Вісцеральна хірургія - виділена; Баварський медичний журнал
Вісцеральна хірургія зазнає швидких змін, що зумовлено новими показаннями щодо показань, технічними розробками та вдосконаленням мультимодальної та міждисциплінарної терапії для пацієнтів. Тому результати лікування в хірургії, особливо у випадку складних клінічних картин, особливо залежать від структурної якості центру, здатності впроваджувати новітні методики, досвіду хірургів та бригад, великої кількості випадків та чудового міждисциплінарного та міжгалузевого співробітництва.
Випадок 1 - Посилення тазового болю за допомогою пероральної антибіотикотерапії
Історія хвороби та висновки
Хворий 37 років звернувся до хірургічної поліклініки з посиленням болю в лівій частині живота. Друг пацієнта пацієнта розпочав пероральну терапію цефуроксимом та метронідазолом чотири дні тому з робочим діагнозом «запалення кишечника». Суб'єктивно це спочатку призвело до поліпшення, але зрештою симптоми значно прогресували майже протягом трьох днів. Клінічно спостерігалася болючість при тиску з місцевим захисним напруженням в лівій нижній частині живота. Лабораторні дослідження показали підвищення показників запалення (лейкоцитоз 11 Г/л, СРБ 20 мг/дл). Розпочато комп'ютерну томографію (рисунок 1), яка виявила знахідку покритого перфорованого сигмовидного дивертикуліту з макроабсцесінгом (Класифікація дивертикулярної хвороби - CDD: тип 2b).
звичайно
Через все ще невеликий розмір макроабсцесу антибіотикотерапію спочатку перевели на внутрішньовенну терапію
(Цефтріаксон, Метронідазол) і пацієнт знаходиться на стаціонарному догляді. Це призвело до майже повної відсутності симптомів. Пацієнта виписували, якщо параметри запалення були майже нормальними, а клінічні дані були поганими. Через чотири тижні була проведена лапароскопічна резекція сигми. Пацієнта можна було виписати через шість днів після операції. Терапію між перебуванням у стаціонарі та після виписки після операції проводив сімейний лікар.
обговорення
Випадок 2 - Гострий живіт з блювотою: Цілком "нормальний" непрохідний кишечник?
Історія хвороби та висновки
70-річний пацієнт звернувся до відділення невідкладної допомоги з болем у черевній порожнині, що прогресував з вечора до цього, та багатократною блювотою. Він повідомив про втрату ваги на 8 кг за чотири місяці та періодичну водянисту діарею. Попередніх захворювань та попередніх операцій не було. Він ніколи не робив колоноскопію. Клінічно спостерігалося розтягнення живота та локальне захисне напруження внизу живота. При пальцевому ректальному дослідженні на кінчику пальця відчувається груба ущільнення. Потім проведене КТ дослідження живота показало знахідку глибокої кишки з товстою кишкою зі стенозуючою пухлиною прямої кишки зі збільшеними лімфатичними вузлами мезоректума, а також високий ступінь підозри на метастази в білобарну печінку та метастази в легені в базальних відділах легенів. Іміджево-морфологічно, виявлення, таким чином, було сумісним із локально розвиненою карциномою прямої кишки нижньої або середньої третини прямої кишки, яка метастазувала синхронно з метастазами в печінку та легені.
Терапія, подальша діагностика та перебіг захворювання
обговорення
Інновації в хірургії прямої кишки
В області ректальної хірургії за останні роки відбулися численні (потенційні) зміни завдяки новим дослідженням та технічним нововведенням. До них належать:
»Впровадження малоінвазивної операції на прямій кишці, включаючи тотальне мезоректальне висічення (ТМЕ) при раку прямої кишки: Лапароскопічна операція вважається онкологічно еквівалентною з відповідними знаннями [6, 7], а також пропонує технічні (можливо, також особливо онкологічні) та періопераційні переваги, такі як незначні Потреба у знеболюючих, швидша дієта та швидша мобілізація. Крім того, наразі оцінюються можливі переваги резекції прямої кишки за допомогою робота (Da-Vinci, малюнок 2). У вузькому анатомічному просторі малого тазу роботизована резекція може запропонувати технічні переваги, значення яких в даний час є предметом клінічних досліджень [8, 9].
