Алерген Celiacia Алергія алергії

вступ

Целіакія - це чутлива до глютену ентеропатія, яка раніше також була відома як “рідна спру”. Це імунологічно опосередковане хронічне захворювання слизової оболонки тонкого кишечника. Тригерами є глютенові пептиди (розчинна у спирті фракція клейковини, так звані гліадини), що містяться в злаках (пшениця, жито, ячмінь та спельта) та пов’язаних з ними проламінах, які використовуються у генетично схильних людей Викликають прояв целіакії. Поширеність піддається великим географічним коливанням. У Німеччині це близько 1: 500, причому жінки страждають більше, ніж чоловіки. У той же час передбачається, що діагностується лише близько 10-20% постраждалих (так зване явище айсберга).

алергія

Диференціальна діагностика

  • Нецеліакійна непереносимість глютену: відсутність продукування антитіл до глютамінази IgA (так звана чутливість до глютену без целіакії, без харчової алергії), наприклад, атаксія глютену, міопатія, синдром подразненого кишечника
  • Харчова алергія на пшеницю або інші види зерна (тип I - наприклад, пшеничне борошно, клейковина, гліадин (наприклад, омега-5 гліадин), замінник глютену, наприклад, люпинове борошно, кукурудза)
  • Симптоми живота, викликані фруктанами; Харчові продукти на основі пшениці містять фруктозу, оліго- або полісахариди, які не засвоюються, осмотично активні і можуть викликати симптоми подразненого кишечника
  • Заростання бактерій у тонкому кишечнику, що призводить до посиленого розмноження бактерій після прийому всередину, може призвести до абдомінальних симптомів після прийому зерна. Заростання бактерій тонкої кишки може бути пов'язане з непереносимістю простих (наприклад, фруктози) та складних вуглеводів (наприклад, крохмалю, фруктозних полімерів)
  • Іноді термін чутливість до глютену використовують для тих пацієнтів, які не мають антитіл до TG-IgA із симптомами, подібними до целіакії

клініка

Целіакія вже давно розглядається як дитячий синдром з типовим поєднанням симптомів діареї, жирного стільця, порушення всмоктування та відсутності процвітання. Однак останніми роками у більшості дорослих та літніх людей діагностували целіакію, клінічний спектр проявів розширився і клінічна картина змінилася. Вважається, що лише близько 10–40% постраждалих мають типові симптоми. Сьогодні більше половини хворих страждають атиповими симптомами, такими як анемія, дефіцит заліза без анемії, біль у животі, психічні симптоми, такі як перепади настрою, зміни шкіри, остеопороз або втрата апетиту та затримка росту. Герпетифорний дерматит Дюрінга, депресія, чутлива до глютену атаксія або викидні розвиваються рідше

Градієнтні форми

    Класичний перебіг целіакії з типовими симптомами: D.класичні симптоми полягають у діареї, втраті ваги, порушеннях всмоктування, переважно в грудному або молодшому віці (від першого до п’ятирічного віку), часто пов’язаних із недостатнім процвітанням, затримкою росту та ендокринними порушеннями. Цей тип прогресування спостерігається рідше із збільшенням віку.

Атипова целіакія з оліго- або односимптомним перебігом: Близько 40% постраждалих (дорослі) взагалі не мають шлунково-кишкових симптомів. Важливими позакишковими проявами є

  • Анемія (дефіцит заліза)
  • остеопороз
  • хронічне підвищення рівня трансаміназ
  • атрофічний почервонілий язик
  • артрит
  • психічні та неврологічні розлади (депресивний епізод)
  • хронічна втома

Еритема, бляшки та герпетиформні пухирці Dermatitis herpetiformis Duhring, деякі з яких плутають із шкірними ураженнями харчової алергії, виникають як позакишкові симптоми приблизно у 5–10% всіх хворих на целіакію. Їх вицвітання виявляються особливо на розгинальних сторонах кінцівок.

