Захист шлунка в реанімації
A Леон 1, C Лепузе 1, G Тіфін 2
1 відділення інтенсивної анестезії, 2 відділення гастроентерології,
Лікарня Роберта-Дебре, 2, вулиця Генераль-Кеніг, 51092 Реймський цедекс
ОСНОВНІ ТОЧКИ
Захист шлунку в реанімації виправдовується виникненням гастродуоденальних стресових крововиливів, виключно перфорацій.
Крововиливи та перфорації виникають внаслідок поверхневого та глибокого розширення ерозій або пептичних виразок, що виникають у пацієнтів групи ризику.
Патофізіологія базується на концепції, яка передбачає дисбаланс між стресовими факторами, першим з яких є гіперацидність шлунка та захисними факторами, першим з яких є внутрішньослизовий мікроциркуляторний стан шлунку, який зумовлює нейтралізацію кислотності бікарбонатами.
Своєчасне лікування всіх порушень кровообігу, оцінка системних та локорегіональних станів гемодинаміки, оптимізація терапевтичних заходів може пояснити зменшення частоти стресових гастродуоденальних крововиливів.
За відсутності доведеної гіперацидності шлунка, виявлення незалежних факторів ризику, таких як травма голови, механічна вентиляція легенів, наявність коагулопатії або поліорганної недостатності, є аргументом, що обґрунтовує здійснення відповідного захисту шлунку.
Показано, що інгібітори гістамінових рецепторів Н2 є ефективними у запобіганні гастродуоденальним крововиливам.
Сукральфат настільки ж ефективний, коли можна використовувати ентеральний шлях.
Рівень внутрішньолікарняних легеневих інфекцій шлункового походження нижчий, якщо порівнювати сукральфат з іншими ліками.
Омепразол не виявився ефективним при застосуванні для профілактики.
Наявність виразки, що кровоточить або не асоційована з інфекцією Helicobacter pylori, є показником комбінації омепразолу, амоксициліну та кларитроміцину.
ІСТОРІЯ-ВИЗНАЧЕННЯ
Стресову виразку слід визначати як виникнення ерозій або пептичних виразок, що виникають у пацієнтів із групи ризику та є наслідком патофізіологічних відхилень [22]. Однак слід диференціювати ерозії шлунка від стресових виразок. Дійсно, їх природна історія відрізняється [22] [23] [24]. Поверхневі геморагічні ерозії або ерозії слизової оболонки шлунка переважають на очному дні, зустрічаються у 70-90% пацієнтів, які потрапляють до реанімації та проходять з клінічним поліпшенням [25] [26]. Ці ураження можуть поширюватися на поверхню та глибину у клінічно нестабільних пацієнтів і породжувати вторинно крововиливи та виключно перфорацію [27] [28] .
За останні десять років частота стресових виразок, що спостерігається, значно зменшилась. Це було зроблено незалежно від профілактичних заходів і є результатом оптимізації медичного, харчового та хірургічного управління. Недавні дослідження показали, що найбільш вірогідною частотою є близько 5% пацієнтів, госпіталізованих у реанімацію [29] .
ФІЗІОЛОГІЯ ЗАХИСТУ ШЛУНКА
Що стосується слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, порівняно старі дослідження чітко показують, що у фізіологічному стані існує постійний баланс між захисними факторами та стресорами. Цей баланс може легко порушитися за певних умов і призвести до гострих виразок.
Гастродуоденальні стресові фактори
Гастродуоденальні захисні фактори
У шлунку захисними факторами є слиз, кровотік, секреторний стан, лужна секреція, ступінь непроникності слизової для іонів Н +, регуляція внутрішньоклітинного рН та швидкість клітинного відновлення. У дванадцятипалій кишці захисними факторами є слиз, кровотік, лужна секреція, внутрішньосвітлове буферування іонів Н +, ступінь непроникності слизової для іонів Н +, регуляція внутрішньоклітинного рН і швидкість відновлення клітинного. Існують дві основні концепції захисту слизової на гастродуоденальному рівні: зовнішній захист та внутрішній захист.
Зовнішній захист
Поняття зовнішнього захисту поділяється на внутрішньоепітеліальний захист, що включає утворення слизового гелю та поєднання з бікарбонатами, та постепітеліальний захист, пов’язаний із слизовим кровотоком, від якого залежить місцевий кислотно-лужний баланс.
Роль слизу: вона перешкоджає зворотному розсіянню іонів Н + і зменшує проникність бікарбонатів по відношенню до просвіту шлунка. Зазвичай між слизовою оболонкою та просвітом є градієнт рН приблизно 5. Цей градієнт порушується, наприклад, саліцилатами.
