Запобігання передачі ВІЛ-статусу від матері до дитини та нові стратегії
Ця стаття була опублікована в Transcriptases # 143. Так, але народження з ВІЛ залишається серйозною реальністю, особливо в країнах, що розвиваються. Щодня більше 1200 дітей народжуються зараженими [...]
Ця стаття була опублікована в Transcriptases n ° 143.
Так, але народження з ВІЛ залишається серйозною реальністю, особливо в країнах, що розвиваються. Згідно з останньою доповіддю про стан епідемії ВІЛ Спільної програми ООН з ВІЛ/СНІДу (ЮНЕЙДС), опублікованою в грудні 2009 року, щодня більше 1200 дітей народжуються ВІЛ-інфекцією. число дітей, які живуть з ВІЛ, становить 2,1 мільйона. Хоча ця педіатрична епідемія ВІЛ є глобальною, перш за все є проблемою країн, що розвиваються. Дійсно, саме в Африці (90% випадків) і меншою мірою в Південній та Південно-Східній Азії (7% випадків) виявляється більшість дітей, народжених з ВІЛ-інфекцією.
Педіатрична епідемія ВІЛ, головним чином типу 1, в основному є результатом передачі вірусу від матері до дитини. Ця передача може відбуватися під час вагітності, під час перинатального періоду та під час годування груддю. У випадку з розвиненими країнами, де грудне вигодовування не рекомендується в контексті ВІЛ-інфекції, рівень передачі ВІЛ від матері до дитини, за відсутності будь-якого іншого втручання, становить близько 25%. У країнах, що розвиваються, де грудне вигодовування широко поширене і триває понад 18-24 місяців, рівень передачі ВІЛ перевищує 40% 1 Kourtis PA et al., “Передача ВІЛ-інфекції від матері до дитини: терміни та наслідки для профілактики”, Lancet Infect Dis, 2006, 6, 726-32. Вірусне навантаження, розширена імуносупресія та тривале годування груддю є трьома ключовими факторами передачі ВІЛ від матері до дитини.
Чуйне дослідження в службі PMTCT
З початку 90-х років дослідження були всюдисущими та реактивними, щоб, з одного боку, визначити стратегії зменшення передачі ВІЛ від матері до дитини, інформувати про формулювання політики ПМТК, а з іншого боку, оцінити їх реалізація. Випробування ACTG 076/ANRS 024 було початковим показником, який показав, що можливе зменшення передачі ВІЛ від матері до дитини. Вперше в 1994 р. Рандомізоване клінічне дослідження, яке оцінювало перинатальну профілактику одним антиретровірусним препаратом (АРВ), зидовудином, продемонструвало, за відсутності грудного вигодовування, скорочення передачі ВІЛ від матері до дитини на 67%. . Оцінена стратегія була негайно рекомендована для ПМТКТ у розвинених країнах.
Але в країнах, що розвиваються, це швидко визнали непридатним. Пошук адаптованих до цього контексту стратегій, проведений з 1995 по 2000 рік, виявив короткі або надкороткі перинатальні схеми антиретровірусних препаратів (АРВ), здатних зменшити вдвічі передачу ВІЛ від матері до дитини, незважаючи на грудне вигодовування. Однак збереження змістовного грудного вигодовування (протягом перших шести місяців) або тривалого грудного вигодовування понад 18 місяців практично зведе нанівець приріст перинатальних схем АРВ у зменшенні передачі ВІЛ від матері до дитини.
Посилилися дослідження, щоб з’ясувати, чи можливе штучне вигодовування немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, в Африці. В першу чергу було виміряно два результати, по-перше, зменшення ризику передачі ВІЛ від матері до дитини, а по-друге, поліпшення виживання дитини. Дуже швидко було встановлено, що штучне вигодовування не перевершує ексклюзивне грудне вигодовування для виживання немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. В контексті Африки, де домінують інфекційні та паразитарні хвороби, бідність та занепад медичних послуг, найкращим для виживання дитини, навіть народженої з ВІЛ, залишається те, що їй корисно. Тривале годування груддю до 12 місяців.