Безсимптомний перебіг целіакії (так звана мовчазна або мовчазна целіакія): Говорять про безсимптомну целіакію, якщо результат антитіл позитивний, позитивність HLA-DQ2 та/або DQ8 та патологічну біопсію тонкої кишки без симптомів захворювання

Латентна форма целіакії: На момент обстеження тут виявляються безсимптомні пацієнти або лише мінімальні симптоми захворювання тонкої кишки. Однак, на відміну від перерахованого вище безсимптомного або мовчазного (мовчазного) перебігу целіакії, анамнез вказує на те, що маніфестальна целіакія існувала в минулому (диференціальний діагноз: інше захворювання), який у подальшому перебігу свого прояву захворювання із типовим HLA-DQ2 або -Позитивність DQ8 (очевидно) відступила

Потенційна целіакія: Потенційна целіакія діагностується у пацієнтів із позитивним тестом на антитіла та типовим сузір’ям HLA, якщо доступна нормальна біопсія тонкої кишки. Незважаючи на нормальну гістологію, пацієнти можуть бути безсимптомними або олігосимптомними і не завжди розвивати гістологічно виявлену целіакію протягом тривалого періоду, але зазвичай вони реагують на безглютенову дієту

Терапевтично-рефрактерні форми целіакії: Терапевтично рефрактерні форми захворювання зустрічаються насамперед при класичному та атиповому перебігу целіакії, де, незважаючи на позитивну серологію та, як правило, також характерну гістологію, захворювання неможливо адекватно вирішити за допомогою безглютенової дієти. Лише дуже рідко хвороба навіть прогресує, незважаючи на дієту зі збільшенням запальної активності, утворенням субепітеліальних смуг колагену під кишковим епітелієм (колагенова целіакія) та збільшенням мальабсорбції

Ранній початок целіакії, серонегативний перебіг або потенційний диференційний діагноз: Ранній або серонегативний перебіг передбачається у пацієнтів, у яких є типові симптоми целіакії та які швидко реагують на безглютенову дієту. Однак серологія цього варіанту все ще може бути негативною, оскільки процес захворювання розпочався лише на короткий час (наприклад, прояв після вірусної або бактеріальної інфекції)

Діагностика

На додаток до детального анамнезу використовуються лабораторні дослідження (серологія та діагностика HLA), трансабдомінальне УЗД, ендоскопія та гістологія. ЯЗагалом, для підтвердження діагнозу для більшості пацієнтів буде використана серологія ТГ та/або гістологічна класифікація (золотий стандарт) за критеріями Марша.

Важливо, щоб анамнез показав, чи людина вже уникала пшениці або клейковини самостійно чи обмежила їх. Це сильно впливає на чутливість доступних тестів. Тому Німецьке товариство целіакії (DGZ) рекомендує піддавати дії принаймні 20 г клейковини (від двох до чотирьох скибочок хліба на день) принаймні протягом місяця, щоб позитивно визначити клінічну картину. Якщо цей рівень споживання не буде досягнутий, існує ризик хибнонегативних результатів; у незрозумілих випадках може знадобитися стандартизоване навантаження клейковини.

Відповідно до критеріїв Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN), наступне

  • серологічна діагностика (сьогодні в першу чергу тест на ТГ з найвищою чутливістю та специфічністю) та/або
  • гістологічне підтвердження діагнозу
  • необхідна ремісія при безглютеновій дієті
Через наявність більш специфічних серологічних методів для виявлення індукованих антитілами до целіакії потреба в ендоскопії з гістологічним підтвердженням діагнозу стає все більш критичною у різних групах захворювань (діти 2 роки, дорослі; симптоматичні - безсимптомні пацієнти, антитіла до ТГ позитивні чи негативні тощо). допитаний. Через вартість ендоскопії та гістології, а також порівняно високу інвазивність (особливо у дітей), необхідність біопсії для діагностики целіакії не позбавлена ​​суперечок. Тому процедура частково відрізняється між дітьми та дорослими, оскільки, особливо в останній віковій групі, зростаючий ризик злоякісних утворень впливає на необхідність проведення ендоскопічних профілактичних оглядів із збільшенням віку.

