Високий кров’яний тиск у дітей з точки зору сімейного лікаря
Гіпертонія у дітей з точки зору сімейного лікаря
Вперше опубліковано: 7 березня 2016 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
Анотація
Резюме
Ми звикли в цей вік харчуватися в бігу, "упаковано", гіперкалорійно та добре оброблено, щоб стикатися із зайвою вагою у дедалі молодшому віці та діагностувати ряд ускладнень, що виникають внаслідок цього надлишку, включаючи значення підвищення артеріального тиску. Але як часто вимірюють артеріальний тиск у дитини з нормальним харчовим статусом? Наскільки це просто, враховуючи, що для цього потрібен пристрій, адаптований до розміру руки маленького пацієнта?
У вересні 2015 року, на початку навчального року, все подих сімейної медицини було охоплено безліччю файлів, необхідних для входу в громаду. Чесно кажучи, ми були без ентузіазму, але ми відповіли на це, сподіваючись, що нова хвиля статей є частиною заходу, який зупинить лавину мікробіологічних тестів, що застосовуються до дітей без суб’єктивних проявів та при нормальному клінічному обстеженні. Цього не мало бути, і ми все ще намагаємося пояснити батькам та дошкільнятам, чому ми не повинні бути «стерильними» та переслідувати сапрофіти, але це може бути предметом іншої дискусії. Однак для цього предмета важливо, щоб у документах, необхідних для зарахування до громади, вимагалося вимірювати артеріальний тиск у дітей старше 3 років.
Фактична захворюваність на дитячу гіпертензію (HBP) невідома, з одного боку, через її нечітке визначення у дітей, а з іншого, педіатричне клінічне обстеження, яке не включає як звичайний жест вимірювання артеріального тиску (АТ). Це не завжди легко, оскільки передбачає забезпечення оптимальних умов обстеження для зняття вікової тривожності. Поширеність захворювання варіює від 2% до 5%, особливо щодо зростаючої поширеності ожиріння (1) .
Коли слід починати визначення артеріального тиску у дитини?
У віці старше 3 років рекомендується вимірювати АТ як скринінговий метод при щорічній оцінці стану здоров’я кожної дитини, але існують певні ситуації, коли необхідно опускатися нижче цього порогу (2):
1. Недоношеність ЛШМ або інші неонатальні ускладнення, пов’язані з інтенсивною терапією.
2. Вроджена вада серця (оперована чи ні).
3. Повторні інфекції сечовивідних шляхів, гематурія або протеїнурія.
4. Відомі захворювання нирок або урологічні вади розвитку.
5. Сімейна історія вроджених захворювань нирок.
7. Злоякісні утворення або трансплантація кісткового мозку.
8. Лікування препаратами, що підвищують артеріальний тиск.
9. Інші системні стани, пов’язані з гіпертонією (нейрофіброматоз, туберкульозний склероз).
10. Прояви, що свідчать про внутрішньочерепну гіпертензію.
Як правильно виміряти АТ у дитини?
Як і у випадку з дорослими, рекомендується не вживати перед визначенням наркотиків або продуктів з енергетичним ефектом, вимірювати після відпочинку 5 хвилин у сидячому положенні, дитина сидить підпираючи/лежачи на спині і маючи руку під час запису ліктьовий) на рівні серця (3,4). Також для скринінгу показано вимірювання артеріального тиску в правій руці, оскільки у випадку коарктації аорти можна реєструвати помилково нормальний артеріальний тиск, якщо визначення проводиться в лівій руці. Якщо виявлено підвищений артеріальний тиск, вимірювання обох верхніх і нижніх кінцівок є обов’язковим (5) .
Вимірювання аускультації за допомогою стандартного сфігмоманометра вважається золотим стандартом і проводиться шляхом розміщення стетоскопа біля пульсу плечової, проксимальної та медіальної артерії ліктьової ямки та нижче нижнього краю манжети, приблизно на 2 см вище ліктьової ямки (2). Застосування автоматичних пристроїв має, звичайно, перевагу в швидкості, але виявлення великих значень вимагає перевірки аускультацією (6,7). Для точності записів важливо використовувати автоматизовані пристрої, перевірені та рекомендовані Британським товариством гіпертонії або Міжнародним протоколом Європейського товариства гіпертонії, для вимірювання АТ в амбулаторних умовах, в медичних кабінетах або вдома. ) (8) .
Розмір манжети залежить від розміру руки дитини, і з цієї причини він підбирається таким чином, щоб гумова гільза покривала 40% довжини руки і 80-100% окружності. В принципі, найбільша манжета, яка дозволяє розміщувати головку стетоскопа нижче рівня, є правильною (9). Малюнок 1 ілюструє манжети для педіатричного використання.
Для цих манжет рекомендовані стандартні розміри, адаптовані до віку дитини, як показано в таблиці 1.