Ще однією проблемою було те, що перинатальні схеми ПМТКТ, використовуючи єдине АРВ, мали значний ризик мутацій резистентності як у матерів, так і у дітей. Тоді існував великий страх перед неефективністю потрійної терапії для матері та дитини з використанням молекул, включаючи ті, що використовуються в профілактичних схемах. Крім PMTCT, лікування та догляд за ВІЛ-інфікованими матерями та дітьми були скомпрометовані зростаючою стійкістю ВІЛ до перинатальних схем.
Для ВІЛ-інфікованих вагітних жінок, стадія інфекції яких не потребує лікування, дослідження, зосереджене на цих нових викликах, розробило нові стратегії ПМТКТ, які обмежують мутації стійкості до ВІЛ до АРВ. Після декількох подій нині профілактичні схеми для матері захищають весь період грудного вигодовування за допомогою комбінації трьох АРВ, розпочатих у другому триместрі вагітності. Для дітей схеми профілактики при експозиції з одним АРВ-препаратом демонструють майже еквівалентність профілактичним комбінаціям для матері при PMTCT 2 Mofenson ML, «Захист наступного покоління - усунення перинатальної інфекції ВІЛ-1», New Engl J Med, 2010, 362, 2316 -7. Цілі суперечки сьогодні полягають у тому, щоб збалансувати вартість та токсичність комбінацій АРВ у матерів, які не потребують лікування, із відносною складністю проведення педіатричної профілактики для вибору режиму, який підходить для кожної національної програми ПМТКТ. Загалом, спектр мутацій резистентності до ВІЛ, особливо у дітей, інфікованих грудним вигодовуванням, продовжує вимальовуватися.
Важка реалізація стратегій у країнах, що розвиваються
У розвинених країнах швидка відмова від грудного вигодовування, якісна акушерська допомога, профілактичне кесарів розтин, широкий доступ до потрійних методів лікування та використання стабільно вдосконалених схем АРВ-терапії з початку 2000-х років дозволили знизити рівень передачі від матері до дитини ВІЛ менше ніж 1,5%. На сьогоднішній день реальний шанс усунути передачу ВІЛ від матері до дитини існує в країнах Півночі. Це не так у країнах, що розвиваються, де величезні перешкоди перешкоджають нарощуванню національних програм ПМТКТ, завдяки чому показники передачі ВІЛ від матері до дитини все ще становлять близько 20%.
Другою перешкодою є, без сумніву, дилема щодо годування дитини, яка зазнала ВІЛ. Рекомендації щодо годування немовлят, народжених ВІЛ-позитивними матерями, були не зовсім однозначними. Їх застосування в країнах з обмеженими ресурсами з кожним роком стало невід’ємно складним. До 2000 року консенсус Unicef / ВООЗ/ЮНЕЙДС був щодо "необхідності заохочення штучного вигодовування немовлят, народжених від матерів, інфікованих ВІЛ, методами, адаптованими до їхньої індивідуальної ситуації". З 2003 р. «Жінкам, інфікованим ВІЛ, рекомендується альтернатива грудному вигодовуванню, якщо вони AFASS, тобто прийнятним, здійсненним, доступним, стійким і безпечним (...), інакше грудне вигодовування рекомендується в перші місяці життя ...» . Потім у 2006 р. ВООЗ рекомендувала "виключне вигодовування груддю в перші місяці життя (...), якщо критерії AFASS не перевірені". У цьому клубі більшість ВІЛ-позитивних матерів змішують грудне вигодовування, що є найгіршим з можливих заходів, щоб запобігти передачі ВІЛ від матері до дитини.
