Життєві цикли d; жінка та тютюн - Swiss Medical Review
резюме
Жінки, що палять, недооцінюють ризики куріння для свого здоров'я, особливо вплив антиестрогенних та токсичних ефектів тютюну на різних етапах їхнього життя як жінок.
Зокрема, можна згадати ризик безпліддя, пов’язаний з курінням, який зараз встановлений у жінок, або артеріальних та венозних тромботичних судин під час комбінації тютюну та протизаплідних таблеток. Багато патологій плода та плаценти пов’язані з курінням матері. У жінок у постменопаузі куріння асоціюється з підвищеним ризиком розвитку остеопорозу та серцево-судинної системи.
Лікар стоїть на передовій, щоб порадити курців та запропонувати їм допомогу та підтримку в тому, щоб кинути палити, адаптувавшись до їхньої ситуації.
Якщо загальна популяція відносно обізнана про серцево-судинний, легеневий та канцерогенний ризики, пов’язані з курінням, це інакше для конкретних жіночих ризиків. Із вибірки з 388 жінок, зайнятих у лікарні в США, лише 39% знали ризик викидня, 30% - ризик остеопорозу, 27% - ризик позаматкової вагітності, 22% - ризик безпліддя, 24% - ризик раку шийки матки та 17% ризик передчасної менопаузи, пов’язаної з тютюном. 1
Різні цикли життя жінки з наслідками куріння описані та обговорені в цій статті.
Менструальні цикли
На гормональному рівні тютюн надає гіпоестрогенну дію, сприяючи нерегулярним, ановуляторним та коротшим менструальним циклам (середнє скорочення на 2,6 дня). 2 Куріння, активне чи пасивне, також сприяє дисменореї. 3
Гормональна контрацепція
Поєднання естроген-гестагену та тютюну підвищує ризик тромботичних судинних аварій (артеріальних чи венозних), особливо у жінок старше 35 років, які сильно курять або використовують естроген-гестагени з високим рівнем естрогену. 4 Дані про ризик інсульту, однак, залишаються невизначеними. 5
Через підвищений печінковий кліренс комбінованих гормональних препаратів у курців частіше виникають періодичні кровотечі та менш ефективна контрацепція, ніж у некурящих. 6
Тому сучасна рекомендація настійно не рекомендує палити під час одночасного прийому гормональної контрацепції. Якщо відмова від куріння неможлива, і важливо призначити ліки на основі естрогену, тоді вибір повинен бути на рівні естроген-гестагену з низьким вмістом естрогену.
Родючість
У курців спостерігається зниження первинної та вторинної фертильності з тривалим часом до зачаття. За поточними даними, 13% випадків безпліддя пов’язані з курінням. 7 Беруть участь антиестрогенні ендокринні дії із зміною цервікального слизу, прямою токсичною дією на яєчник та змінами функції циліарних труб.
Вагітність
Епідеміологічні дані
У Швейцарії поширеність щоденних курців серед жінок репродуктивного віку (15-44 років) становить 20-25%. 8 У кантоні Во, за даними 1993 та 1994 років, 19,1% жінок повідомили, що палили під час вагітності. 9 Ці цифри, мабуть, недооцінені, оскільки вагітні жінки, як правило, не повідомляють і не недооцінюють вживання тютюну. 10
Продовження куріння під час вагітності міцно пов’язане з такими факторами: соціальна нерівність, високий паритет, безшлюбність, низький рівень доходу, історія депресії, некваліфікована робота, домашнє насильство, низька соціальна підтримка, партнер курця та страх набрати вагу. 11
Серед вагітних курців спостерігається відносно висока швидкість відмови від куріння, оскільки майже половина припиняє палити до або під час вагітності. 12 Однак приблизно дві третини жінок, які кинули палити під час вагітності, рецидивують протягом року після пологів. Жінки, які кидають палити під час вагітності, часто лише утримують тютюн, їх етап підготовки до змін не настільки просунутий, як у невагітних жінок, і їх більш зовнішні мотивації (соціальний тиск, здоров'я дитини). "Дитини", ніж внутрішні (особисті) здоров'я). Життя з курцем потроює ризик рецидиву після пологів, і 50-67% партнерів вагітних жінок, які палять, є курцями. Інші фактори, пов’язані з відновленням післяпологового куріння, - це не грудне вигодовування, стрес, відсутність сну та бажання схуднути. 10.13
Ускладнення вагітності та патології плода, пов’язані з тютюном
Тютюн сприяє збільшенню карбоксигемоглобіну та зменшенню плацентарного кровообігу. Прямий вплив нікотину та інших компонентів, таких як вуглеводні та важкі метали, шкодить плаценті та плоду.
Основними патологіями вагітності, пов’язаними з тютюном, є: 14 (таблиця 1)
* Позаматкова вагітність: тютюн є другим фактором ризику після інфекцій малого тазу, але до повноліття, спонтанних абортів, безпліддя та використання ВМС.
* Ретроплацентарна гематома і відшарування плаценти: захворюваність зростає приблизно в 1,5 рази і залежить від рівня карбоксигемоглобіну, віку та співвідношення.
