ARFID - Клінічно характерний розлад обмеження їжі -
резюме
Вступ
Порушення харчування та прийому їжі становлять великий розділ у 5-му виданні діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (DSM-5). 1 Включено нові розлади та внесено зміни до деяких розладів харчової поведінки (АРС), про які вже говорилося в попередніх виданнях. Публікація МКБ-11, Міжнародної класифікації хвороб Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), все ще очікується, але все свідчить про те, що її класифікація розладів харчування та споживання їжі буде, імовірно, більш схожою на класифікацію DSM-5, ніж це було в минулому.
Серед нових розладів, доданих до цієї глави DSM-5, є обмеження або уникнення прийому їжі, більш відоме своєю англійською абревіатурою ARFID (Avoidant and Restrictive Food Intake Disorder), абревіатура, яку ми будемо використовувати в цій статті . Діагноз ARFID був включений після консенсусу, що симптоми обмеження або уникнення прийому їжі можуть виникати в різному віці, що на відміну від діагнозу розладу харчування у немовляти та маленької дитини, визначеного в DSM-IV, останній з яких рідко використовується і мало підтримується в літературі. 2
Які діагностичні критерії для арфіду ?
ARFID визначається як порушення в харчуванні або харчуванні, для якого наступними критеріями DSM-5 є:
Порушення прийому їжі або їжі, що проявляється як стійка нездатність задовольнити відповідні харчові та/або енергетичні потреби, пов’язана з одним (або кількома) з наступного:
Значна втрата ваги (або неможливість досягти очікуваної ваги, або зниження кривої росту у дітей).
Значний дефіцит харчування.
Потреба в ентеральному харчуванні з допомогою зонду або пероральних харчових добавок.
Виражене порушення психосоціального функціонування.
Порушення нічим не краще пояснюється відсутністю доступної їжі або прийнятою в культурі практикою.
Харчова поведінка не відбувається виключно під час нервової анорексії (нервова анорексія), булімії (нервової булімії), немає аргументів на користь порушення зображення тіла (сприйняття ваги або форми).
Розлад харчової поведінки не пов’язаний із супутнім медичним станом або не найкраще пояснюється іншим психічним розладом. Коли розлад харчової поведінки виникає в контексті іншого розладу або стану, тяжкість розлади харчової поведінки перевищує те, що зазвичай спостерігається в цій обстановці, і сама по собі вимагає розгляду.
Щоб проілюструвати типи симптомів, які зазвичай виявляються у людей з ARFID, DSM пропонує різні приклади у своєму посібнику:
Явна відсутність інтересу до їжі чи їжі.
Уникання на основі сенсорних характеристик їжі, що характеризується вибірковою їжею; сенсорні відрази до їжі; кваліфікація "дуже вибагливий людок" та/або харчова неофобія.
Побоювання з приводу неприємних наслідків, пов’язаних з прийомом їжі, що характеризується тривожною/фобічною реакцією, яка впливає на споживання їжі.
Нещодавно було запропоновано розглядати ці клінічні презентації розмірно, а не категорично, тобто вони можуть співіснувати. 3
Епідеміологія
Оцінка
Диференціальна діагностика між arfid та іншими TCA
Диференціальний діагноз між ARFID та нервовою анорексією може бути важким, особливо в умовах нервової анорексії без сильного страху набрати вагу та у дітей. Однак, на відміну від анорексії, ARFID характеризується відсутністю турбот щодо іміджу тіла та страхом набрати вагу. Крім того, уникання їжі, як правило, не пов’язане з вмістом калорій. Слід також зазначити, що пацієнти з ARFID, як правило, молодші 8,9,15 і частіше чоловіки 7,8,15, ніж пацієнти з нервовою анорексією, але вони часто мають ІМТ настільки низький, як останні. 9
Супутні захворювання
Клінічна практика показує, що ARFID часто асоціюється зі значними супутніми захворюваннями, як фізичними, так і психіатричними. Стосовно соматичних розладів, шлунково-кишкові розлади, такі як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, хвороба Крона, виразковий коліт, целіакія, харчова непереносимість та алергія, можуть проявлятися одночасно з ARFID. Одне дослідження показало вищі показники соматичної супутньої захворюваності у дітей з ARFID, ніж у інших ТЦА (55% випадків). 8
Серед психічних розладів найпоширенішими супутніми захворюваннями є тривожні розлади (особливо для клінічної картини з занепокоєнням аверсивних наслідків) та розлади аутистичного спектра (де ми в основному знаходимо презентації з чутливою чутливістю). Наприклад, два дослідження, що вивчають особливості дітей та підлітків з ARFID, повідомляють про значні показники тривожних розладів, особливо генералізованого тривожного розладу, які виявляються у 17,5-28,6% цих дітей або підлітків.