»Урогенітальні та аноректальні дисфункції після резекції прямої кишки (наприклад, дисфункція сечового міхура, імпотенція) не є рідкістю в міжнародній літературі після радикальних онкологічних операцій в області прямої кишки через пошкодження певних нервових шляхів, що проходять через хірургічну область (вегетативне нервове сплетення). Для цього було встановлено тазовий інтраопераційний нейромоніторинг (pIOM), аналогічний хірургії щитовидної залози [10], і в даний час він досліджується в дослідженнях щодо його ефективності уникнення вищезазначених ускладнень. У методі pIOM зонди використовуються для стимуляції вегетативного нервового сплетення малого таза під час резекції. Вимірювання відбувається після встановлення вимірювального зонда тиску в сечовий міхур і після розміщення електродів у сфінктері аноректума.
»Для відображення анатомічних шарів (повне мезоколічне висічення - CME, TME), відображення пухлини та візуалізації кровотоку в культі прямої кишки після видалення онкохірургічного препарату до створення ректального анастомозу, в експериментальних умовах при мінімально інвазивній хірургії можуть бути використані флуоресцентні методи використовується (індоціанін-зелений, ICG, малюнок 3)
[11, 12, 13].
Випадок 3: Випадкова знахідка кісти підшлункової залози - запобіжний небезпечний перебіг
анамнез
Пацієнт віком 75 років виявляє можливість виявлення кістозної маси в голові підшлункової залози в нашій хірургічній підшлунковій залозі-
консультація за годину до. Сімейний лікар вперше помітив це під час планового УЗД. Пацієнт знаходиться у дуже хорошому загальному стані і не скаржиться на скарги, а фізикальне обстеження не виявило жодних аномалій.
Діагностика
Відповідно до рекомендацій Фукуоки, для подальшої оцінки ураження підшлункової залози додають МРТ та МРХП черевної порожнини [14]. Це підтверджує відому із сонографії відокремлену кісту з протоковим з'єднанням в області головки підшлункової залози з розширенням 3,2 х 2,8 см. Тому ураження можна класифікувати як внутрішньопротокову папілярну муцинозну неоплазію (ІПМН) типу бічного каналу через чіткий прохідний зв’язок. Також спостерігається непомітне поглинання контрастного середовища в області перегородкової стінки кісти (малюнки 4 та 5). У подальшій ендосонографії показаний добре відомий бічний канал IPMN в області голови підшлункової залози без будь-яких подальших відхилень.
Процедура
Ознайомившись із усіма висновками, пацієнта представляють на нашу міждисциплінарну конференцію щодо пухлин. Через розмір кісти, поведінку контрастної речовини при МРТ та хороший загальний стан пацієнта, рекомендована обмежена резекція висновків відповідно до рекомендацій. Після короткого періоду роздумів пацієнт вирішує видалити висновки хірургічним шляхом.
терапія
Пацієнта факультативно госпіталізують до лікарні для хірургічного видалення бічного ІПМН. Інтраопераційно підтверджується передопераційна оцінка того, що периферично розташована кіста в голові підшлункової залози може бути безпечно видалена обмеженою резекцією у сенсі енуклеації без резекції здорової тканини підшлункової залози (рисунки 6 і 7). Пізніше гістологічне дослідження виявляє ІММН бічного каналу кишкового типу з помірною та вогнищевою дисплазією високого ступеня без ознак карциноми. Післяопераційний перебіг пацієнта є нормальним, виписка додому на десяту післяопераційну добу.
Малюнок 6: Інтраопераційний сайт. Енуклеація бічного протоку IPMN без резекції здорової тканини підшлункової залози на тильній головці підшлункової залози, оголеній протоці підшлункової залози.
Рисунок 7: Кінцевий результат енуклеації бічного протоку IPMN на головці підшлункової залози.