Артеріїт нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет - Mutualité française Loire SSAM

  • САНІТАРНИЙ
    • Хірургія
    • Ожиріння
    • Канцерологія
    • Геріатричний сектор
    • МАЄ
    • Консультація щодо болю
    • Консультація зі сном
    • Офтальмологія
    • Стоматологічна
    • Медичний центр негайної допомоги

Артеріїт нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет

I -Що таке діабетичний артеріїт ?

Діабет - це підвищення рівня цукру в крові. Існує 2 форми діабету: цукровий діабет 1 типу або інсулінозалежний (20% випадків) діагностується найчастіше у молодих пацієнтів і лікується за допомогою ін’єкцій інсуліну, а діабет 2 типу або інсулінонезалежний діабет (80% випадків) діагностується найчастіше у літніх пацієнтів, які зазвичай страждають від надмірної ваги та лікуються пероральними антидіабетиками. У хворого на цукровий діабет 2 типу зазвичай є кілька факторів ризику серцево-судинної системи (гіпертонія, гіперхолестеринемія, надмірна вага, сімейний анамнез серцево-судинних патологій, вік, куріння). На сьогодні у Франції налічується близько 2,5 мільйонів хворих на цукровий діабет.

хворих


Це потенційно серйозне хронічне захворювання через ускладнення, які воно може спричинити. Дійсно, діабет викликає мікроангіопатію, тобто зміну малих артерій, а також великих артерій або макроангіопатію.


Це пошкодження артерій може призвести до численних ускладнень: інфаркту міокарда, інсульту, пошкодження нирок з ризиком ниркової недостатності, що може призвести до діалізу, пошкодження офтальмології із загрозою сліпоти і, нарешті, ураження артерій нижніх кінцівок.

в. Нагадування про артерії нижніх кінцівок

Аорта - це головна артерія тіла, яка виникає на виході із серця, даючи гілки, які дозволять зрошувати і доставляти кисень до всіх органів людського тіла.


Аорта ділиться на рівні пупка на 2 клубові артерії, які живлять 2 нижні кінцівки. Клубова артерія дасть початок стегновій артерії, яка починається в паху, а потім опускається в стегно. Стегнова поверхня підколінної артерії на рівні коліна, яка сама по собі веде до 3 артерій, що живлять ногу, передньої великогомілкової артерії, задньої великогомілкової артерії та малогомілкової артерії.

b. Ураження артерій


Артеріїт нижніх кінцівок також називають облітеруючими артеріопатіями нижніх кінцівок (ПАДІ), головним чином, через обструктивне пошкодження артерій нижніх кінцівок, часто наслідком атероматозних уражень. Ці атероматозні ураження викликані відкладенням ліпідів (холестерину) на внутрішній стінці артерій, тоді ми говоримо про відкладення атероми.
Ці ураження викликають зменшення просвіту артерій (стеноз) і сприяють утворенню тромбозу або закупорки артерії.


В основному діабетичний артеріїт характеризується переважним ураженням дрібних артерій, розташованих між коліном і пальцями ніг, що призводить до звуження діаметра артерії. Ми говоримо в цьому випадку про дистальний артеріїт. Наслідком є ​​зменшення перфузії м’язів та тканин шкіри кінцівок, зокрема стопи.


Артеріїт нижніх кінцівок часто зустрічається у хворих на цукровий діабет. За оцінками, ризик артеріїту у 2–5 разів вищий у діабетиків порівняно з пацієнтами, які не страждають на цукровий діабет.


Курс іноді може бути серйозним із ризиком гангрени, вважається, що ризик ампутації присутній у 7% хворих на цукровий діабет.
Ця хвороба прогресує повільно, але може бути прискорена накопиченням факторів ризику: куріння, гіпертонія, гіперхолестеринемія, надмірна вага. Вік також є фактором ризику, що сприяє виникненню артеріальних уражень.


II - Які симптоми цієї хвороби ?


Перша клінічна ознака, яка повинна насторожити хворого на цукровий діабет, - це судомний біль у литках або стопах після навантажень, а особливо під час ходьби. Цей біль дає можливість зупинити ходьбу, дозволяючи пацієнтові відновити діяльність після декількох хвилин відпочинку. Це пов’язано зі зменшенням артеріального кровотоку в м’язах. Ми говоримо про м’язову ішемію при навантаженні.


Тяжкість ураження артерій оцінюється шляхом вимірювання відстані ходьби (периметра ходьби). Це відстань, через яку пацієнт відчуває судомний біль. Ця відстань важлива для визначення тяжкості ураження артерій, моніторингу її прогресу та оцінки користі медикаментозного або хірургічного лікування.


У більш важкій формі пацієнт скаржиться на біль у ногах, лежачи в спокої, це називається пролежневим болем. Однією з характерних ознак цих запущених форм є необхідність для пацієнта спати в сидячому положенні або з ногами, що звисають над краєм ліжка.