Нагадуємо, як зазначено в діагностичних критеріях, якщо розлад харчової поведінки та прийом їжі, в даному випадку ARFID, супроводжується захворюванням чи іншим психічним розладом, останній може бути використаний як діагноз лише у разі тяжкості їжі Порушення перевищує те, яке зазвичай пов'язане з медичним/психічним розладом, і вимагає додаткової клінічної уваги.
Лікування
Незважаючи на той факт, що жодне рандомізоване дослідження не оцінювало доступні методи лікування ARFID, в даний час оцінюється ефективність різних методів лікування, будь то для нових методів лікування, заснованих на когнітивно-поведінковому підході (CBT -AR) 16, як це було для наших двох клінічні віньєтки або для лікування, яке вже доступне (наприклад, сімейна терапія). Зверніть увагу, що будь-яке лікування дитини або підлітка ARFID вимагатиме мультидисциплінарного підходу (включаючи принаймні психіатричний, психологічний, педіатричний та дієтичний підхід), участь батьків та деякі форми поведінкових принципів (включаючи, зокрема, вплив методів та позитивне підкріплення). Були запропоновані деякі фармакологічні втручання, наприклад, ципрогептадин. 17
Клінічна віньєтка 1
Клінічна віньєтка 2
Маґалі - десятирічна дівчинка. Її направили на консультацію TCA з труднощами з харчуванням, зокрема дуже жорсткою дієтою та відмовою від усіх фруктів та овочів протягом останніх шести місяців. Така поведінка є частиною преморбідних дитячих труднощів, коли їсти фрукти та овочі, до того часу їв лише банани та огірки. Останнім часом вона відмовляється навіть від цих продуктів і тому більше не їсть фруктів чи овочів. Педіатр та сім'я стурбовані цим, оскільки вага Магалі завжди була на 8-му процентилі, а її зріст залишається на 50-му процентилі. Зараз Магалі відмовляється ходити з батьками в ресторан, і вона більше не хоче лягати спати зі своєю найкращою подругою, бо "вони напевно попросять мене їсти овочі".
Для того, щоб краще зрозуміти труднощі Магалі, команда TCA зробила більш точну оцінку сенсорної чутливості. Психотерапевтичний менеджмент також був орієнтований на КПТ, наприклад, прогресивний вплив продуктів, яких уникали. Сеанси проводяться з батьками з експозицією на сесії та вдома. Магалі повільно вдалося збільшити різноманітність овочів і фруктів і збільшити свою вагу до 30-го процентиля.
Чим лікування ARFID відрізняється від лікування анорексії ?
Як уже згадувалося раніше, ці два розлади харчової поведінки включають важливі психологічні та соматичні аспекти, отже обидва вимагають мультидисциплінарного управління, але фокус яких буде іншим. На психологічному рівні, запропонованим для ARFID лікуванням буде, як правило, когнітивно-поведінкова терапія, що вимагає підтримки та залучення батьків для щоденного застосування методів, засвоєних у терапії. Щодо анорексії, у літературі стверджується, що найбільш ефективним методом лікування для дітей та підлітків є сімейний підхід до нервової анорексії (Сімейна терапія для дітей та молоді (FT-AN)). 18,19 На відміну від нервової анорексії, яка часто вимагає гострої соматичної допомоги, соматична допомога ARFID повинна бути спрямована на хронічні харчові дефіцити, які слід вирішувати спочатку за допомогою добавок, а потім шляхом диверсифікації раціону.
Висновок
Встановлення нових діагностичних категорій у розділі про харчові звички та споживання їжі, зокрема про ARFID, дозволило отримати більш конкретний опис різних харчових труднощів, представлених цією популяцією. Диференціальна діагностика може бути складною, особливо коли розрізняють ARFID та нервову анорексію у дітей перед пубертатом. ARFID залишається маловідомим і мало вивченим дотепер, але ця тема представляє нову галузь досліджень, що залишає відкриті та цікаві перспективи для розвитку обґрунтованих та відповідних методів лікування.
Конфлікт інтересів:
Професор Н. Мікалі отримав фінансування наукових досліджень від Національного інституту психічного здоров'я (№ R01MH108595) для ARFID. Другий автор не заявив про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Оскільки ARFID зазвичай починається у відносно маленьких дітей, це може мати значні та довгострокові наслідки, будь то фізичні (затримка росту, недостатнє харчування та пов'язані з цим соматичні ризики), сімейні (тривога батьків, суперечки) або соціальні (наприклад, уникнення соціальних ситуацій навколо харчування з поступовою соціальною відмовою)
▪ Ідентифікація та діагностика ARFID - це непросте завдання, але важливо, щоб про це поінформували медичних працівників, оскільки раннє виявлення має першочергове значення з огляду на фізичні та психосоціальні наслідки, які це може спричинити
▪ ARFID - це розлад, який поширює розлади харчової поведінки в дитячому віці та такі, які частіше зустрічаються в підлітковому віці, такі як нервова анорексія. Дослідження ARFID можуть пролити світло на механізми, що лежать в основі порушень харчування, які потенційно можуть бути пов’язані з різними типами розладів харчування.