Ця лавина міжнародних рекомендацій, безсумнівно, відображала всю складність узгодження вимог ПМТКТ з імперативами виживання дитини, для яких грудне вигодовування є незнищенною опорою в країнах, що розвиваються.
ВООЗ наприкінці 2009 року видала нові рекомендації. Вони передбачають, що «матері, про яких відомо, що є ВІЛ-позитивними (і немовлята яких не заражені або мають невідомий ВІЛ-статус), повинні вигодовувати немовлят виключно протягом перших 6 місяців після пологів, потім вводити відповідні дієтичні добавки та продовжувати грудне вигодовування. життя дитини; (...) Лише після цього грудне вигодовування можна припинити лише тоді, коли дитина без грудного молока отримує адекватну та безпечну їжу їжу ... ". Зараз варіант ясний, що грудне вигодовування слід захищати в країнах, що розвиваються. Сама згадка про початкове замінне годування дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, більше не стоїть на порядку денному.
Зобов’язання, прийняті на 2010 рік на користь PMTCT
У 2005 році міжнародне співтовариство разом із усіма державами, що беруть участь у ПМТК, взяло на себе зобов'язання під час Форуму в Абуджі (Нігерія) щодо амбіційних цілей, які мають бути досягнуті в 2010 році, щодо загального доступу до профілактики та догляду, лікування та підтримки для матері та діти, які стикаються з поширенням епідемії ВІЛ. У вікні (див. Стор. 4) детально викладено взяті зобов’язання.
Основним очікуваним наслідком цих зобов'язань було зменшення частки дітей, які живуть з ВІЛ, удвічі. З цього часу залишалося рішучим кроком до ліквідації передачі ВІЛ від матері до дитини до 2015 року. Де ми знаходимось у цьому 2010 році? 3 Unicef / Onusida/OMS/UNFPA, “Діти та СНІД: четверта оцінка ситуації: 2009”, Нью-Йорк, Unicef, 2009
В Африці відсоток вагітних жінок, які мали доступ до тесту на ВІЛ, зріс з 6% у 2004 році до 28% у 2008 році. У Південній та Південно-Східній Азії такий же відсоток зріс з 3% у 2004 році до 12% у 2008 році. Все це далека від цілі у 80%, яка була встановлена для національних програм ПМТКТ у цих країнах. Звичайно, в Африці існує велика різниця. Хоча такі країни, як Намібія та Свазіленд вже досягли своїх цілей загального доступу, більшість країн, включаючи Анголу, Буркіна-Фасо та Ефіопію, все ще значно відстають від цілей. Хоча охоплення АРВ-профілактикою для запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини в 2008 році досягло 45% у всьому світі порівняно з 10% у 2004 році, це охоплення зросло з 2% у 2004 році до 16% у 2008 році в Південній Африці. Рівень ще гірший щодо охоплення АРВ-профілактикою дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями, який збільшився з менш ніж 2% у 2004 році до 10% у 2008 році. Доступ до профілактики котримоксазолом (8%) з ранньою діагностикою за допомогою ПЛР (4 McIntyre J, Lallemant M, “Запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини: чи перетворюємо ми науковий успіх на програмний провал?”, Curr Opin HIV AIDS, 2008, 3, 139-45 .
Нові рекомендації щодо прискорення ПМТКТ
Нещодавно дослідницькими групами в африканському контексті були зібрані нові програмні, клінічні випробування та дані когортного спостереження. Вони використали капітал ВООЗ для вироблення нових рекомендацій щодо прискорення реакції на дитячу епідемію ВІЛ 5 Всесвітня організація охорони здоров'я, "Швидкі рекомендації: антиретровірусні препарати для лікування вагітних жінок та профілактики ВІЛ-інфекції у дітей", Женева, ВООЗ, 2009 .
