Звичайна видача
1. Визначення:
Пологи - це вигнання додатків плода: плаценти, канатика та оболонок після народження.
Це третя і остання фаза пологів.
Він починається відразу після народження дитини і розвивається в 3 етапи:
- відшарування плаценти,
- доставка плаценти,
Зазвичай ця фаза триває від 15 до 20 хвилин.
- спонтанна НД: де плацента та придатки плода повністю витісняються простим ефектом добровільних та мимовільних зусиль матері,
- природний DN: де доставлений, мігруючи у піхву, витягується простими зовнішніми маневрами третьої людини.
Під час цієї фази існує значний ризик кровотечі. Необхідний ретельний моніторинг усіх пацієнтів.
2. Фізіологія:
1) Фаза відриву:
Відрив готується шляхом втягування матки і викликаний скороченням матки.
● Підготовча фаза: втягнення матки - пасивне явище; це збільшує товщину стінок матки, за винятком рівня зони введення плаценти, яка залишається тонкою. Це призводить до фізіологічної обструкції плаценти; цей ущільнюється, складається, розтягуючи ворсинки крампона, які прикріплюють його до децидуї, розщеплення якої таким чином готується.
Під час цієї фази виникають скорочувальні хвилі, які не сприймаються пологами.
Цей час відповідає фазі клінічної ремісії.
● Сама відшарування: саме скорочення матки, активне явище, є основною причиною.
Скорочення матки збільшується в інтенсивності через 10 - 15 хвилин: це клінічна фаза відновлення скоротливості.
Скорочення викликає розщеплення децидуї при з’єднанні компактних і губчастих ділянок, відкриваючи венозні пазухи і складаючи фізіологічний HRP, що, в свою чергу, допомагає вдосконалити відшарування.
На цьому закінчена, витончена м’язова тім’яна зона зникла, тіло матки всюди має однакову товщину.
2) Фаза вигнання:
Під впливом скорочень матки, а потім під власною вагою плацента потрапляє в нижній сегмент, який розгортається, піднімаючи тіло матки.
Мембрани, загнані по черзі, відриваються, обертаючись, як рукавичка.
Потім міграція продовжується до піхви та вульвового отвору. 2 режими вислання:
- Режим Боделок: плацента спочатку представляється вульві на обличчі плода.
Нормальна висока або вставка фундалу.
- Режим Дункана: плацента подається спочатку до вульви материнської сторони. Розщеплення плаценти супроводжується ковзною міграцією вздовж стінки матки.
Бічна вставка, в положенні ± превія.
3) Гемостаз:
Це забезпечується:
- втягнення матки: це можливо лише після повної евакуації матки: м’язові волокна плексиформного шару подрібнюють проривні судини матки і згинають їх («живі лігатури»).
- згортання крові: блокує розкриття венозних пазух матки.
3. Клінічне дослідження:
1) Клінічна фаза ремісії:
Після народження дитини почуття благополуччя замінює період сутичок. Ця фаза триває в середньому від 10 до 15 хвилин.
- Огляд: куляста матка, видно через розслаблену черевну стінку, у вигляді маси з верхівкою біля пупка.
Зазвичай матковий кровотік малий або зовсім відсутні.
- Пальпація: вона тверда і має найбільший поперечний діаметр приблизно 12 см.
Очікування є правилом у цей період.
Ця фаза використовується для догляду за новонародженим.
Однак слід ретельно спостерігати за матір’ю на предмет післяпологових крововиливів, що можливо в будь-який час.
2) Фаза міграції плаценти:
Скорочення матки з’являються знову.
До вульви надходить невелика кількість крові, що відповідає частковій евакуації PRH.
- Огляд: матка піднялася: вона вимірює приблизно 25 см над лобковим симфізом на 9 см поперечно. Отже, його дно знаходиться в надпупковій ситуації, охоче латерально відхиляється: цей підйом відображає розгортання нижнього сегмента шляхом проходження пологів, вигнаних з матки.
- Пальпація живота: виявляється тверда довгаста маса з довгою вертикальною віссю.
Відшарування плаценти проводиться, якщо:
. спостерігається подовження частини канатика, розташованої поза статевих шляхів,
. рука, яка пригнічує живіт безпосередньо над лобком і штовхає тіло матки вгору-вниз, канатик не йде вгору у піхву.
Коли плацента потрапляє у піхву, очне дно матки знову опускається нижче пупка; матка втягується і утворює над лобком тверду грудку (яку називають «глобусом безпеки»).
Плацента відшаровується, коли канатик не підходить до тиску в животі
3) Фаза вигнання плаценти:
- Мимовільні пологи: діагноз відшарування плаценти забезпечений, за відсутності будь-яких патологічних проявів можна чекати пасивного прогресування пологів поза статевими шляхами. Цей прогрес повільний і може зайняти кілька годин.
Прийнято просити жінку пришвидшити це за допомогою певних поміркованих зусиль із вигнання. Як правило, при другому чи третьому зусиллі плацента з’являється біля вульви - синювата маса першого обличчя плода (режим В), сира маса першого материнського обличчя (режим D). Її збирають у лоток, який ми подбали про те, щоб розмістити нижче рівня жіночого сидіння, щоб витяг останніх оболонок міг здійснюватися лише вагою доставлених.