Діагноз гіпертонії повинен базуватися на кількох вимірах, проведених в офісі, в різних випадках (консультації). Хоча значення, знайдені в офісі, використовуються як еталон, одержані вдома можуть бути більш точними, уникаючи стресу білих халатів, що може поліпшити оцінку як лікуваних, так і нелікованих дітей (8) .
Діагностичні критерії гіпертонії у дітей засновані на концепції, згідно з якою нормальні показники артеріального тиску змінюються з віком, причому варіації пов’язані зі збільшенням розміру дитини. З цієї причини неможливо визначити гіпертонію на основі одного значення артеріального тиску, як це зазвичай буває у дорослих. У дітей використовуються таблиці з відсотками артеріального тиску, які були розраховані за віком, статтю та процентилем талії, оцінюючи понад 70 000 дітей у Сполучених Штатах (AAH 2004) (2). Ці таблиці є необхідними робочими інструментами і містяться в додатках 1 та 2 (значення АТ за віком, статтю та відсотками талії) та додатку 3 (процентилі талії).
Як виміряти виміряний АТ?
Артеріальний тиск класифікується за систолічним та діастолічним, відповідно до процентилів за віком, статтю та талією. Якщо систолічне або діастолічне значення перевищує 90-й процентиль, вимірювання повторюють двічі в одній консультації. Таким чином, можна зустріти такі ситуації (9):
- як систолічний, так і діастолічний АТ нижче 90-го процентиля; рекомендується повторити контроль через 1 рік.
- Прегіпертензія (AAH)/нормальний високий АТ (ESH): Систолічний або діастолічний АТ вище 90-го процентилю, але нижче 95-го процентиля або АТ> 120/80 мм рт.ст., і
Класи гіпертонії також узагальнені в таблиці 2.
Оскільки діастолічна гіпертензія у дітей рідко виділяється без супутньої систолічної гіпертензії, таблиці процентилів для систолічної АТ можна використовувати як єдиний інструмент скринінгу дитячої гіпертонії. Якщо після використання цих таблиць у дитини артеріальний тиск передує гіпертонії або гіпертонії, тоді необхідна повна оцінка, включаючи використання діастолічних кривих АТ.
Додатки 4 та 5 ілюструють значення систолічного артеріального тиску за віком, статтю та зростом. Слід зазначити, що значення талії, згадані в таблиці, є тими, які вимірюються у певному віці, в середині року. Найближча талія також використовується для інтерпретації артеріального тиску (9) .
Які дослідження слід направити дітям з діагнозом гіпертонія?
Рекомендовані дослідження різноманітні, від простих амбулаторних тестів до складних неінвазивних сканувань і, нарешті, до інвазивних тестів. Їх вибір продиктований анамнезом та об’єктивним клінічним обстеженням (1):
Ультрасонографія, моніторинг Холтера, а також інші тести (ангіографія, сцинтиграфія, комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс, огляд очного дна, полісомнографія та ін.) Можуть бути частиною оцінки дитячої гіпертензії для встановлення етіології або виявлення її ускладнень. Їх рекомендація виходить за рамки обов'язків сімейного лікаря, входячи в компетенцію мультидисциплінарної групи, в якій ці випадки зазвичай розслідуються (кардіолог, невролог, нефролог, пульмонолог тощо).
Як контролювати дітей, виявлених з високими значеннями АТ?
Підвищений артеріальний тиск у дитячому віці вважається фактором ризику гіпертонії у молодому дорослому віці. Істотну гіпертонію, особливо у дорослих, можна виявити у дітей та підлітків. Зазвичай він характеризується значеннями, які можуть бути включені до гіпертонії 1 стадії, часто пов’язані з позитивною сімейною історією серцево-судинних захворювань та надмірною вагою (2). З іншого боку, вторинна гіпертонія частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих. Таким чином, у будь-якої дитини з підвищеним артеріальним тиском слід враховувати можливість основної причини.
На рисунку 2 показаний алгоритм моніторингу дітей, які виявлені з гіпертонічною хворобою.
Замість висновків. повідомлення для дому
Вимірювання АТ є обов'язковим, рутинним жестом при клінічному обстеженні у віці старше 3 років. Сімейний лікар повинен бути оснащений відповідним обладнанням для вимірювання артеріального тиску та бути обізнаним з інтерпретацією отриманих значень. Виявлення підвищеного артеріального тиску у дітей вимагає подальших досліджень, оскільки в дитячому віці есенціальна гіпертонія зустрічається рідше, і найчастіше це гіпертонія, вторинна до основної патології. Високий кров'яний тиск є хронічним захворюванням, і його наявність у дітей обтяжена тривалими ускладненнями. Первинна оцінка повинна охоплювати як етіологічні, так і конкретні дослідження пошкодження органів-мішеней. Сімейний лікар та педіатр відіграють важливу роль у виявленні дитячої гіпертензії, дозволяючи застосовувати ранні терапевтичні втручання.