Нарешті, при запущених формах можуть бути артеріальні виразки, які найчастіше з’являються в місцях тертя (кінці пальців, бічні краї стоп, п’ят). Ці ушкодження, що утворилися, на жаль, важко вилікувати через зменшення оксигенації тканин, пов’язану зі зменшенням потоку в артеріях.


У пацієнта з діабетом може виникнути діагностична затримка, оскільки це ішемічне ураження часто є безболісним у діабетика через наявність пов’язаного з ним пошкодження нерва (нейропатія *) і, отже, пізніше виявляється внаслідок трофічного розладу *. Тому систематичне клінічне обстеження артерій та нижніх кінцівок у поєднанні з пошуком артеріальної рани є дуже важливим для хворих на цукровий діабет.


У разі артеріїту стопа або нога холодні, бліді. Шкіра тонка, тендітна на вигляд. Пульси нижніх кінцівок приймаються погано або відсутні.
Ці ознаки часто мають пізній початок. Насправді зменшення тканинної перфузії компенсується створенням нових кровоносних судин, які забезпечують додаткову колатеральну циркуляцію, забезпечуючи подачу кисню крові до ніг. На жаль, цієї колатеральної мережі часто недостатньо для забезпечення хорошої васкуляризації нижньої кінцівки.


III - Які ризики цього артеріального нападу у діабетиків ?


Артеріїт нижніх кінцівок виникає раніше, частіше і важче у діабетиків, ніж у нецукрів. Артеріїт нижніх кінцівок має поганий прогноз у діабетиків, оскільки часто відповідає дуже дистальному залученню, до якого важче дістатись шляхом реваскуляризації шляхом шунтування або ендоваскулярної техніки. Крім того, артеріїт часто призводить до зменшення активності пацієнта з настанням ускладнень, що ведуть до зниження якості життя.


IV - Які основні іспити потрібно робити ?


Хронічна нечутливість стоп, спричинена пошкодженням нервів (нейропатією) у діабетиків, означає, що цей артеріїт часто з’являється пізніше артеріїту у пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет, звідси інтерес до систематичного обстеження артерій пацієнта. Огляд ніг і стоп також важливий для пошуку потенційно серйозної, але довгої безболісної рани шкіри.


Раннє виявлення та лікування таких виразкових уражень шкіри дуже важливо. Необхідно контролювати всі пошкодження артерій, спричинені діабетом: обстеження серця на предмет пошкодження коронарних артерій *, оцінка сонних артерій, що забезпечують мозок, щоб запобігти інсульту.


Найважливішими додатковими обстеженнями є:

- УЗД артеріального доплера


Це найменш інвазивне дослідження, яке проводить ангіолог, щоб оцінити ступінь звуження артерій і перевірити наявність «заблокованих» артерій, переміщаючи ультразвуковий зонд по шляху артерій. Це обстеження безболісне і дуже надійне. Її потрібно заповнити вимірюванням IPS (індексу систолічного тиску). Цей показник оцінює якість артеріальної перфузії на рівні стопи, але це може бути неможливо виміряти у хворого на цукровий діабет через наявність артеріальних кальцифікатів.
Доплерівське ультразвукове дослідження є золотим стандартом для скринінгу артеріїту у хворих на цукровий діабет. Для того, щоб пояснити ураження артерій, виявлене ультразвуковим дослідженням Доплера, для виявлення уражень іноді використовують так звані морфологічні дослідження, особливо якщо розглядається хірургічне лікування:

- КТ-ангіографія та МРТ-ангіографія:

КТ-ангіограма вимагає введення препарату на основі йоду у вени. МРТ-ангіографія вимагає внутрішньовенної ін’єкції гадолінію. Ці два іспити дають картину всіх артерій людського тіла та допомагають виявити будь-яке звуження.

- Артеріографія:


Це інвазивне дослідження, що вимагає пункції артерії, як правило, стегнової артерії в складці паху. Це обстеження забезпечує точний діагноз ураження артерій. Це дуже корисно для визначення участі артерій в артеріях, розташованих нижче коліна. Цей тест має невеликий ризик через артеріальну пункцію (ризик гематоми, яка може призвести до операції гемостазу). Недоліком цієї методики є необхідність введення в артерію йодного продукту, потенційно шкідливого для роботи нирок, у цих хворих на цукровий діабет, які часто мають пошкодження нирок, які сприяють діабетичним захворюванням. Майже консенсусно прийнято, що діагностична артеріографія залишається золотим стандартом для оцінки дистального артеріїту під коліном хворих на цукровий діабет.

V - Які основні методи лікування та їх ризики ?


Першим способом лікування, спрямованим на уповільнення описаного вище процесу, є корекція факторів ризику: збалансування діабету, втрата ваги, відмова від куріння, корекція гіперхолестеринемії або високого кров’яного тиску.
Фізична активність або реабілітація до фізичних навантажень також корисні: ходьба дозволяє розвивати артерії (мережу колатералей), які замінять уражені та заблоковані артерії.