- Природні пологи: це включає супроводжуючу дитину в активному режимі.
Якщо діагноз відшарування плаценти забезпечений, матка буде використовуватися як поршень, що оглядає нижній сегмент для вигнання пологів із статевих шляхів.
Після пологів злегка сочиться кров. Матка утворює тверду, добре втягнуту глобус (безпечна глобус).
Кількість крові, втраченої під час пологів, становить в середньому 300 мл. За оцінками, воно є фізіологічним, якщо воно не перевищує 500 мл.
Максимальний час очікування доставки, якщо немає кровотечі, становить 30 хвилин. Крім цього, необхідно провести штучну доставку.
4. Що робити:
Вона повинна бути обережною. Багато нещасних випадків зумовлені лише занадто великою поспіхом або відсутністю асептики.
1) Під час доставки:
в) Природна доставка:
У ньому беруть участь народжуюча особа в активному режимі.
- Необхідно дотримуватися фази клінічної ремісії: протягом цього періоду очікування ми задовольняємося моніторингом загального стану (пульс, артеріальний тиск) та місцевого стану, забезпечуючи при цьому, щоб пологи не кровоточили.
- Ми втручаємось лише в 3 фазу: коли відшарована плацента знаходиться у піхві: ліва рука ельмазує очне дно плоскою; вона спочатку розміщує матку назад у її поздовжній осі, виправляє її фізіологічне перекручення, потім чинить помірний тиск зверху вниз ⇒ плацента таким чином відсувається назад до отвору вульви.
Права рука захоплює канатик не для того, щоб справити тягу, а щоб направити вихід плаценти на вісь статевих шляхів.
Як тільки плацента пройшла вульву, вона сама падає.
Ліва рука, розташована рівно над лобком, випрямляє нижній сегмент, рухаючись вгору на дні дна матки: ця дія допомагає від’єднати оболонки, що вислизають із вульви.
Запобігти розриву мембран можна за допомогою посилення їх твердості за допомогою скручувальних рухів ("плетіння" поставлених).
Потім ліва рука виражає матку, щоб звільнити її від крові, яка вона все ще може міститися.
Масажуйте матку, щоб допомогти втягненню.
- Нарешті, вводять окситоцин (окситоцин) в/м або повільно в/в (5 або 10 МО) та/або прискорюють інфузію (5 МО/500 куб.см SGI).
Перед ін’єкцією окситоцину переконайтесь, що плацента закінчена.
b) Спрямована (або допоміжна) доставка:
Його мета: скоротити термін пологів лікарськими засобами, посилюючи скорочення матки та обмежуючи крововтрату.
Введення окситоцину відразу після народження дитини (останньої дитини у разі багатоплідної вагітності) і до вигнання плаценти дозволяє пришвидшити відшарування плаценти, полегшити її вигнання та запобігти ГЕС.
Потім, після затискання та перерізання канатика, доставіть плаценту, здійснюючи контрольоване витягування канатика (під час скорочення, виконуючи надлобковий зворотний тиск за допомогою черевної руки). Неконтрольоване витягнення канатика (тобто проводиться поза скороченням і без зворотного тиску) протипоказане, оскільки може призвести до розривів плаценти з подальшим утриманням уламків із ризиком кровотечі та інфікування.
Нарешті закінчіть масажем матки, щоб сприяти її втягуванню.
Показання: обставини, коли ризик кровотечі здається високим або коли потрібно виграти час:
- акушерські ураження статевих шляхів, що вимагає швидкого відновлення,
- після використання ß-міметиків,
- кровотеча в анамнезі під час пологів та мультипаритетність,
Можна використовувати 2 окситоки:
- Синтоцинон ® (окситоцин) (синтетичний окситоцин): ІМ або повільний в/в (5 або 10 МО) при звільненні головки плода або як тільки головка виходить (казенна частина).
- Метергін ® (метилергобазин) лише в ІМ: під час звільнення плечей; дозування становить 1 ампулу по 1 мл (0,20 мг).
Метергін ® протипоказаний внутрішньовенно та внутрішньоміометріально (враховуючи побічні ефекти).
2) Після видачі:
в) Розгляд питання:
Він повинен бути систематичним і негайним.
Завжди оглядайте плаценту, щоб перевірити, чи завершено вигнання. Матка не втягується належним чином, якщо вона не порожня.
Затримка сміття рано чи пізно призводить до кровотечі та/або зараження.
- Дослідження перетинчастого мішка:
Розгорніть сумку, вставивши руку, шукаючи судину, яка раптово зупинилася, і припускаючи наявність аномального сім’ядолі, що залишився в матці, або сльозу, що передбачає утримання мембран. Якщо є сумніви, може знадобитися ревізія матки.