Вагітним і годуючим жінкам, які потребують лікування для власного здоров'я, ВООЗ рекомендує потрійну терапію, якщо кількість CD4 становить ≤ 350 клітин/мм3 або якщо стадія ВІЛ-інфекції запущена (стадія 3 або 4). Для вагітних або жінок, які годують груддю та не мають права на лікування АРВ, ВООЗ рекомендує вибрати два режими профілактики АРВ, як показано в таблиці.
Похід на боротьбу з дитячою епідемією ВІЛ
Нинішні амбіції полягають у ліквідації дитячої ВІЛ-інфекції у світі до 2015 року. Це, схоже, викликає більше заклинань, особливо коли ми проливаємо світло на складні імунологічні та вірусологічні механізми передачі ВІЛ від матері до дитини. Насправді усунення інфекції зумисними зусиллями зводить її до нуля в певному географічному районі. Ми не бачимо, як ми можемо туди потрапити в країнах, що розвиваються до 2015 року, де, не дивлячись на засоби, розвинені країни цього не роблять. Щороку там трапляються нові педіатричні випадки, пов’язані з передачею ВІЛ від матері до дитини. Епідеміологічна концепція боротьби з дитячою епідемією ВІЛ видається більш вагомою. Це відповідає зниженню захворюваності до такого рівня, що розглядати дитячу ВІЛ-інфекцію як проблему громадського здоров'я вже неможливо.
Цей контроль залишається можливим до 2015 року. Але це передбачає, що технічні та фінансові партнери, національні уряди, медичні працівники та представники громади мобілізують більше. Боротьба з дитячою епідемією ВІЛ вимагає більших інвестицій та більш ефективного управління, зокрема, ланцюга поставок. Здається, ситуація з випуском вхідних матеріалів ПМТК стала нормою у багатьох національних програмах. Нам потрібно більше розглянути питання демотивації медичних працівників у невдалій системі охорони здоров’я, більше делегування завдань, більше спілкування щодо здорової поведінки. Нам потрібна ще більша структурна та оперативна боротьба зі стигмою та дискримінацією та ще більша боротьба з бідністю.
Оперативні дослідження, які є пошуком знань щодо втручань, стратегій, інструментів, що можуть поліпшити охоплення, якість та ефективність використання програм, в яких проводяться дослідження, повинні знайти рішення проблем, що обмежують масштабну операціоналізацію стратегій, продемонстрованих як ефективний у клінічних випробуваннях.
Стратегічне дослідження повинно взяти за меру зростання мутацій резистентності до ВРІ до АРВ-препаратів, використовувати дані відомого зараз проходження АРВ-препаратів у грудне молоко для виявлення ще більш потужних та/або більш елегантних профілактичних варіантів. Мета - допомогти краще контролювати розповсюдження педіатричної епідемії ВІЛ та краще захищати грудне вигодовування у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, зберігаючи при цьому капітал АРВ-препаратів, доступний для матері та дітей, якщо вони потребують самостійного лікування здоров'я.
Три клінічні випробування, два з яких підтримуються Національним агентством з досліджень СНІДу та вірусного гепатиту, а саме випробування UMA ANRS 12200 та випробування Promise-PEP ANRS 12174, обіцяють у найближчі 3 - 5 років забезпечити найсучасніші профілактичні стратегії для впровадження контроль дитячої епідемії ВІЛ.
Тим часом слід зазначити, що PMTCT отримає величезний виграш від поєднання комбінованої профілактики, задуманої наприкінці 1990-х років, з сучасними досягненнями у всебічному лікуванні ВІЛ-інфекції. Для цього пріоритетом має стати активізація первинної профілактики ВІЛ-інфекції у майбутніх батьків та попередження ненавмисної вагітності. Якщо додати до цього кращого застосування нової стратегії PMTCT, заснованої на АРВ-профілактиці, яка виходить далеко за межі перинатального періоду, захищеного грудного вигодовування, а також привілейованого доступу до лікування пари матері-дитини, контроль епідемічної дитячої ВІЛ-інфекції до 2015 року в межах нашої досяжності.