Роль кровотоку: він полягає не тільки в транспортуванні кисню, але і в усуненні іонів Н + і виведенні бікарбонатів на поверхню слизової. Ця роль добре продемонстрована у тварин [30]. Дійсно, наявність кислоти в контакті зі слизовою шлунка кролика збільшує слизовий кровотік, вимірюваний міченими мікросферами [31]. Введення судинозвужувального засобу пригнічує це збільшення слизового потоку та викликає виразку. Тому існує саморегуляція між шлунковим кровотоком та зворотним розсіюванням іонів Н +. Подібний механізм був продемонстрований на рівні дванадцятипалої кишки [31]. Під час шокових станів ці механізми піддаються ризику. У щурів реалізація стану геморагічного шоку та внутрішньошлунковий прийом HCl викликає у 100% тварин виразку. Одночасне введення судинорозширювального засобу запобігає появі виразок, як і прийом бікарбонатів у контакті зі слизовою оболонкою [32]. На рівні дванадцятипалої кишки толерантність слизової залежала б від потоку лужної секреції [33] .
Роль бікарбонатів: зазвичай секреція шлункової кислоти супроводжується рівномірним продукуванням бікарбонатів, які з’являються переважно у шлунковому венозному кровообігу. Кілька досліджень показали, що пригнічення секреції кислоти призводить до одночасного зменшення секреції бікарбонатів [34] [35]. Але парадоксально, але коли інгібується секреція кислоти, толерантність слизової оболонки шлунка змінюється порівняно з толерантністю слизової, стимульованої гістаміном [36]. Лужна секреція на шлунковому рівні була продемонстрована після відкриття інгібіторів Н2-рецепторів. Шлунок виділяє таку кількість бікарбонатів, яка становить близько 10% секреції кислоти і є бар'єром для слизу проти кислоти [37]. На рівні дванадцятипалої кишки бікарбонати надходять з двох джерел: лужний секрет слизового походження, з одного боку, жовчний та підшлунковий секрети, з іншого. Лужна секреція відіграє фундаментальну захисну роль проти кислотної агресії [38]. Біліарний та підшлунковий секрети збільшуються, як тільки кислотні секрети надходять у проксимальну кишку дванадцятипалої кишки та діють як буферна система [39] .
Власний захист
Концепція внутрішнього захисту, друга лінія захисту, залежить від трансепітеліальної проникності для іонів Н +, її корекції після агресії та регулювання внутрішньоклітинного рН.
Роль непроникності слизової оболонки: вона відіграє важливу роль у стійкості до агресії. Наявність жовчі в шлунку, серед яких саліцилати, збільшує зворотне розсіювання іонів Н + .
Роль внутрішньоклітинного регулювання рН: на рівні шлунка підтримка внутрішньоклітинного рН є важливим елементом для нормального функціонування клітини. Захисні механізми клітинного походження спрямовані на усунення кислотних метаболітів та управління внутрішньоклітинними іонними варіаціями, які можуть змінити функції та життєздатність клітин. На рівні парієтальних клітин зниження внутрішньоклітинного рН, як правило, компенсується підлуженням, яке залежить від внутрішньоклітинного контролю рН, що залежить від мембранних транспортерів. На рівні дванадцятипалої кишки ці механізми не ідентифіковані.
Роль ремонтних потужностей: вони зумовлюють розвиток ерозійного процесу. Експериментально у щурів повна реепітелізація відбувається протягом 60 хвилин після припинення агресії. Цей ремонт тим більше затримується, коли внутрішньопросвітній рН кислий [40] .
ФІЗІОПАТОЛОГІЯ ШЛУНКОВОГО НАПАДУ
Класично всі так звані стресові клінічні ситуації, що трапляються в реанімації, характеризуються збільшенням секреції кислоти. Однак лише у пацієнтів з важкими опіками та травмами голови характерним є збільшення секреції кислоти, спричиненої гастрином [41] [42]. У всіх інших ситуаціях збільшення секреції кислоти є змінним або непослідовним, і втручаються інші фактори, такі як ішемія, АТФ, жовчні солі, фактори, що змінюють цілісність епітеліальних клітин [43] [44]. .
Фактори мікроциркуляції
Шлунковий кровообіг відіграє центральну роль у підтримці цілісності шлунка. Усі захисні механізми залежать від стану мікроциркуляції шлунка для надходження кисню, енергетичних субстратів, підтримання відповідного кислотно-лужного середовища та виведення шкідливих речовин для слизової.