Медикаментозне лікування також має важливе значення: 2 класи препаратів показали свою ефективність при прогресуванні артеріїту:


- Антиагреганти, які допомагають розріджувати кров. Найвідоміший із цього класу препаратів - аспірин.


- Статини, які знижують рівень холестерину в крові та діють на атеросклеротичний наліт.


Існує 2 хірургічні методи лікування цих уражень артеріїту та полегшення стану пацієнта:


- Техніка, відома як "ендоваскулярна" або ангіопластика, яка полягає в розширенні артерії за допомогою балона під час проходження всередині судини. Ця методика, як правило, простіша, оскільки вимагає лише проколу артерії, часто у складці паху. Це балонне розширення може супроводжуватися розміщенням стента, який є джерелом, залишеним на місці в просвіті артерії. Призначення цього стента - зменшити ризик рестенозу, який спостерігається після ангіопластики. Ризик рецидиву після розширення балона і навіть після встановлення стента не є незначним, іноді змушуючи хірурга повторити процедуру через кілька місяців.


- Класична техніка байпасу: потім використовується вена (найчастіше велика підшкірна вена на нижній кінцівці) або протез для виготовлення шунтування, що дозволяє замінити закупорену артерію, з'єднавши вену або протез вище і нижче звуженої ділянки. Потім кров проходить через вену або протез, щоб принести більше крові за течією заблокованої ділянки.
Ця методика забезпечує кращу та довговічнішу васкуляризацію порівняно з жестом розширення, особливо коли він проводиться вену. Але це часто передбачає тривалі та ризиковані хірургічні втручання у цих неміцних хворих на цукровий діабет.
В крайньому випадку, ампутацію можна запропонувати пацієнтам з виразками, що переростають у гангрену.


VI - Як слід спостерігати за нами після лікування ?


Нагляд вимагає мультидисциплінарного управління. Це частина профілактичного підходу, спрямованого на запобігання виникненню ускладнень. Лікар загальної практики та діабетолог відіграють фундаментальну роль у спостереженні за діабетичною стопою на предмет артеріальних ран та при обстеженні судин на наявність ознак артеріїту. Моніторинг також вимагає участі лікаря-ангіолога з регулярними ультразвуковими доплерами. Після проведення цих контрольних ехо-допплерів може знадобитися консультація судинного хірурга для того, щоб оцінити оперативну користь від реваскуляризації ніг.


VII - Для отримання додаткової інформації

A - Класифікація Лериша та Фонтена


Етап 1: відсутність функціональних симптомів, але скасування одного або декількох імпульсів.


2 етап: м’язова ішемія при навантаженні, що проявляється м’язовою ішемією при ходьбі. Є 2 підгрупи:
• Низький етап 2: периметр ходьби більше 200 метрів.
• Етап 2 сильний: периметр ходьби менше 200 метрів


3 стадія: лежачий біль, що вказує на постійну ішемію м’язів.


Стадія 4: запущена ішемія з трофічними розладами або артеріальними ранами та ризиком гангрени.


3 і 4 стадії є частиною критичної ішемії, що вимагає швидкої реваскуляризації.

Б - значення глибокої стегнової артерії

Він виникає на рівні стегнового штатива. На цьому рівні загальна стегнова артерія веде до поверхневої стегнової артерії та глибокої стегнової артерії.
У хворих на артеріїт першою артерією, що бере участь, є поверхнева стегнова артерія, яка швидко закупорюється. Таким чином мережа колатералей буде виникати з глибокої стегнової артерії. За цим механізмом глибока стегнова артерія є артерією, яка забезпечить васкуляризацію кінцівок. Тому слід докласти максимум зусиль для збереження цієї артерії під час будь-якої операції з реваскуляризації. Крім того, ходьба, що дозволяє реабілітувати зусилля, докладені в спеціалізованих центрах, дозволить розвинути колатеральні артерії з глибокої стегнової артерії.

C - Слово про IPS


Розрахунок IPS (індексу систолічного тиску) є простим етапом, який є важливим для скринінгу на PADI. IPS - це відношення систолічного тиску в гомілковостопному суглобі до систолічного тиску плечової кістки (НЕ щиколотка/НЕ рука).
Це просте вимірювання, проведене за допомогою апарату для вимірювання артеріального тиску, дуже корисне для оцінки перфузії кінцівок при дистальному артеріїті та для моніторингу його розвитку з часом. На жаль, на запущених стадіях це вимірювання не є надійним через нестисливість артерій, кальцинованих у хворого на цукровий діабет.


VIII - Глосарій


Нейропатія: пошкодження периферичних нервів, що може призвести до зменшення сприйняття хворобливих відчуттів.

Трофічний розлад: пошкодження шкіри та тканин, розташованих під шкірою (сухожиль, м’язів), що з’являється внаслідок поганого кровопостачання.


Коронарна артерія: артерія, що дозволяє васкуляризувати серцевий м’яз, звуження або навіть оклюзію однієї з коронарних артерій, може бути причиною інфаркту міокарда.