонід у дозі 9 мг/добу є альтернативою класичним кортикостероїдам, оскільки він переноситься краще та має менше побічних ефектів.

3.2. Індукція ремісії при помірному або важкому RCUH робиться з дозами, еквівалентними 40-60 мг/день преднізолону. Один місяць терапії кортикостероїдами - це розумний проміжок часу, перш ніж заявити, що захворювання залежить від кортикостероїдів/кортикостероїдів.

3.4. У разі свища хвороби Крона доцільна звичайна терапія включає антибіотики (ципрофлоксацин та/або метронідазол) та імунодепресанти (азатіоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат) у звичайних дозах, можливо хірургічне лікування.

3.5. При виразковому коліті, хворобі Крона або невизначеному коліті важкі (фульмінантні) форми звичайна терапія Перший рядок - це внутрішньовенні кортикостероїди (еквівалентно 60 мг метилпреднізолону на добу). Якщо через 3 дні внутрішньовенної терапії кортикостероїдами пацієнти все ще мають> 3 калу на добу, реакція на терапію є незадовільною (судячи з оцінок ступеня тяжкості, наприклад, системні прояви (лихоманка тощо) та ПЛР> 45 мг/дл), ризик колектомії становить 75-85%, а продовження терапії кортикостероїдами є непотрібним і небезпечним. Цим пацієнтам потрібна екстрена терапевтична альтернатива (Інфліксимаб, Циклоспорин або Хірургія).

1. КРИТЕРІЇ ВІДБОРУ ХВОРИХ

4.1. ХВОРОБА КРОНА

4.1.1. Хвороба Крона є середньою/важкою запальною формою

Активність хвороби Крона буде оцінюватися за допомогою Індексу активності хвороби Крона (CDAI) (який можна використовувати для обчислення веб-адреси www.ibdjohn.com/cdai/ або клінічної класифікації Американського коледжу гастроентерології (АКГ), відповідність якої наведена нижче. вниз.

4 стільці/день, з/без патологічних продуктів

Втрата ваги> 10% від початкової ваги

Анемія, лихоманка, озноб або відчутна маса живота

Сильно-фульмінантний

Пацієнти, які відповідають вищезазначеним критеріям, стають більш важкими та стійкими, асоціюються із зміненим загальним станом, кахексією, не реагують на максимальну загальноприйняту терапію і, на думку лікаря, потребують хірургічного втручання або ризику для життя.

Місце і клініко-еволюційна форма хвороби Крона будуть класифіковані відповідно до Монреальської класифікації.

Вік пацієнта на початку захворювання	А1: 40 років
	Місце захворювання	L1: клубова
		L2: товста кишка
L3: ілеоколонічна
L4: верхня частина шлунково-кишкового тракту (додається до L1-L3 при співіснуванні порушень)
Клініко-еволюційна форма (фенотип) захворювання	B1: нестриктуризуючий, непроникаючий
	В2: стриктуризація
	B3: проникаючий
	p: додається до форм B1-B3, коли перианальне захворювання співіснує

4.1.2. Свищева хвороба Крона

Тільки активні фістулюючі форми (з постійним/переривчастим дренуванням фістули), які не відповіли на відповідну звичайну терапію, будуть розглядатися для лікування біологічними агентами. Перед призначенням біологічної терапії рекомендується оцінити анатомію свища (хірургічне обстеження під наркозом, ендоректальне УЗД, МРТ), щоб виключити наявність абсцесу. Наявність абсцесу протипоказано лікування інфліксимабом. Абсцеси необхідно адекватно дренувати перед лікуванням біологічними препаратами.

• УЛЬЦЕРНО-ГЕМОРАГІЧНИЙ РЕКТОКОЛІТ

Діяльність УЛЬЦЕРНО-ГЕМОРАГІЧНИЙ РЕКТОКОЛІТ оцінюватиметься за оцінкою Мейо (або UCDAI) або класифікацією Truelove та Witts, наведеною нижче.