* Передлежання плаценти: ризик подвоюється.
* Недоношеність (l 37 тижнів): куріння матері є фактором ризику, незалежним від інших факторів недоношеності. За даними швейцарського обсерваційного дослідження, куріння матері відповідає за 7% усіх передчасних пологів. 9
* Передчасний розрив оболонок: ризик подвоюється.
* Внутрішньоутробне уповільнення росту: частота внутрішньоутробного уповільнення росту становить 18%, якщо жінка курить протягом усієї вагітності, і зменшується, якщо вона кидає під час вагітності.
* Низька вага при народженні (l 2500 г): дефіцит ваги новонароджених мам, що палять, становить у середньому 200 г. У Швейцарії куріння матері відповідає за 22% всієї низької ваги при народженні. 9
* Мимовільний аборт: ризик в основному збільшується протягом третього триместру.
* Прееклампсія: ризик парадоксально зменшується при курінні, але механізм невідомий.
Пасивне куріння
При сильному впливі пасивного куріння спостерігається збільшення смертності плода (у два-три рази) та рівня передчасних пологів (у два рази). Вплив пасивного куріння, навіть помірне, уповільнює ріст плоду. 15
Нефармакологічні втручання для відмови від куріння
Недавній огляд Кокрана показує, що програми відмови від куріння (мотиваційні інтерв'ю, когнітивна поведінкова терапія, коротке втручання) під час вагітності збільшують показники відмови від куріння, зменшують кількість низької ваги при народженні та кількість передчасних пологів. 11 Отже, ці програми повинен пропонувати гінеколог або терапевт, якщо це можливо під час першого пренатального візиту, а потім під час спостереження за вагітністю. Їх слід продовжувати після пологів, щоб уникнути рецидивів, особливо при відновленні професійної діяльності. Втручання у відмову від куріння набагато ефективніше, коли вони виконуються на ранніх термінах вагітності, але користь від відмови є на будь-якому терміні вагітності або годування груддю.
Також слід проводити втручання з партнерами з паління, щоб захистити їхнє здоров’я та здоров’я майбутньої дитини (пасивне куріння) з додатковою метою полегшення відмови від вагітності та зменшення рецидивів після пологів.
Вагітні жінки, які продовжують палити під час вагітності, скоріше за все більше пристрасті до нікотину. Тому коротке втручання може бути недостатнім і необхідне інтенсивне управління. 16 Однак програми допомоги у відмові можуть викликати додаткові почуття провини, занепокоєння та стресу, особливо у жінок, які не можуть кинути палити, особливо якщо їх вагітність піддається високому ризику. Це може негативно позначитися на їх стосунках з родиною та опікунами. Тому жінки повинні бути звільнені від своєї провини та поінформовані про існування залежності, жертвою якої вони є, та про можливості допомоги у звільненні. Тому повідомлення слід адаптувати до сприйняття та переконань вагітних жінок на різних етапах вагітності (табл. 2). У зв’язку з цим зазначимо, що 80% жінок, які кидають палити під час вагітності, вважають, що куріння дуже небезпечне для їхньої дитини, порівняно з 30% тих, хто продовжує палити. 17
Фармакологічні втручання для відмови від куріння
Замінники нікотину (Таблиця 3)
Застосування замінників нікотину під час вагітності, мабуть, менш небезпечне для здоров'я майбутньої дитини та вагітної жінки, ніж продовження куріння, враховуючи безліч токсинів, що містяться в сигареті на додаток до нікотину. При застосуванні замінників нікотину доза та тривалість впливу нікотину нижчі (нікотинемія у два-три рази нижча, ніж при сигаретах). На сьогоднішній день, наскільки нам відомо, опубліковано лише одне рандомізоване контрольоване клінічне випробування нікотинових пластирів у вагітних. 18 Це не продемонструвало статистично значущої переваги заміни у вигляді пластирів при відмові від куріння порівняно з пластиром плацебо. Це може бути пов’язано з прискореним метаболізмом нікотину у вагітних. З іншого боку, ми заперечували проти вищої середньої ваги у новонароджених жінок в “активній” групі цього клінічного випробування (186 г).
Для багатьох органів медицини та реєстрації наркотиків (зокрема, американська FDA та французька консенсусна конференція) вагітність та годування груддю більше не розглядаються як протипоказання до заміщення нікотину. Міжнародний консенсус вважає, що замінники нікотину можуть бути призначені з медичної точки зору, але їх слід зарезервувати для пацієнтів, які не можуть кинути за допомогою нефармакологічних засобів (когнітивно-поведінкові методики) і коли вигоди від відмови від куріння перевищують ризики. Тому замість пластирів слід віддавати перевагу замінникам короткої дії (ясна, інгалятор, таблетки), загальна доза одержуваного нікотину менше, і акушерський розвиток слід регулярно контролювати. 19
Застосування бупропіону під час вагітності асоціюється з категорією ризику В. Оскільки його безпека та ефективність не доведені, введення бупропіону не рекомендується під час вагітності. 19
Годування молоком
Загалом курці годують грудьми своїх немовлят менше, ніж ті, хто не палить. Кілька факторів (соціально-економічний, фізіологічний) пояснюють цю знахідку. Наприклад, рівень пролактину нижчий у матерів, які палять, що сприяє зменшенню вироблення молока та скороченню періоду лактації. 20 Тим не менше матерів, які палять, слід заохочувати годувати грудьми.