Гуморальні фактори
Інфекційні фактори
Роль Helicobacter pylori у виникненні стресових виразок та гастродуоденальних крововиливів, що відбуваються в реанімації, не продемонстрована. Коли діагностується активна виразка шлунка за допомогою ендоскопії, слід шукати хелікобактер пілорі, який можна продемонструвати шляхом патологічного дослідження біоптатів антрального та фундального відділів або біля ліжка пацієнта шляхом клостесу ® на біологічних біологічних дослідженнях антрального та фундального відділів. Більшість досліджень свідчать про те, що викорінення Helicobacter pylori може зіграти фундаментальну роль у загоєнні пептичної виразки та зменшити ризик кровотечі. Таким чином, лікування антибіотиками рекомендується пацієнтам із виразкою, що кровоточить [61] .
ХВОРИХ НА РИЗИК
Ураження слизової оболонки шлунково-дванадцятипалої кишки, пов’язані з пошкодженням слизової оболонки, з’являються у пацієнтів, які потрапляють в реанімацію, з 4 по 14 день після прийому [62]. Якщо частота уражень слизової гастродуоденальної зони, підтверджених ендоскопією, досягає 50-100% пацієнтів протягом 18-24 годин після надходження в реанімацію, ризик кровотечі при стресових виразках оцінюється в межах від 0 до 39% залежно від опублікованих серій [ 6] [19] [62]. Ці ураження виглядають або як прості поверхневі ерозії, або як глибокі виразки, які можуть перфоруватися. Здебільшого ці ендоскопічні ураження залишаються безсимптомними і ніколи не викликають крововиливів, болю або перфорації. Це дискретні виразки діаметром 5 мм або більше і глибиною 1 мм або більше, ураження шлунка або дванадцятипалої кишки або Діулафоя, які є результатом ерозії аберрантної підслизової судини без виразки. Вони є основною причиною значних клінічних кровотеч.
Накопичення кількох факторів ризику значно збільшує ризик кровотечі. Однак більшість досліджень не змогли продемонструвати взаємозв'язок між кількістю або вираженістю факторів ризику та частотою гастродуоденальних кровотеч. Однак на частоту більше впливає характер місцевості, що лежить внизу, зокрема наявність порушень кровообігу та/або дизоксиї та її лікування, ніж профілактика виразки. Таким чином, частота серйозних кровотеч становить від 0,6 до 3%, частота встановлених кровотеч - від 3% до 13% [64] [65] [66] .
ПРИНЦИПИ ЗАХИСТУ ШЛУНКА В РЕАКСАЦІЇ
Гемодинамічне лікування
Ішемія слизової оболонки шлунка, що швидко з’являється під час еволюції шокового стану, геморагічного, кардіогенного або септичного, ключовим фактором захисту шлунку в реанімації є відновлення стабільного гемодинамічного стану за рахунок збільшення об’єму, оксигенації, профілактики інфекції, знеболення, седації та нормотермія [67]. Ці заходи в значній мірі сприяли зменшенню частоти стресових виразкових крововиливів в реанімації. Крім того, моніторинг внутрішньошкірного шлункового рН (pHi) або слизово-артеріального градієнта CO 2 (Pr-aCO 2 Gap) дає можливість оцінити мікроциркуляторний вплив на слизову оболонку шлунка в нестабільних гемодинамічних ситуаціях, з одного боку [48] [ 49] [50] [68] [69] [70] [71] [72] [73], для оцінки та оптимізації методів і терапевтичних стратегій, реалізованих з іншого боку. РНі між 7,32 і 7,40 та/або розрив Pr-aCO 2 між 1 і 3 мм рт.ст. сумісні із задовільною кисневою кишковою оксигенацією в таких контекстах [8] [74] [75] .
Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну
Введення антагоністів Н2 підвищує рН шлунка залежно від дози і обмежує зворотне розсіювання іонів Н + вище рН 4; це зменшує секрецію та активність пепсину (табл. I). Клінічно не доведено різниці між різними блокаторами Н2, з одного боку; з іншого боку, пацієнтам інтенсивної терапії введення високих доз не гарантує підвищення рН> 4 [76]. У пацієнтів із шоком або у деяких пацієнтів на штучній вентиляції легенів наявність рН більше 4 ставить під сумнів ефективність та корисність профілактичного лікування [77]. За винятком пацієнтів із підвищеною кислотністю шлунка, таких як пацієнти з травмою голови, ці аргументи виступають на користь вимірювання рН шлунка при вступі перед наданням терапевтичного показання [78] [79] .