Визначення та відшкодування довгострокових захворювань - Ooreka

  • Два типи тривалої хвороби
  • Довгостроковий план хвороби: умови та права бенефіціара

відшкодування

Люди, які страждають від захворювань, що вимагають тривалого, регулярного та дорогого лікування, можуть подати заявку на план допомоги. довгострокові умови (ALD).

Цей план забезпечує 100% охоплення соціальним забезпеченням допомоги, яка вимагається умовою, та пропонує план компенсації за зупинки роботи, більш цікаві, ніж ті, що надаються людям, які не отримують допомоги від цього плану.

Збільште визначення, характеристики та вичерпний перелік кожного виду захворювання та деталі процедури, якої слід дотримуватися, щоб скористатися режимом ALD.

Два типи тривалої хвороби

Режим розрізняє 2 типи тривалих захворювань: умови, що звільняють, та умови, що не звільняють.

Умови звільнення

Пацієнтами, які можуть скористатися звільненням від доплати, є ті, хто має:

  • стан, внесений до списку (ALD 30); цей список є результатом статті D. 322-1 Кодексу соціального страхування, зміненої указом № 2004-1049 від 4 жовтня 2004 року, опублікованим в Офіційному віснику від 5 жовтня 2004 року, та № 2011-77 від 19 січня 2011 року Цей список включає, зокрема, інсульт, важку серцеву недостатність, розсіяний склероз, хворобу Альцгеймера або Паркінсона;
  • стан, що називається "поза списком" (ALD 31), тобто серйозна форма захворювання або форма, що розвивається або відключає форму важкої хвороби, яка не входить до списку ALD 30, що включає тривале лікування на передбачувану тривалість більше більше 6 місяців і особливо дорога терапія (приклади: хвороба Педжета, хронічні або рецидивуючі виразки з важким функціональним впливом). Цей перелік визначено статтею R. 322-6 Кодексу соціального страхування, створеною Декретом № 2008-1440 від 22 грудня 2008 року;
  • кілька захворювань (тоді ми говоримо про поліпатології), що призводять до інвалідизуючого патологічного стану (ALD 32), що вимагає постійного догляду протягом передбачуваної тривалості понад 6 місяців. Наприклад: 90-річна людина з поліартрозом з труднощами при ходьбі, нетриманням сечі та важким тремтінням.

Ця категорія захворювань регулюється статтею R. 322-6 Кодексу соціального забезпечення, створеною указом № 2008-1440 від 22 грудня 2008 року.

Добре знати: перелічені АЛД та численні умови визначені у статті D. 160-9 Кодексу соціального страхування.

Умови, що не звільняються

Вони визначені статтею L. 324-1 Кодексу соціального забезпечення. Вони вимагають переривання роботи або постійного догляду на передбачувану тривалість, що дорівнює або перевищує 6 місяців, але пацієнти, яких це постраждало, не отримують звільнення від доплати. Основними нелегкими АЛД є глаукома, остеоартроз, гіпотиреоз та епілепсія.

Довгостроковий план хвороби: умови та права бенефіціара

Лише пацієнти, чиї документи були прийняті, можуть скористатися режимом ALD. Залежно від типу наданого ALD, права бенефіціара будуть різними.

Процедура подання заявки

Щоб скористатися довгостроковим планом хвороби, медичну картотеку потрібно заповнити за допомогою лікуючого лікаря.

У цій медичній картці детально вказано:

  • проблеми зі здоров'ям, з якими стикається заявник;
  • періодична та дорога допомога, яка пов’язана з цією хворобою (протокол догляду, встановлений з лікуючим лікарем, узагальнює лікування, яке слід виконувати, додаткові обстеження, а також планові спостереження).

Декрет № 2016-1362 від 12 жовтня 2016 року передбачає, що за відсутності запиту від лікаря пацієнт може безпосередньо вимагати скористатися довгостроковим планом страхування після своєї медичної каси. Тоді служба медичного контролю може звернутися до лікаря пацієнта, щоб надіслати йому висновок щодо його прохання.

Добре знати: ця медична карта надсилається до каси первинного медичного страхування, до якої приєднаний заявник. Саме цей орган приймає рішення, надавати заявнику довгостроковий план хвороби чи ні. З 15 жовтня 2016 року служба медичного контролю повинна оприлюднити свою думку протягом 15 днів. За відсутності спостереження протягом 15 днів, думка вважається сприятливою.

Права бенефіціара

Залежно від того, звільняється наданий ALD чи ні, пацієнт, визнаний ALD, отримає більш-менш широкі права. На додаток до цього, ви повинні знати більше про це.Довгостроковий план захворювань дозволяє вам отримати повне покриття допомоги та компенсації за зупинки роботи.

Бенефіціари довгострокового плану хвороби отримують страхове покриття, безпосередньо пов’язане з тривалою хворобою, до 100% базового рівня соціального забезпечення.

Як результат, вони повністю звільнені від сплати абонентської плати (частина допомоги, як правило, несе страхувальник, який не отримує вигоди від ALD).

Пацієнти, визнані такими, що звільняють від ALD

Крім того, пацієнти, визнані такими, що звільняють від ALD, звільняються від фіксованого внеску в розмірі 24 євро, який замінює доплату за дії, ціна яких перевищує або дорівнює 120 євро, або мають коефіцієнт більше або дорівнює 60.

Довгостроковий план хвороби охоплює:

  • консультації;
  • медичні акти;
  • різні обстеження;
  • медичний транспорт за умов;
  • сестринський догляд;
  • ліки.

Добре знати: не покриваються перевищенням зборів ALD для самозайнятих медичних працівників, таких пристроїв, як милиці або брекети.

Що стосується компенсації за зупинку роботи, коли отримувач довгострокового плану недуг тимчасово не може працювати через свою хворобу, він отримує вигоду від:

  • добові протягом 3 років;
  • розмір якого дорівнює 50% від базової заробітної плати бенефіціара;
  • єдиний термін очікування 3 дні під час першої зупинки роботи; наступні зупинки роботи компенсуються з 1-го дня.

Добре знати: на відміну від добових, що виплачуються особі, яка не є бенефіціаром схеми ALD, ті, хто виплачується за ALD, звільняються від податку на прибуток.

Пацієнти, визнані такими, що не звільняються від ALD

У випадку необоротного АЛД, щоб мати змогу отримати вигоду від оптимального відшкодування витрат на медичну допомогу, пацієнту необхідно дотримуватися узгодженого шляху надання допомоги. Однак розробка протоколу лікування (який буде проводити лікуючий лікар) залишається важливою. Зокрема, це дозволяє пацієнтові, у разі тривалого лікарняного, отримувати добові протягом 3 років. Через цей час пацієнт автоматично переходить у статус інваліда. Крім того, у разі припинення роботи після невиключеного АЛД, лише на перше припинення роботи вплине період очікування протягом 3 років.

Занотовувати: у разі невиключеного довгострокового стану, витрати на відрядження, пов’язані із проведенням санаторно-курортного лікування, пов’язаного із цим станом, покриваються медичним страхуванням у розмірі 65% базового відшкодування соціального страхування. Те саме стосується транспортних та прожиткових витрат, пов’язаних з лікуванням.

Взаємні: ваш безкоштовний посібник для завантаження

У цьому посібнику ви знайдете спеціалізованих авторів:

  • Повне бачення розуміння теми
  • Важлива інформація про медичне страхування
  • Поради щодо вибору та управління вашими взаємними відносинами
Завантажте My Guide