Для відмови від куріння слід віддати перевагу немедикаментозним методам. У разі сильної нікотинової залежності слід розглянути і запропонувати замінники короткої дії у період після грудного вигодовування або не пізніше, ніж за чотири години до наступного грудного вигодовування. Бупропіон не рекомендується застосовувати під час годування груддю, оскільки відсутні дослідження безпеки. 19
Діти
Наслідки активного та пасивного куріння під час вагітності численні для майбутньої дитини, як і вплив пасивного куріння у дитини після народження. Тому важливо інформувати матерів, зокрема для того, щоб посилити їх мотивацію кинути палити в довгостроковій перспективі.
* Перинатальна смертність (викидні та смерті новонароджених): ризик майже вдвічі більше; відмова від куріння до шістнадцятого тижня вагітності може зменшити дитячу смертність (за всіма причинами) на 20% протягом першого року життя. 21
* Синдром раптової дитячої смерті: ризик збільшується в два-три рази, незалежно від ваги при народженні. Важко розрізнити пренатальну та постнатальну експозицію. Близько п'ятої смерті від синдрому раптової дитячої смерті пояснюється курінням матері. 22
* Дихальна система: Внутрішньоутробне вплив куріння впливає на дихальну систему та контроль вентиляції плода, що в подальшому спричиняє порушення дихальної функції у дітей. 23 Вплив пасиву у дітей збільшує кількість захворювань верхніх та нижніх дихальних шляхів (бронхіт, астма, пневмонія, отит) на 20–80%. Також збільшується ризик розвитку респіраторних симптомів (хрипів, кашлю). 24
* Розвиток мозку: огляд різних досліджень не дозволяє зробити висновок, чи впливає куріння під час вагітності на когнітивний розвиток дитини або її поведінку. Зниження когнітивних здібностей невелике і може бути пов’язане з незрозумілими факторами. 25 Однак деякі дослідження припускають, що вплив плоду на тютюн під час вагітності матиме опосередковані наслідки для розвитку мозку, що може спричинити помірні інтелектуальні дефіцити та порушення навчання та поведінки. 26
* Пороки розвитку: тютюн збільшує ризик (за загальним визнанням і, на щастя, низький за абсолютною величиною) специфічних вроджених вад розвитку, таких як розщеплення піднебіння, краніосиностоз та вади розвитку кінцівок та пальців. 27
* Дитяче ожиріння: куріння матері під час вагітності може збільшити поширеність ожиріння та надмірної ваги у дітей. 28 Гіпотеза “економного фенотипу” стверджує, що раннє опромінення плода при недостатньому харчуванні призведе до постійних змін в обміні інсуліну та розподілі жиру в організмі, що потенційно може призвести до ожиріння та стійкості дітей до інсуліну. 29
* Вживання тютюну в підлітковому віці: Куріння на пізніх термінах вагітності може мати незалежний вплив на куріння дітей у підлітковому віці. Наприклад, дочки матерів, які палили під час вагітності, у чотири рази частіше курять у підлітковому віці, ніж дочки матерів, які не палять і не палять, але які утримались під час вагітності. Вплив куріння матері також зіграє свою роль на поведінку дитини, у якої буде більша ймовірність куріння в підлітковому віці, якщо його мати курила в дитинстві. 31
* Плодючість чоловічих та жіночих нащадків: Чоловіки, матері яких палили під час вагітності, мали б меншу щільність сперми, ніж чоловіки від некурящих матерів. 32 Також зменшиться родючість дівчат, які ще внутрішньоутробно потрапляють під паління матері.
Менопауза
Менопауза настає в середньому на один-чотири роки раніше, оскільки тютюн прискорює виснаження фолікулярних яєчників і викликає антиестрогенний ефект. 33 Симптоми менопаузи, такі як припливи, частіше описуються курцями. 34
Підвищений ризик розвитку остеопорозу у курців особливо пов’язаний із ранньою менопаузою та посиленою секрецією андрогенів надниркових залоз. Тому щільність кісток нижча у курців у постменопаузі, і ризик переломів стегна збільшується.
Куріння може протидіяти остеопротективному ефекту заміщення гормону, оскільки його терапевтична ефективність знижується (підвищений печінковий кліренс). 34 Трансдермальне введення гормонозамінника дозволяє уникнути ефекту первинного проходження печінки, тому його слід пропонувати жінкам, які продовжують палити. 35
Висновок
Куріння має значний вплив протягом усього життя жінок. Лікар повинен це повною мірою усвідомлювати, щоб належним чином інформувати пацієнтів на різних етапах їх життя (початок прийому оральної контрацепції, вагітність, менопауза) та пропонувати їм допомогу, слухання та підтримку, адаптовану до їх ситуації та мотиваційного етапу зупинки.