Відповідні серологічні тести є визначення антитіл IgA проти:

  • Тканинна трансглутаміназа (антитіла до антитіл до трансглутамінази типу 2 "IgA, антитіла IgA проти TG2; аутоантиген антиендомізіальних антитіл)
  • Ендомізіум (антитіла до ендомізію IgA, IgA до ЕМА)
  • Гліадин (антитіла проти дезамінованих пептидів гліадину (DGP))

З антитілами до TG2 IgA, які застосовуються переважно, первинна чутливість та специфічність 95–98% досягається у імунокомпетентних осіб IgA, якщо достатнє споживання глютену та збільшення титру антитіл щонайменше у два-три рази вище норми та відсутність інших супутніх захворювань існувати. Однак, оскільки на практиці ситуація часто відхиляється від вищезазначеної ситуації, і можуть також виникати неправильно низькі титри анти-ТГ (наприклад, вірусна інфекція, імуносупресія), визначення анти-ТГ "IgA необхідно для підвищення чутливості та специфічності -Рекомендовані антитіла, а також EMA-IgA.

Така ж рекомендація щодо діагностики антитіл застосовується також у тому випадку, якщо ендоскопічно-гістологічне (випадково) розлад гістології тонкої кишки з ознаками класифікації Марша було виявлено у осіб без типових симптомів. Однак тут слід зазначити, що всі стадії Марша від збільшення інтраепітеліальних лімфоцитів до повної атрофії ворсинок можуть бути також спричинені іншими захворюваннями (наприклад, шлунково-кишкові алергії, аутоімунна ентеропатія, інфекції, наприклад, лямбліями лямблій та Одержувачі алогенних трансплантацій стовбурових клітин) і мають негативну серологію антитіл проти TG2-IgA, антитіл EMA-IgA або DGP-IgG [1, 3, 20, 24, 26, 27].

При проведенні серології принципово важливо враховувати статус IgA пацієнта, оскільки вищезазначені тести на антитіла на основі IgA можуть бути негативними у разі дефіциту IgA (5–10% хворих на целіакію). У таких випадках слід застосовувати ті самі тести на антитіла на основі IgG (табл. 3), хоча вони не настільки чутливі та специфічні, як на основі IgA.

Визначення класу HLA для діагностики целіакії має місце лише після згаданої діагностики антитіл із використанням антитіл TG2 та/або EMA. Це пояснюється тим, що це не потрібно в типових клінічних умовах, при позитивній серології та гістології, а лише у випадках неясної серології чи гістології. Генетичне тестування на HLA-DQ2 або -DQ8 корисно, якщо гістологія тонкої кишки є нормальною у разі позитивних або прикордонних знахідок щодо антитіл, оскільки майже всі пацієнти з целіакією позитивні щодо одного з цих двох маркерів HLA. Навіть при негативному серологічному дослідженні целіакії на основі IgA та/або IgG, типізація HLA може надати цінну інформацію щодо питання, чи є взагалі схильність.

Ендоскопія та гістологія (критерії Марша)

Ендоскопічне дослідження, насамперед за допомогою езофагогастродуоденоскопії, у поєднанні з біопсією тонкої кишки, разом із перерахованими вище серологічними критеріями, формує золотий стандарт діагностики у дорослих. Біопсії оцінюють за критеріями Марша (збільшення інтраепітеліальних лімфоцитів (> 40/100 епітеліальних клітин), гіперплазія крипт та атрофія ворсин (часткова, субтотальна, повна)

Після діагностики целіакії можна використовувати ультразвук, а також інші неінвазивні дихальні тести (наприклад, D-ксилозу або 13C-сорбітол) для подальшого моніторингу

Елімінаційна дієта

Дієта без глютену для діагностики целіакії повинна проводитися принаймні 2 тижні, оскільки заяви про зменшення раніше існуючих скарг (розповсюдження, втрата ваги, неможливість процвітати) можна робити лише після цього періоду.

терапія

Глютен можна знайти в таких зернах:

  • пшениця
  • жито
  • ячмінь
  • овес
  • Зелені ядра
  • Пишеться
  • Тритикале та інші похідні пшениці

Наступні продукти не містять глютену, якщо вони не перероблені:

Вибір їжі при непереносимості глютену