- Огляд материнської сторони плаценти:
Сім'ядолі яскраво-червоні, регулярні. Будь-яке порушення або обмороження або пригнічення ділянки, або глибокий виріз, який не з’єднується при з’єднанні сім’ядоль, повинен викликати підозру щодо часткового утримання плаценти та призвести до ревізії матки.
б) Моніторинг пологів:
Він спрямований на виявлення ранніх ускладнень пологів (геморагічний ++).
Після вульво-промежинного туалету: контроль цілісності промежини та розміщення стерильної прокладки, пологи можна подовжити.
За нею не менше 2 годин у робочій кімнаті:
- загальний стан, пульс матері та артеріальний тиск контролюватимуться кожні 15 хвилин протягом однієї години, а потім кожні 30 хвилин протягом однієї години,
- потрібно бути уважним до дрібних функціональних ознак, що сповіщають про вторинний шок: аномальна спрага, озноб, тривога.
Ізольоване прискорення пульсу спонукає шукати крововилив, який може тривати довгий час без наслідків артеріального тиску, перш ніж викликати різке падіння (існує компенсаційний період).
У породіллі часто спостерігається озноб після пологів; вони пов’язані з виснаженням м’язів та відносно низькою температурою, але це може бути минущою бактеріємією, якщо пологи проходили в гарячковому контексті.
- стан статевих шляхів оцінюється за наявністю, підтримкою та якістю глобуса безпеки Пінарда: після евакуації пологів втягнута матка утворює твердий, надлобковий, підніжковий клубок висотою менше 20 см.
Будь-яке збільшення цих розмірів свідчить про внутрішньоутробне внутрішньоутробне крововилив з атонією.
Будь-яке значне крововилив із вульви після пологів має призвести до стереотипного підходу:
● Розвідка зверху вниз, включаючи:
- перевірка шийки матки та вагінальних блудників під клапанами,
- перевірка піхви.
● Одночасно: моніторинг гемодинаміки (пульс, T.A), можливо оцінка надзвичайних ситуацій (гематокрит, манія) та корекція цих елементів.
РОЛЬ МЕДСЕСТРИ ПІД ЧАС ПІСЛЯ ДОСТАВКИ
Плацента буде зібрана під час пологів у стерильний лоток. Іноді його направляють до гістологічної або бактеріологічної лабораторії (стерильний пакет), не забуваючи вказати ім’я жінки та правильно заповнити запит на обстеження.
Найчастіше, після того, як його обстежують супроводжуюча дитину або акушерка, зважують, його зберігають у холодильнику або викидають, залежно від звичок служби.
За рецептом медсестра вводить ампулу Метергіну, щоб забезпечити хорошу ретракцію матки, фактор гемостазу.
Перевіривши відсутність кровотечі з вульви або лише невелику кількість звичайної кровотечі, медсестра продовжує промивати вульву стерильною водою з антисептичною рідиною або без неї. Якщо є епізіотомія, вона застосує меркурохром після очищення рубця. Вона покладе стерильну прокладку на вульву.
Потім медсестра міняє забруднену постільну білизну та матраци. Потім вона звільняє ноги матері від стремен, рухаючись повільно, одна за одною (ризик раптової зміни об’єму кровообігу) і обережно розтягуючи їх на столі пологів.
Зрештою вона переодягає сорочку і накриває матір ковдрою: у цей час справді часто спостерігається нервова реакція з ознобом і тремором, і медсестра повинна заспокоїти маму, яка часто хвилюється.
Медсестра перевіряє, чи можлива інфузія все ще проходить добре і чи немає аномальних набряків шкіри.
Медсестра вимірює артеріальний тиск і пульс, записані на листку пологів.
Незалежно від того, залишають матір у робочій кімнаті чи забирають її до своєї кімнати, залежно від звичок служби, роль медсестри є основоположною у суворому моніторингу, який мати повинна мати протягом годин після пологів.
Дійсно, існує великий ризик вторинного крововиливу. Це крововилив завжди підлий і підступний, часто буває дуже серйозним. Тільки постійний моніторинг з боку медсестри зможе виявити таку кровотечу.
Важливо пам’ятати дві концепції: матковий крововилив спочатку кровоточить в матці і набрякає згустками, перш ніж з’явитися у вульві; стан важкої анемії внаслідок значної крововтрати може, таким чином, підступно вступати, не маючи значних виділень з вульви.
Тому нагляд, який здійснює медсестра, повинен бути постійним і охоплювати:
- приплив крові до вульви (оскільки також може бути кровотеча через нерозпізнану вагінальну травму),
- особливо об’єм матки та її консистенція, що виражає матку рукою: захисний шар повинен утворювати твердий кульку розміром з невелику диню і не повинно виходити великих згустків; будь-яке рясне вигнання згустків свідчить про внутрішньоутробне крововилив і, отже, слід негайно повідомити про це родича,
- фації, загальний вигляд, поведінка жінки: відчуття холоду, туги.
- пульс і Т.А., звичайно.
У робочій кімнаті медсестра підготує кімнату та ліжко до наступних пологів, перевірить правильність роботи апаратів, зокрема: подачу кисню, всмоктування, блок анестезії, електронний пристрій контролю.