Звіт про статус целіакії - Swiss Medical Review
резюме
Вступ/епідеміологія
Целіакія (CD) - це хронічне імуномедіаторне захворювання, вторинне після прийому глютену, а точніше гліадину, яке розвивається у генетично схильних осіб. 1,2 Використовується кілька інших назв, таких як целіакія, непереносимість глютену, нетропічна спру або глютенова ентеропатія. Розвиток нових методів діагностики, а також плеоморфний характер CD роблять оцінку його поширеності невизначеною. Таким чином, початкова поширеність 1/4000 нещодавно була переглянута вгору, щоб досягти рівня між 1/100 і 1/250. 1 Як і у випадку інших запальних захворювань органів травлення, поширеність CD, хоча і зростає, має менше значення у країнах, що розвиваються. Незалежно від того, чи є це педіатричне чи доросле населення, CD може вражати всі вікові групи. 3 Середній вік клінічного початку, однак, оцінюється в 45 років, а загальний показник діагнозів у пацієнтів віком старше 65 років постійно зростає. 4
Патогенез
Целіакія знаходиться на перехресті між аутоімунітетом та генетичним розладом. Це аномальна імунна реакція на пептиди в глютені. Глютен - це запас білка, що міститься в пшениці, ячмені та житі. На етапах перетравлення клейковина фрагментується на пептиди різного розміру, які всі мають імуногенний потенціал. Гліадин - це один із пептидів у глютені, які переживають стадії травлення та мають здатність проходити через травний епітелій та стимулювати основну імунну систему. Спорідненість до гліадину значно підвищується завдяки біохімічним змінам, спричиненим тканинною трансглутаміназою типу 2 (tTG2) (рис. 1). 5
Патогенез целіакії
Клінічна
Виклад та час до клінічного початку різноманітні. Імунологічна сероконверсія, необхідна для розвитку симптомів, може проявитися в будь-якому віці, і тривалість процесу варіюється. 6 Класична форма спостерігається в основному у педіатричного населення у місяці після введення глютенової дієти, і, як правило, вона має синдром мальабсорбції, стеаторею, розтягнення живота, втрату ваги, затримку росту, дратівливість чи апатію. Однак ця презентація рідко спостерігається у нетипових формах. Останні виявляються в подальшому житті і характеризуються більш тонкими шлунково-кишковими симптомами, такими як просте здуття живота. Можливо, виявляється безліч симптомів позатравного травлення (табл. 1). Тому слід шукати CD, коли симптоми сумісні, у популяціях групи ризику зі спадковою історією або супутніми патологіями, зокрема аутоімунними 7 (таблиця 2), відповідно до критеріїв ESPGHAN 8 (Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування ).
Незлоякісні позатравні прояви
Хвороби, пов’язані з целіакією
Діагноз роздратованого кишечника або непереносимості їжі не слід ставити, поки не виключено наявність CD. Дійсно, мовчазні та приховані форми мають не дуже специфічну семіологію, що ускладнює їх діагностику. Мовчазна форма визначається як випадкове відкриття серології або гістології, сумісної з CD, у безсимптомних пацієнтів. Латентна форма характеризується або розвитком CD у осіб з раніше нормальними біопсіями/серологіями, або навпаки, постійним/тимчасовим зникненням CD, незважаючи на звичайний раціон. 9
Основними ускладненнями CD, що побоюються, є виразковий ієюноілеїт, колагенова спру та рак (Т-лімфоми, пов'язані з ентеропатіями (EATL) та аденокарциномами).
Діагностичний
В даний час безліч серологічних досліджень регулярно проводяться діагностичними лабораторіями і є великою допомогою для скринінгу на целіакію. Серед них ми повинні зберігати в основному антиендомізієві антитіла (EMA), тканинні антитрансглутаміназні (tTG) антитіла класу IgA або IgG та деаміновані гліадинові пептидні (DGP) антитіла класу IgA або IgG. .
Мета-аналіз 10 показує, що тест на антитіла класу IgA проти tTG - це тест, який пропонує найкращі діагностичні показники у симптоматичних осіб з низькою вірогідністю тесту на целіакію (табл. 3). В якості скринінгового тесту рекомендується тестування на IgA проти tTG. Оскільки 2% пацієнтів з целіакією мають селективний дефіцит IgA, рекомендується систематично робити кількісне вимірювання загального IgA, щоб мати змогу правильно інтерпретувати негативний результат щодо антитіл до tTG або анти-DGP класу IgA. У цій ситуації слід розглянути аналіз антитіл IgG проти tTG.
Ефективність антитіл до DGP та анти-tTG IgA при діагностиці або виключенні целіакії
З огляду на низьку чутливість (від 67 до 83%) антитіл проти tTG у педіатричних популяціях (діти 11,12). З іншого боку, використання серологічних препаратів типу IgA є неоптимальним до досягнення віку трьох років через відносно низький загальний рівень IgA. Незважаючи на те, що тестування на антитіла класу IgG антигендомізію було описано як найкращий підхід13, недавнє дослідження демонструє, що поєднання тестування на антитіла класу IgA проти tTG та антитіла класу IgG анти-DGP дає найкращі діагностичні показники з чутливістю 84% і специфічність 100% .14
На додаток до свого значення при скринінгу, антитіла проти tTG мають значну корисність при спостереженні пацієнта, оскільки їх титр знижується після початку безглютенової дієти. Це стосується лише антитіл типу IgA, оскільки антитіла IgG проти tTG зберігаються, незважаючи на добре керовану дієту.
Генетична сприйнятливість до целіакії визначається головним чином у локусі HLA-DQ, причому> 90% хворих на целіакію експресують молекули HLA, кодовані генами HLA-DQ2 або DQ8. Однак експресія гена DQ2 виявляється приблизно у 30% здорової популяції, тоді як поширеність целіакії становить приблизно 1%. Ці цифри демонструють, що алелі HLA-DQ2/8 необхідні, але недостатні для розвитку патології. Пошук наявності цих алелів методом типізації HLA-DQ дає результат з хорошим негативним прогнозним значенням близько 95%, але поганим позитивним прогнозним значенням (36-53%). Таким чином, за наявності викликаючої гістології, але негативної серології, генотипування HLA-DQ може бути корисним для виключення діагнозу.
Виконання біоптатів кишечника для підтвердження CD рекомендується, якщо людина стикається з позитивною серологією, 16 навіть якщо деякі дослідження та експерти вважають достатнім для встановлення діагнозу на основі серології (анти-tTG> 100 Од/мл або> 10 x верхня межа) та типізація HLA у пацієнтів із симптомами. 8,17 Оскільки ураження кишечника може бути географічним, для підвищення діагностичної чутливості рекомендується проводити багаторазові біопсії тонкої кишки із залученням цибулини. 18 Ендоскопічний вигляд часто є нормальним, і гістологічний аналіз, заснований на класифікації Марша (Рисунок 2), є важливим. Тест на повторне введення глютену не є необхідним для діагностики CD, але його слід розглянути, якщо є сумніви у початковому діагнозі, у пацієнтів віком> 5 років або поза статевим дозріванням, а також після проведення аналізів HLA та гістологічних досліджень. 18
Гістопатологічна оцінка целіакії
Лікування
Продукти, що містять глютен, та основи дієти