Журнал охорони здоров’я сечовипускальної системи після гістеректомії у жінок
Гістеректомія є широко пропонованою процедурою при легких показаннях, таких як менометрорагія (кровотеча з матки), міома, постменопаузальна кровотеча або опущення матки. У США із 600 000 втручань, що проводяться на рік, 90% з них є з доброякісних причин. Ця процедура викликає нетримання сечі майже у 10% пацієнтів.
Пам'ятайте, що поширеність стресового нетримання сечі серед жінок у промислово розвинутих країнах становить близько 40%, що суттєво впливає на якість життя та психологічний добробут жінок.
Нагадування про основні показання до гістеректомії
Значна міома матки,
Надмірна маткова кровотеча,
Сильне опущення матки (спуск матки у піхву),
Гінекологічний рак (рак матки, шийки матки, яєчників, придатків, верхньої частини піхви, тазових або клубових лімфатичних вузлів тощо)
Різні типи гістеректомії
Видалення матки (гістеректомія) може здійснюватися кількома способами:
- під лапароскопією доброякісних пухлин (під загальним наркозом, рубець 2 сантиметри на рівні пупка),
- через піхву, коли матка є легкодоступною, часто у випадку випадіння матки (спинальна анестезія, уникаючи загальної анестезії),
- вагінально за допомогою лапароскопії (ті ж переваги, що і вагінальний шлях),
- лапаротомією у разі сумнівів щодо характеру ураження або якщо два інших шляхи неможливі або ризиковані.
У деяких випадках можливо залишити шийку матки (субтотальна гістеректомія), яка має ту перевагу, що не пошкоджує підвісні елементи тазових органів (сечовий міхур, пряма кишка) та уникає випадіння. Крім того, таким чином зберігається статева діяльність пацієнта.
Видалення яєчників (трубка + яєчник = апендикс) + шийки матки буде проводитися лише у пацієнтів у постменопаузі або тоді, коли діагностована допоміжна патологія (тотальна гістеректомія з неконсервативною аднексектомією).
Ø радикальна гістеректомія рекомендується у разі інвазивного гінекологічного раку (тотальна гістеректомія + видалення верхньої частини піхви та тазових лімфатичних вузлів).
Нетримання сечі, поширене ускладнення гістеректомії: Гістеректомія є дуже поширеною процедурою, і в США на неї страждають майже 50% жінок старше 60 років. Серйозні ранні ускладнення вражають 10% пацієнтів.
Ø Одним із ускладнень, пізніше, є виникнення нетримання сечі.
- Нетримання сечі - частіше ускладнення радикальної гістеректомії.
- З літератури видно, що ризик нетримання сечі після гістеректомії збільшується на 60% у жінок старше 60 років.
- Ризик, схоже, обмежений тотальною гістеректомією, субтотальною гістеректомією, що стосується іннервації навколо шийки матки.
- Нетримання може не з’являтися протягом декількох років після хірургічної травми. Здавалося б, відбувається прогресивний процес пошкодження іннервації тазового дна.
Який тип нетримання спостерігається після операцій на малому тазу у жінок ?
Стресове нетримання часто зустрічається після операції на органі малого тазу.
Тиск у животі різко підвищується під час нападу кашлю, чхання або фізичних вправ, впливаючи на сфінктер сечового міхура. Останній, ослаблений, особливо у разі дефіциту тазового дна, в кінцевому підсумку поступається місцем і спричиняє витікання сечі.
Ці витоки сечі зумовлені травмою:
М'язи тазового дна,
Сфінктер сечового міхура,
Нерви, які контролюють функціонування сечового міхура.
У людей, які переживають особливий стрес або занепокоєння, можна невідкладно спостерігати нетримання, і цей стан може також сприяти розвитку нетримання або посилювати його. У цих пацієнтів спочатку надто часта потреба у сечовипусканні. Вони відчувають найменше напруження в сечовому міхурі і як тільки сечовий міхур наповнюється, напруга стає нестерпним. Пацієнти відчувають нагальну потребу в сечовипусканні, коли сечовий міхур не переповнений. Психологічний компонент досить легко ідентифікувати:
Ø зацікавлені люди “забувають” про своє нестриманість, коли вони займаються завданням, яке їх захоплює (заповнення календаря недійсності часто дає можливість виявити таку поведінку).