Оцінка Мейо (UCDAI) для оцінки активності виразкового коліту:

Кількість місць/24 години (для порівняння застосовується період до захворювання)	0: штатна кількість місць
	1: на 1-2 стільці більше, ніж зазвичай
	2: на 3-4 стільці більше, ніж зазвичай
	3: 5 або більше стільців, як зазвичай
Наявність крові в калі	0: без крові
	1: сліди крові на деяких стільцях
	2: очевидна кров у більшості стільців
	3: випорожнення, що містять лише кров
Ендоскопічний вигляд	0: нормальна слизова
	1: еритема, зернистість, зниження судинного малюнка, рихлість
	2: те саме, що і раніше, на додаток до ерозій та зникнення судинного малюнка
	3: як вище, на додаток до спонтанного виразки та кровотечі
Оцінка лікаря	0: захворювання в стадії ремісії (безсимптомний пацієнт)
	1: легка хвороба, окремі симптоми; корелює з підписками 0/1 з іншими критеріями
	2: помірне захворювання, більш виражені симптоми, абонементи на ½
	3: важка хвороба; пацієнт потребує госпіталізації; більшість підписок - 3

Класифікація Truelove і Witts:

• Позакишкові прояви

За відсутності критеріїв прийнятності для лікування кишкових захворювань, позакишкові прояви запальних захворювань не є затвердженим показанням для біологічної терапії, хоча в літературі є численні повідомлення про випадки захворювання та серії пацієнтів, які вказують на ефективність біологічної терапії у цих випадках (вузлова еритема, гангренозна піодермія, увеїти, епісклерити, артропатія центрального та периферичного коліту, ящур та ін.).

1. КРИТЕРІЇ ВИКЛЮЧЕННЯ

Вони представлені протипоказаннями терапії препаратами проти TNFα: важкий анамнез реакцій гіперчутливості (може змінитися іншим агентом), приховані або активні інфекції (туберкульоз, нетреновані абсцеси, інтеркурентні або умовно-патогенні інфекції вірусом герпесу/оперізуючого лишаю, ЦМВ, Pneumocystis jiroveci та ін.), нинішні або нещодавні злоякісні пухлини, злоякісна лімфома, демієлінізуючі захворювання, неврит зорового нерва, серцева недостатність III/IV класу (у судових випадках потрібно схвалення відповідного спеціаліста). Фіброзні стенози товстої кишки, які неможливо подолати ендоскопічно, є показанням для ендоскопічної дилатації або хірургічної резекції.

1. ТЕРАПЕВТИЧНИЙ РЕЖИМ

6.1. Індукційна терапія ремісії

Індукційна терапія буде проводитися за допомогою:

• Інфліксимаб 5 мг/кг шляхом повільної інфузії, що триває щонайменше 2 години, 3 застосування (на 0, 2 та 6 тижнях). Однаковий режим індукції показаний як при запальних, так і при фістулюючих формах хвороби Крона, а також при середньо-важкій та фульмінантній формах RCUH.
• Адалімумаб, підшкірно, 160 мг (або 80 мг) спочатку, потім 80 мг (або 40 мг кожні 2 тижні, на розсуд лікаря, що визначає, у залежності від тяжкості початку та індивідуального співвідношення ризик-користь, ефект виявляється швидшим, але ризик розвитку Адалімумаб слід застосовувати одночасно з кортикостероїдами. Адалімумаб можна застосовувати окремо як кортикостероїдну непереносимість або при продовженні кортикостероїдів

Отримання клінічної ремісії біологічними препаратами є показанням для поступового зменшення дози та припинення прийому кортикостероїдів.

Попередня/супутня імуносупресивна терапія інфліксимабом зменшує утворення антитіл проти інфліксимабу.

У разі епізодичної терапії біологічними препаратами рекомендується премедикація кортикостероїдами: гемісукцинат гідрокортизону 200 мг в/в. перед повторним введенням пероральної терапії або перорального преднізолону за 1-3 дні до повторного введення.

• Підтримуюча терапія ремісії

Підтримуюча терапія ремісії буде проводитися за допомогою:

• Інфліксимаб 5 мг/кгс повільна інфузія протягом 2 годин з інтервалом у 8 тижнів
• Адалімумаб 40 мг s.c. кожні 2 тижні

1. ОЦІНКА ТЕРАПЕВТИЧНОЇ ВІДПОВІДІ

Терапевтичну відповідь оцінюватимуть спочатку після завершення індукційного періоду для інфліксимабу та через 12 тижнів для адалімумабу. Під час підтримуючої терапії терапевтичну відповідь оцінюватимуть для обох біологічних агентів з інтервалом у 6 місяців.

7.1 Хвороба Крона - запальна форма

Терапевтичну відповідь оцінюватимуть шляхом модифікації оцінки CDAI та покращення/усунення ендоскопічних уражень; ієрархія терапевтичних реакцій така:

---