Внутрішньочерепна декомпресія Медичні процедури

Основними патологічними процесами, спричиненими черепно-мозковою травмою, є: eмозкові крововиливи, підвищений внутрішньочерепний тиск, зменшення мозкового кровотоку, недостатнє надходження кисню, недостатні енергетичні ресурси та мозкова грижа через потиличну отвір. Ці процеси відбуваються при ряді неврологічних захворювань, в тому числі субараноїдні крововиливи, пухлини мозку, внутрішньомозкові крововиливи та інфаркт мозку. Однією з основних цілей лікування є переривання цього каскаду фундаментальних патологічних змін контроль набряку мозку та підтримання достатнього надходження крові та кисню для підтримки метаболічних потреб ураженої паренхіми мозку. Важливим є раннє втручання із застосуванням простих методів лікування, таких як введення кисню та внутрішньовенних рідин для корекції гіпоксії та гіпотонії. Після цього першого етапу реанімації нейрохірургу потрібно буде мінімізувати побічні ефекти набряку мозку.

процедури

Декомпресивна краніектомія або внутрішньочерепна декомпресія є найбільш часто застосовуваною нейрохірургічною терапією у цих пацієнтів.

Поняття анатомії

Внутрішньочерепна гіпертензія

Ускладнення гострої внутрішньочерепної гіпертензії
Може бути кровоносна система шляхом здавлення мозкових судин з настанням ішемії головного мозку або механічні (церебральні грижі). Церебральні грижі можуть бути:
- по отвору великого (потиличний гаруа): мигдалини мозочка виробляють здавлення цибулини, мозкових артерій та корінців спинномозкових нервів. Клінічно у пацієнта спостерігається потиличний головний біль, тортиколіс, серцевий ритм та вазомоторні розлади. Прогноз надзвичайно важкий.
- грижі на рівні тенторального розрізу: uncus гіпокампа вниз або іноді передню частку мозочка вгору, що призводить до здавлення сполучених мозкових артерій. Мідріаз виникатиме з боку зайнятості, порушення зору та скутість мозку.
- Грижі під стовбуром мозку мозолистого тіла або звивистих кінг. Вони не мають клінічного вираження.

Набряк мозку

Внутрішньочерепна декомпресія

Ускладненнями внутрішньочерепної декомпресії є: інфекція, грижа мозкової тканини по краях краніектомії, якщо вона недостатньо широка, розширення геморагічних зон у хворих з черепно-мозковою травмою, посттравматичною гідроцефалією, порушенням психічного стану, неврологічними наслідками (вогнищеві неврологічні ознаки та симптоми, вогнищеві судоми та судоми). генералізований посттрепанаційний синдром (запаморочення, нудота, блювота, дратівливість, головний біль, погіршення пам’яті, симптоми, що виникають через кілька місяців після операції) та резорбція кістки в частині черепа, яка була вирізана та повторно імплантована.

Хірургічна техніка

Існує кілька варіацій методики, за допомогою якої проводиться внутрішньочерепна декомпресія. Перш ніж виконувати процедуру, слід вирішити, чи включає набряк одну або обидві півкулі, місце патологічного процесу (лобове, скроневе, тім’яне, потиличне), розмір патологічної ділянки та пошкодження з боку твердої кишки (інтактна тверда мозкова оболонка, перфорована тверда мозкова оболонка тощо).

Нейрохірург вирішує, чи задіяні обидві півкулі, якщо набряк головного мозку дифузний, а серединну міжпівкульну борозни неможливо візуалізувати. В даний час показана двобічна краніектомія. Процедуру можна проводити кількома способами. Найпоширенішим є біфронтальна краніектомія, починаючи від підлоги передньої черепної ямки (в обхід лобової пазухи) до коронарного шва, розташованого ззаду, і до птеріона, розташованого збоку. Незважаючи на те, що частина кістки, що покриває верхній сагітальний синус, може залишитися на місці, часто переважно повністю видалити кістку та широкий U-подібний отвір твердої мозкової оболонки над верхньою сагітальною пазухою. Перев’язка та поділ синуса зменшують компресію.

У пацієнтів з черепно-мозковою травмою, набряк однієї півкулі і переміщення міжпівкульної борозенки в протилежну сторону одностороння краніектомія найкращий підхід. Цей метод також застосовується у пацієнтів з набряком мозку після ішемічного інсульту та субарахноїдального крововиливу.

Розмір краніектомії має вирішальне значення. Невеликі краніектомії збільшують ризик розвитку мозкових гриж з інфарктом вен та набряками на кісткових краях краніектомії. Ашофф визначав отриманий внутрішньочерепний обсяг, виходячи з розміру кранієктомії, тому в даний час вважається мінімальний діаметр 10 см краніектомії визначатиме приріст 50 мл внутрішньочерепного об’єму. Раніше краніектомії виконувались без розкриття твердої мозкової оболонки, але зараз розкриття твердої мозкової оболонки є обов’язковим для збільшення внутрішньочерепного об’єму та проведення декомпресії. Навіть якщо шкіру голови зашивають над хірургічним отвором твердої мозкової оболонки та встановлюють хірургічну губку, що поглинає Сургічел, втрати спинномозкової рідини мінімальні, після декомпресіїраніопластика з повним відновленням черепа.

Черепно-мозкові травми

Субарахноїдальний крововилив

Інсульт

Незважаючи на досягнення медицини у лікуванні та профілактиці ішемічного інсульту, все ще існує дуже велика кількість пацієнтів з інсультами через оклюзію великої внутрішньочерепної судини. Вони визначають злоякісний набряк мозку, швидко прогресуючий, що проявляється клінічним та візуалізаційним погіршенням стану пацієнта протягом 2-5 днів від дати ішемічного інсульту. Ефект маси, спричинений набряками, порушує інфузію, оксигенацію та метаболізм мозку і може призвести до рефрактерна внутрішньочерепна гіпертензія та транстенторіальна грижа мозку, що є основною причиною смерті у цих пацієнтів. Незважаючи на оптимальну лікувальну терапію та інтенсивну терапію, рівень смертності через набряк мозку, вторинний при консервативно вилікованих інфарктах головного мозку, залишається надзвичайно високим, досягаючи 70-80%. У тих, хто вижив, існує дуже високий ризик розвитку неврологічних наслідків.

У разі ішемічного інсульту, декомпресивна краніектомія має наслідком збільшення перфузії мозку, виживання та поліпшення неврологічного прогнозу. Це також зменшує обсяг інфаркту, особливо коли він проводиться дуже рано, відразу після виявлення оклюзії судин головного мозку. Сприятливі ефекти внутрішньочерепної декомпресії також пов'язані з тим, що вона сприяє розвитку колатерального кровообігу та зменшує набряк тканин, ці ефекти призводять до поліпшення оксигенації та енергетичного обміну в півтіні (все ще життєздатний, прилягаючи до деваскуляризованої зони, вторинної до ураженого мозку). Декомпресія знижує внутрішньочерепний тиск і збільшує рівень кисню, що надходить у паренхіму мозку.

Рівень летальності пацієнтів з ішемічним інсультом, у яких внутрішньочерепна декомпресія прийнята в якості терапевтичного методу, становить 20-30%, набагато нижче, ніж рівень летальності у пацієнтів, до яких застосовувалось лише консервативне медичне лікування. Однак ризик неврологічних наслідків після втручання однаковий.