Під час яких хірургічних ускладнень ці витоки сечі стають частішими ?
· Гістеректомія може спричинити пошкодження сфінктера сечового міхура або уретри та вплинути на нормальне функціонування м’язів тазу або навіть сфінктерів або нервів, що забезпечують ці м’язи, що призведе до стресового нетримання сечі. Нетримання сечі також може бути наслідком слабкості поперечно-смугастого сфінктера після операції. Рекомендуються сеанси тазової промежини для зміцнення тазового дна та/або медикаментозне лікування інгібіторами зворотного захоплення серотонінергічних речовин для зміцнення поперечно-смугастого сфінктера.
· Коли під час гістеректомії видаляють яєчники, кількість гормонів, що циркулюють у крові, різко падає. Після цього типу хірургічного втручання жінки, які не перебувають у менопаузі, стають менопаузальними, це називається «хірургічним» менопаузою. .
Це має наслідки для трофічності вульвовагінальних слизових оболонок, появи припливів у жінок в менопаузі і може в довгостроковій перспективі брати участь у ослабленні тазового м’язового дна. Заміна гормону або місцеве лікування, якщо це не протипоказано, або рекомендується реабілітація тазової промежини.
Відразу після операції через кілька днів можуть з’явитися труднощі із сечовипусканням (затримка сечі), що іноді вимагає початку медикаментозного лікування або навіть встановлення сечового катетера.
На відстані від операції іноді може статися рецидив пролапсу та нетримання сечі. Пролапс, що означає спуск органу вниз. Коли матку видаляють, інші органи, такі як кишечник і сечовий міхур, можуть опускатися вниз і викликати проблеми із запорами та/або нетриманням сечі.
Суспензія Колпо використовується для лікування стресового нетримання сечі у жінок. Який би шлях ви не вибрали, можливі збої, і після операції може знову з’явитися витік сечі.
Свищі сечового міхура можуть виникати між органами малого тазу, що спричиняє повне нетримання сечі:
- У міхурово-вагінальних норицях аномальний шлях з'єднує сечовий міхур з піхвою. Ці нориці зазвичай є вторинними для гістеректомії або лікування пролапсу. Під час операції сталося поранення сечового міхура, але воно залишилось невпізнаним. Після процедури через піхву з’являються витоки сечі з печінням при сечовипусканні або терміновою потребою. Лікування в основному базується на хірургічному втручанні.
- У уретеровагінальних свищах після гістеректомії утворився аномальний шлях між сечоводом і піхвою. Ці нориці спричиняють постійне витікання сечі через піхву із затримкою сечовипускання. Їх лікування переважно хірургічне шляхом реімплантації сечоводу в сечовий міхур з антирефлюксним процесом, що запобігає підведенню сечі до нирки.
- При міхурово-маткових свищах аномальний шлях з'єднує сечовий міхур і матку. Вони проявляються появою крові в сечі під час дії правил або витіканням вагінальної сечі. Деякі лікарі рекомендуватимуть гормональне лікування в поєднанні з дренажем сечового міхура, тоді як інші віддадуть перевагу хірургічному лікуванню, щоб зашити фістулу.
Зараз систематична гістеректомія ставиться під сумнів, зокрема через її ускладнення, включаючи нетримання сечі, іноді пізно.
Протягом кількох років у Франції його показники значно зменшились, ще більш суттєво після генералізації протезів через вагіну. У той же час паліативні методи лікування, показані під час початку медикаментозного лікування, вправами на тазові м’язи або хірургічним лікуванням нетримання, досягли значного прогресу. Сьогодні існує цілий ряд високоефективних засобів захисту (наприклад, TENA Lady), пристосованих до масштабів витоків та до кожної ситуації, які дозволяють відновити відчуття безпеки та якості життя пацієнтів.
Автор: Доктор Ламія Фурні Уродинамічна консультація Відділення гострої геріатрії лікарня Антуана-Беклера, Кламар (AP-HP)